COVID-19

Englisch: coronavirus disease 2019, COVID-19

1 Definition

COVID-19 ist eine erstmals 2019 aufgetretene meldepflichtige Infektionskrankheit, die durch das Coronavirus SARS-CoV-2 ausgelöst wird.

2 Erreger

SARS-CoV-2, vormals 2019-nCoV, gehört zur Linie B der Betacoronaviren. Es handelt sich um ein behülltes (+)ssRNA-Virus. Das 2019 entdeckte Virus ist im Laufe der Pandemie fortlaufend mutiert, was zur Entstehung mehrerer Virusvarianten mit unterschiedlicher Infektiosität führte.

Die genaue Herkunft des Virus ist bislang unklar (2022). SARS-CoV-2 zeigt phylogenetisch eine große Ähnlichkeit zu mehreren Coronavirus-Stämmen, die in China aus Fledermäusen der Familie Rhinolophidae (Hufeisennasen) isoliert wurden.

siehe Hauptartikel: SARS-CoV-2

3 Übertragung

Der Hauptübertragungsweg von SARS-CoV-2 ist die Weitergabe von Mensch-zu-Mensch. Eine Übertragung von Tier-zu-Mensch sowie die Übertragung zwischen Tieren ist ebenfalls möglich. Wichtigste Infektionstreiber sind die aerogene Infektion durch Einatmen virushaltiger Aerosole und die Tröpfcheninfektion durch infizierte Flüssigkeitspartikel. Beide Übertragungsformen gehen fließend ineinander über. Auch Kontaktinfektionen und Schmierinfektionen sind möglich, spielen aber epidemiologisch eine untergeordnete Rolle.

siehe Hauptartikel: SARS-CoV-2#Übertragung

4 Inkubationszeit

Die Inkubationszeit von der Infektion bis zum Eintreten der ersten Symptome beträgt im Mittel etwa 3 bis 5 Tage.^[1][2] Bei schwerem Verlauf erfolgt die Hospitalisation dann meist nach weiteren 4-5 Tagen.^[3] Die Inkubationszeit unterliegt jedoch großen interindividuellen Schwankungen, so dass ein Zeitraum von 2 bis 14 Tagen möglich ist.^[4] In sehr seltenen Fällen soll die Inkubationszeit bis zu 24 Tagen betragen.^[1]

Die Viren können sehr wahrscheinlich bereits während der Inkubationszeit, d.h. vor Ausbruch der Symptome, weitergegeben werden.^[5] Diese Annahme wird durch den Nachweis von Viren in Nasenabstrichen asymptomatischer oder minimal symptomatischer Patienten unterstützt.^[6][7]

5 Epidemiologie

5.1 Chronologie

Das Virus trat Ende 2019 zuerst in China auf und verbreitete sich in den Folgewochen rasch in China (Peking, Shanghai, Hong Kong, Guangdong Provinz) sowie im übrigen asiatischen Raum mit ersten Fällen in Thailand (13.1.), Japan (15.1.), Südkorea (20.1.), Taiwan (21.1.), Singapur (23.1.) und Vietnam (24.1.). Außerhalb Asiens tauchte das Virus dann in den USA (21.1.), Frankreich (24.1.), Canada (26.1.), Deutschland (28.1.) und vielen anderen Staaten auf.

Die genaue Quelle der Infektion ist unbekannt. Als Ausgangspunkt wurde zunächst der Fischmarkt in Wuhan identifiziert. Dort lässt sich der erste dokumentierte Infektionsfall auf den 1.12.2019 terminieren.^[8] Spätere Nachforschungen ergaben, dass bereits am 17.11.2019 ein Patient aus der Provinz Hubei erkrankt war. Möglicherweise handelt es sich dabei um den sogenannten Patienten 0.^[9] Auf der Basis einer Analyse des Virusgenoms kann man den Beginn des COVID-19-Ausbruchs in einem Zeitfenster zwischen dem 13. September und dem 7. Dezember 2019 terminieren.^[10]

Am 23.1.2020 wurden für den Bezirk Wuhan Quarantänemaßnahmen ausgerufen, darunter weitreichende Reisesperren. Diese Maßnahmen wurden in den Folgetagen umfangreich erweitert und umfassten u.a. das Schließen von öffentlichen Einrichtungen und Produktionsstätten sowie Ausgangssperren.

5.2 Aktueller Stand

Aktuell (2.06.2022) ist der Stand der Erkrankung wie folgt:^[12][13]

* Labordiagnostisch und/oder klinisch diagnostizierte Fälle

Die Zahlen sind als Approximativwerte zu verstehen. Aufgrund der wahrscheinlich hohen Anzahl nicht erfasster Erkrankungs- und Todesfälle, der Komplexität der Meldeverfahren und der unterschiedlichen Zeitzonen haben alle Zahlenangaben eine eingeschränkte Validität.

Die detaillierte Entwicklung der Erkrankungszahlen findet sich im Artikel COVID-19-Pandemie.

6 Risikofaktoren

Risikofaktoren, die den Erwerb und/oder Verlauf von COVID-19 beinflussen, sind u.a.:^[14][15][16]

• Männliches Geschlecht
• Höheres Lebensalter (> 65 Jahre)
• Chronische Lungenerkrankungen (z.B. COPD, schweres Asthma bronchiale)
• Stoffwechselstörungen (v.a. Diabetes mellitus)
• Kardiovaskuläre Erkrankungen (u.a. Hypertonie)
• Immunsuppression (Transplantatpatienten, Autoimmunerkrankungen)
• Immundefekte (HIV)
• Ausgeprägte Adipositas
• Dialysepflichtige Niereninsuffizienz
• Leberinsuffizienz
• niedriger sozioökonomischer Status
• Enger Sozialkontakt
• Mangelnde Hygiene
• Rauchen
• Berufliche Exposition (Heilberufe)
• Schwangere mit Vorerkrankungen bzw. vorbestehenden Risikofaktoren

Darüber hinaus bestimmt die Blutgruppe den Verlauf von COVID-19. Menschen mit Blutgruppe A haben ein größeres Risiko für einen schwereren Krankheitsverlauf als Menschen mit Blutgruppe 0.

7 Pathophysiologie

7.1 Immunreaktion

Bei immunkompetenten Patienten kommt es etwa 7 Tage nach dem Beginn der Symptome zu einem vermehrten Auftreten Antikörper-sezernierender Zellen (ASCs) und follikulärer T-Helferzellen (cT_FH) im Blut, die über die Periode der Rekonvaleszenz präsent bleiben. Parallel lässt sich eine Aktivierung der CD4⁺- und CD8⁺-T-Zellen feststellen. Sie äußert sich durch eine Koexpression von CD38 und HLA-DR. Die Sekretion spezifischer IgG- und IgM-Antikörper leitet schließlich die Besserung der Symptomatik ein.^[17] Diese Antikörper richten sich unter anderem gegen das Spike-Protein des Virus.

SARS-CoV-2 scheint im Gegensatz zu SARS-CoV in der Lage zu sein, auch T-Zellen zu infizieren, obwohl diese nur in einem geringen Ausmaß ACE2 exprimieren. Neben ACE2 wird der T-Zell-Rezeptor CD147 als mögliches Target für den Virusentry diskutiert. Diese Infektion von T-Zellen könnte die Lymphozytopenie und eine damit einhergehende raschere Ausbreitung der Viren im Körper erklären.^[18]

Das Ausmaß der Bildung neutralisierender Antikörper (NAbs) ist interindividuell sehr unterschiedlich. Bei Patienten mit mildem COVID-19-Verlauf waren die Titerwerte gegen die Spikebestandteile S1, S2 und RBD positiv mit dem Alter der Patienten und den CRP-Werten korreliert. Bei einigen Patienten lag der Antikörpertiter unterhalb der Nachweisgrenze. Die Relevanz dieser Befunde für die bleibende Immunität ist zur Zeit (2022) noch unklar.^[19]

7.2 Respiratorische Insuffizienz

Die Pathophysiologie der respiratorischen Insuffizienz bei COVID-19 ist komplex und zur Zeit (2022) noch nicht vollständig geklärt.

7.2.1 Formen

Aufgrund klinischer Beobachtungen lassen sich bei COVID-19 zwei Formen der respiratorischen Insuffizienz unterscheiden:^[20]

• L-Typ: Dieser Typ liegt bei mehr als 50% der Patienten vor. Er ist durch folgende Konstellation gekennzeichnet: Gute Lungencompliance ("low elastance"), geringes Ventilations-Perfusions-Verhältnis ("low ventilation-perfusion-ratio"), geringes Lungengewicht ("low lung weight") und geringe alveoläre Rekrutierbarkeit ("low recruitability"). Die Lunge ist insgesamt gut belüftet. Dem Patienten geht es klinisch gut, er muss nicht unmittelbar intubiert werden. Es liegt ein lokales subpleurales, interstitielles Ödem mit Vasoplegie vor, das eine ausgeprägte Hypoxämie auslöst. Das Atemminutenvolumen (AMV) ist gesteigert, das Tidalvolumen erhöht. Der Patient muss betonter einatmen, was zu einem erhöhten intrathorakalen Druck führt. Da die Lungencompliance nur geringfügig erniedrigt ist, hat der Patient subjektiv noch keine ausgeprägte Dyspnoe. Die Sauerstoffsättigung kann jedoch schon stark erniedrigt sein.
• H-Typ: Dieser Typ betrifft etwa 20 bis 30% der Patienten. Es liegt eine Kombination aus schlechter Lungencompliance ("high elastance"), großem Rechts-Links-Shunt ("high right-to-left-shunt"), hohem Lungengewicht ("high lung weight") und ausgeprägter alveolärer Rekrutierbarkeit ("high recruitability") vor. Der H-Typ entspricht dem klassischen ARDS.

Der Übergang vom L-Typ zum H-Typ kann plötzlich erfolgen. Auch eine zu frühe Intubation kann den Übergang begünstigen.

7.2.2 ARDS

Bei einer pulmonalen Beteiligung mit Entwicklung eines ARDS kommt es durch Einstrom proteinreicher Flüssigkeit in das Interstitium zu einer Störung der Blut-Luft-Schranke. Die Diffusionsstrecke für die Atemgase wird verlängert, die Gasaustauschfläche verkleinert. Die Folge ist ein Abfall des Sauerstoffpartialdrucks mit Hypoxämie.

Im weiteren Verlauf führt die Apoptose von Typ-II-Pneumozyten zu einer verminderten Bildung von Surfactant mit Kollaps der Alveolen und Entstehung von Atelektasen. Gemeinsam mit der Hypoxämie triggern diese Vorgänge eine Vasokonstriktion mit Widerstandserhöhung im Lungenkreislauf, was eine Rechtsherzbelastung nach sich zieht.

Mit zunehmendem Virusbefall der Lunge vergrößert sich durch die zahlreichen Atelektasen der intrapulmonale Rechts-Links-Shunt. Immer mehr Blut durchströmt die Lunge ohne oxygeniert zu werden. Der verschlechterte Gasaustausch kann dann nur noch durch Sauerstoffgabe und maschinelle Beatmung kompensiert werden.

Zusätzlich zu den pulmonalen Pathomechanismen wird bei COVID-19 eine Dämpfung des neuronal gesteuerten Atemantriebs durch Virusbefall des Atemzentrums diskutiert.^[21]

7.3 Blutgerinnung

COVID-19 geht mit einer Hyperkoagulabilität einher, die wahrscheinlich durch die systemische Entzündungsreaktion und eine endotheliale Dysfunktion verursacht wird. Post mortem ließen sich bei etwa 60% der erkrankten Patienten tiefe Beinvenenthrombosen feststellen. Ferner waren Lungenembolien sowie Mikrothromben in den kleinen Lungenarterien nachweisbar.^[22]

Weitere Untersuchungen weisen darauf hin, dass die Hyperkoagulabilität möglicherweise durch den Virusbefall der Perizyten kleinerer Blutgefäße und Kapillaren verursacht wird. Der Ausfall dieser Zellen führt zu einer verstärkten thrombotischen Aktivität des Endothels. Das würde erklären, warum Patienten mit gestörter Endothelfunktion (z.B. Hypertoniker, Diabetiker) eine höhere Morbidität aufweisen. Bei einem intakten Endothel sind die Periyzten normalerweise nicht gegenüber dem Blut exponiert.^[23]

8 Symptome

Die individuelle Ausprägung der Erkrankung ist sehr unterschiedlich. COVID-19 kann mit minimalen Symptomen, moderat oder schwer verlaufen. Auch asymptomatische Fälle sind möglich.^[24] Ihr Anteil soll zwischen 30 und 60% der Infizierten liegen.^[25]

Der individuelle Verlauf der Erkrankung ist u.a. von der Virusdosis, der genetisch determinierten Empfänglichkeit des Wirts, der Eintrittspforte für die Infektion, der Virulenz des Erregers sowie vom Immunstatus des Wirts abhängig. Zudem verursachen die verschiedenen Virusmutanten unterschiedliche Verläufe, so dass sich das typische Symptombild im Lauf der Pandemie graduell verändert.

8.1 Initialphase

Eine Infektion mit SARS-CoV-2 manifestiert sich anfangs durch unspezifische Allgemeinsymptome, die Ähnlichkeit mit einer Grippe haben. Dazu zählen (Zahlen auf 5er-Intervalle gerundet):^[26]

• Fieber (ca. 85% der Fälle)
• trockener Husten (ca. 70% d.F.)
• Fatigue (ca. 40%)
• Auswurf (ca. 30 %)
• Pharyngitis (ca. 15%)
• Myalgie, Arthralgie (ca. 15%)
• Kopfschmerzen (ca. 15%)
• Schüttelfrost (ca. 10%)

Gastrointestinale Beschwerden (Nausea, Diarrhö, Erbrechen, Inappetenz) treten in wechselnder Häufigkeit auf. Die Angaben schwanken zwischen 2% und 33%.^[27] Seltener auftretende Symptome (< 10%) sind Rhinitis, Hämoptoe oder konjunktivale Injektion. Von Patienten wird zudem relativ häufig eine mehrtägige Hyp- bzw. Anosmie und Ageusie berichtet.^[28] Diese Symptome weisen auf eine neurologische Beteiligung hin. Darüber hinaus können Hautmanifestationen in Form von fleckigen Exanthemen auftreten, in seltenen Fällen auch Urtikaria, Petechien, eine Livedo reticularis oder ein Erythema exsudativum multiforme.^[29]

8.2 Pulmonale Phase

Mit zunehmender Beteiligung des Lungenparenchyms kommt es zu einer Verschlechterung der Symptomatik mit Entwicklung einer interstitiellen Pneumonie. Eine Beteiligung der Pleura mit Pleuritis ist ebenfalls möglich. Zusätzliche Symptome sind dann:

• Dyspnoe
• Tachypnoe
• Brustschmerzen

In 17 bis 29% der hospitalisierten Fälle tritt ein akutes Lungenversagen (ARDS) mit schwerer Hypoxie auf.^[30] Diese Komplikation kann sich sehr dynamisch aus einer "stillen Hypoxie" heraus entwickeln, bei welcher der Patient trotz stark reduzierter Sauerstoffsättigung in Ruhe keine relevante Dyspnoe aufweist.

Die Kombination aus Pneumonie und Lymphopenie wird auch als L-CAP ("lymphopenic community acquired pneumonia") bezeichnet. Dieses Krankheitsbild ist durch eine insuffiziente Immunantwort gekennzeichnet und mit einer erhöhten Letalität verbunden.

8.3 Hyperinflammation

Bei einem Teil der Patienten kommt es ca. 9 bis 14 Tage nach Symptombeginn zu einer schweren systemischen Immunreaktion, die einen Zytokinsturm mit viraler Sepsis, septischem Schock und Multiorganversagen auslöst.

Im Vergleich zur typischen Sepsis zeigt sich bei COVID-19 meist keine Hypotonie.

Weiterhin kann es zu einer sekundären hämophagozytischen Lymphohistiozytose kommen, die sich durch erhöhte Ferritin-Werte, erhöhtes AST und Fieber präsentiert.

8.4 Kardiale Manifestationen

Bei schweren Infektionen können bei einigen Patienten kardiovaskuläre Erkrankungen wie eine Myokarditis, ein akuter Myokardinfarkt, eine Herzinsuffizienz und Herzrhythmusstörungen beobachtet werden.^[31]

8.5 Neurologische Manifestationen

Mit geringer Inzidenz können auch schwere neurologische Manifestationsformen von COVID-19 auftreten. Dazu zählen u.a.:

• Akute nekrotisierende Enzephalopathie: In seltenen Fällen kann SARS-CoV-2 eine akute nekrotisierende Enzephalopathie (ANE) mit Krämpfen und anderen neurologischen Symptomen auslösen.^[32]
• Meningitis: Einzelne Fallberichte dokumentieren eine mögliche Virusmeningitis durch SARS-CoV-2.^[33]
• Guillain-Barré-Syndrom (GBS): SARS-CoV-2 führt in einigen Fällen bereits nach 5-10 Tagen zur Schädigung der Myelinschicht peripherer Nerven.^[34]
• Hirninfarkt: Bei jüngeren COVID-19-Patienten kommen sporadisch Fälle von Hirninfarkten vor, die durch einen Verschluss größerer Hirnarterien verursacht werden.^[35]

8.6 Besondere Patientengruppen

Ältere oder immunsupprimierte Patienten können zusätzliche atypische Symptome aufweisen. Zum Beispiel kann trotz fortgeschrittener Erkrankung Fieber fehlen.

Bei Kindern ist der Verlauf in der Regel mild bis asymptomatisch. Die Körpertemperatur bleibt meist unter 39 °C. Mögliche Symptome sind Husten, Pharyngitis, verstopfte Nase, Rhinorrhoe und Diarrhö. Letztere scheint bei Kindern häufiger aufzutreten als bei Erwachsenen. Der Allgemeinzustand der Kinder ist kaum beeinträchtigt. Symptome wie Fatigue, Dyspnoe oder Kopfschmerzen fehlen.^[36] In seltenen Fällen kann es bei Kindern jedoch zu schweren Krankheitsverläufen mit Entwicklung eines Kawasaki-Syndroms bzw. eines MIS-C kommen.^[37]

Bei schwer erkrankten beatmungspflichtigen Patienten kann gehäuft ein akutes dialysepflichtiges Nierenversagen beobachtet werden.

9 Diagnostik

9.1 Klinische Untersuchung

• Auskultation: Im Initialstadium meist unauffällig, in der pulmonalen Phase ggf. Bronchialatmen, Rasselgeräusche und positive Bronchophonie^[38]
• Perkussion: Dämpfung über den betroffenen Lungenabschnitten

9.2 Virusnachweis

9.2.1 Direkter Virusnachweis

Der direkte Virusnachweis erfolgt durch Identifikation virustypischer Gensequenzen mit Hilfe der RT-PCR oder durch Detektion von Virusproteinen bzw. -antigenen mit Immunassays. In beiden Fällen wird das Probenmaterial meist durch einen Nasopharyngealabstrich entnommen. Alternativ kommt ein Oropharyngealabstrich oder die Materialgewinnung aus den unteren Atemwegen (Sputum, Trachealaspirat, BAL) in Frage. Bei der Abstrichentnahme für die RT-PCR sind nach Vorgabe des Labors für die PCR geeignete Abstrichträger und spezielle Virustransportmedien zu verwenden.

Fehlerhafte Abstriche oder eine zu geringe Erregerkonzentration am Abstrichort können bei allen Testverfahren zu falsch-negativen Ergebnissen führen. Auch der Zeitpunkt des Tests im Krankheitsverlauf ist relevant, da die Erreger einen Etagenwechsel in die unteren Atemwege vollziehen.^[39] Im klinischen Setting werden Patienten mit negativem Virusnachweis, aber suspekter Bildgebung oder typischem Symptombild daher wie nachgewiesene Erkrankungsfälle behandelt.

9.2.1.1 RT-PCR

Die RT-PCR gilt als Goldstandard des Virusnachweises. Sie kann entweder im Labor oder seit Ende März 2020 als POCT bzw. Kartuschentest durchgeführt werden. Bei Einsendung des Materials in ein Labor ist das Ergebnis in Abhängigkeit von den verfügbaren Kapazitäten erst mit Zeitversatz verfügbar.

Die Spezifität des Verfahrens wird in einem Bereich von 96 bis 100%, die Sensitivität zwischen 90 und 100% angesiedelt. Die Sensitivität ist jedoch maßgeblich von Einflussfaktoren in der Präanalytik (s.o.) abhängig, und kann bei fehlerhafter Abstrichentnahme geringer ausfallen. Da unterschiedliche Protokolle und Zielgene verwendet werden, ist das Verfahren bislang international nicht standardisiert. Ein positives RT-PCR-Ergebnis ist nicht mit Infektiosität gleichzusetzen: Der PCR-Test kann mehrere Wochen länger positiv ausfallen, als vermehrungsfähige Viren nachweisbar sind.^[40] Über die Höhe des Ct-Wertes kann die Menge an Virusgenom in der Probe abgeschätzt werden. Je höher der Ct-Wert, desto niedriger ist die Konzentration in der Probe.

9.2.1.2 Immunassays

Antigenteste für den direkten Virusnachweis sind seit Mai 2020 in verschiedenen Ländern zugelassen, u.a. per Emergency Use Authorization (EUA) in den USA. Sie sind auch als Schnelltests verfügbar. Dabei handelt es sich um Lateral-Flow-Tests, die auf dem Prinzip der Immunchromatographie basieren und innerhalb von 10 bis 20 Minuten ein Ergebnis liefern. Nachgewiesen werden typische Virusproteine, z.B. das Nukleokapsidprotein. Die Sensitivität dieser Tests ist geringer als die der RT-PCR. Positive Testergebnisse sollten deshalb als vorläufig eingestuft und durch eine RT-PCR verifiziert werden.^[41]

siehe auch: COVID-19-Schnelltest

9.2.2 Indirekter Virusnachweis

Der indirekte Virusnachweis kann über die Bestimmung spezifischer Antikörper gegen SARS-CoV-2 im Blutserum per ELISA erfolgen. Er ist erst möglich, wenn eine messbare Antikörperbildung eingesetzt hat, was frühestens ab dem 4.-7. Tag p.i. der Fall ist. Mit entsprechenden Testkits lassen sich IgA-, IgM- oder IgG-Antikörper mit hoher Sensitivität (> 98%) nachweisen.

Neben Labortests sind seit 4/2020 auch Schnelltests für den Antikörpernachweis aus Kapillarblut verfügbar.^[42] Sie entsprechen den Schnelltests für den direkten Virusnachweis und basieren auf der Verwendung von Immunkonjugaten. Auch sie sprechen erst nach einer diagnostischen Lücke an, daher sind sie für den Nachweis frischer Infektionen ungeeignet. Die Aussagekraft der Schnelltests und ihr Einsatz beim epidemiologischen Screening werden kontrovers diskutiert.

9.3 Laborwerte

Im Blutbild findet sich bei etwa 30% der erkrankten Patienten eine Leukopenie und bei 70-80% eine absolute Lymphopenie.^[43] Bei einem kleineren Teil der Patienten kann auch eine Leukozytose vorliegen. In ca. 40% d.F. liegt eine Thrombozytopenie vor.

Bei schweren Verläufen sind die Entzündungsparameter (ESR, CRP, LDH) erhöht. Bei schwer erkrankten Patienten treten in etwa 40% der Fälle pathologische Leberwerte (ASAT, ALAT) auf.^[44] Sie sind mit einer schlechteren Prognose assoziiert.^[45] Das gleiche gilt für erhöhte D-Dimer-, Serumferritin- und Serumkreatinin-Werte.^[45] Eine Erhöhung von Procalcitonin spricht für eine bakterielle Koinfektion bei Sepsis.

Die Höhe des Interleukin-6-Spiegels ist ein möglicher Prädiktor für eine respiratorische Insuffizienz.^[46]

9.4 Bildgebung

Primär wird ein Röntgenthorax, nachrangig ein Thorax-CT bzw. HRCT zum Nachweis/Ausschluss einer Pneumonie eingesetzt. Darüber hinaus kann ein Lungenultraschall erste Hinweise auf Parenchymveränderungen geben und Pleuraergüsse nachweisen.

Im HRCT werden auch asymptomatische Patienten auffällig.^[47] Das Thorax-CT hat eine höhere Sensitivität als die RT-PCR und liefert im klinischen Setting eine schnellere Diagnose, so dass es in vielen Therapiealgorithmen vor der RT-PCR auftaucht.^[48] Mögliche CT-Befunde bei COVID-19-Patienten sind:^[49]

• Milchglastrübungen ("GGO") im Lungenparenchym mit peripherem Verteilungsmuster
• Crazy Paving ("Straßenpflaster")
• lückenhafte Konsolidierungen
• Gefäßvergrößerungen in den Läsionen
• Traktionsbronchiektasen

Die Befunde können unilateral oder bilateral auftreten. Zusätzlich kann eine Vergrößerung der mediastinalen Lymphknoten erkennbar sein.

Atypische, fleckförmige Infiltrate beidseits; subpleural und basal betont

Diffuse, interstitielle Verschattung der rechten Lunge und des linken Lungenmittelfelds. Im CT-Thorax am gleichen Tag zeigten sich Milchglastrübungen in fast allen Lungenabschnitten. Zwei Tage später entwickelt der Patient eine Lungenarterienembolie. In den folgenden Bettaufnahmen zunehmende, auslaufende Ergüsse und Verschattungen

Bilateral disseminierte, fleckförmige Verschattungen

Konsolidierungen in beiden Lungenunter- und -mittelfelder

Beidseits peripher betonte, fleckige und zum Teil flächige Konsolidierungen

9.5 Sonstige

• Pulsoximetrie zur Bestimmung der Sauerstoffsättigung des Blutes (SpO₂)

10 Histopathologie

Im Rahmen der Infektion bildet sich ein intraalveoläres Lungenödem mit proteinreichem Exsudat. Es führt zu einer Verlegung der kleinen Atemwege mit Verschlechterung des Gasaustausches. Das Interstitium ist verdickt. Als Antwort auf den Virusbefall zeigt sich zunächst eine reaktive Hyperplasie der Pneumozyten mit herdförmiger Infiltration von Entzündungszellen sowie vielkernigen Riesenzellen, später ein fokaler Zelluntergang.^[50] Im weiteren Verlauf können hyaline Membranen^[51] sowie eine Fibroblastenproliferation mit Fibrosierung auftreten.^[52]

Neben den pulmonalen Befunden lässt sich bei schweren Verläufen mit Multiorganversagen histopathologisch eine generalisierte Entzündung des Gefäßendothels (Endotheliitis) nachweisen. Dabei zeigen sich lichtmikroskopisch in verschiedenen Geweben (Lunge, Myokard, Dünndarm) mit dem Endothel assoziierte Entzündungszellen und apoptotische Zellen. In der Elektronenmikroskopie sind Einschlusskörperchen in den Endothelzellen sichtbar.^[53]

Bei schwangeren COVID-19-Patientinnen wurden in einigen Fällen pathologische Veränderungen der Plazenta festgestellt, die auf eine maternale Malperfusion hinwiesen.^[54]

11 Differentialdiagnosen

Als Differentialdiagnosen kommen in erster Linie andere Virusinfekte, z.B. durch Influenzaviren in Frage. Aufgrund der nahezu identischen Symptomatik ist eine Abgrenzung ohne Labordiagnostik nicht möglich.

12 Stadieneinteilung

Von Siddiqi und Mehra wird folgende Stadieneinteilung für COVID-19 vorgeschlagen:^[55]

• Stadium I (mild): Dieses Stadium spiegelt die frühe Infektion wider. Sie ist durch milde Allgemeinsymptome, Fieber, trockenen Husten, gastrointestinale Beschwerden und Kopfschmerzen gekennzeichnet. Der Virusnachweis ist positiv. Im Blutbild kann eine Lymphopenie und Leukozytose vorliegen. Die weiteren Befunde sind unauffällig.
• Stadium II (moderat): Die pulmonale Phase wird durch eine progrediente Pneumonie bestimmt, die in ein ARDS übergehen kann. In der Bildgebung sind Infiltrate erkennbar. Labormedizinisch lassen sich eine Lymphopenie und erhöhte Transaminasen nachweisen. Die Entzündungsparameter können erhöht sein, sind jedoch nicht alarmierend.
  • Stadium IIa: ohne Hypoxie
  • Stadium IIb: mit Hypoxie
• Stadium III (schwer): Dieses Stadium ist durch eine systemische Hyperinflammation gekennzeichnet und manifestiert sich durch virale Sepsis, Schock und Multiorganversagen. Es kommt zu einer deutlichen Erhöhung der Entzündungsparameter, u.a. von CRP, Serumferritin, Interleukin-2, Interleukin-6, Interleukin-7, TNF-alpha und D-Dimer. Kardiale Marker wie Troponin und NT-proBNP können als Zeichen einer Myokarditis oder einer septischen Kardiomyopathie ebenfalls erhöht sein.

13 Koinfektionen

Bei bis zu 20% der COVID-19-Patienten können virale Koinfektionen vorliegen, u.a. mit Rhinoviren, Enteroviren, Influenzaviren oder Parainfluenzaviren.^[56][57]

Insbesondere in Indien und Südamerika wird zunehmend über Koinfektionen mit Pilzen der Ordnung Mucorales (Mukormykose) berichtet.

14 Sekundärinfektionen

Rund 10% der Patienten entwickeln eine bakterielle Sekundärinfektion.^[30][58] Die Erfassung von Sekundärinfektionen ist jedoch in vielen Fällen lückenhaft. Bei intubierten Patienten mit invasiver Beatmung ist das Risiko für Sekundärinfektionen erhöht.

15 Therapie

Zur Zeit (05/2022) gibt es keine kausale Therapie für COVID-19 mit ausreichender Wirksamkeit. Die Therapie ist daher überwiegend symptomatisch. Milde Verläufe können ambulant behandelt werden.

siehe auch: Triage bei COVID-19

15.1 Standardtherapie

Die Therapie einer schweren COVID-19 besteht zunächst aus:^[59]

• engmaschigem Monitoring unter stationären Bedingungen
• Sauerstoffgabe (5 l/min), Zielwert der Sauerstoffsättigung (SpO₂) ≥ 90%
• konservativer Volumengabe, wenn keine Schockzeichen vorliegen. Bei inadäquater Volumengabe kann es zu einem Lungenödem kommen.
• kalkulierter Antibiotikatherapie bei Sekundärinfektionen oder bei Patienten, die Zeichen einer Sepsis zeigen (z.B. Fluorchinolone, Linezolid)

Aufgrund der häufig auftretenden Gerinnungsstörungen unter COVID-19 wird bei hospitalisierten Patienten oder bei Vorliegen zusätzlicher Risikofaktoren (z.B. BMI > 30 kg/m², Thromboembolien in der Vorgeschichte) eine Prophylaxe mit niedermolekularem Heparin (NMH) zur Verhinderung von Thrombosen empfohlen.^[60][61] Die Indikation zur medikamentösen Thromboseprophylaxe mit NMH sollte bei COVID-19-Patienten auch unabhängig von der Notwendigkeit einer Hospitalisierung fortlaufend geprüft und großzügig gestellt werden.^[61]

15.2 Intensivtherapie

Um eine Lungenschädigung zu vermeiden, ist ein differenziertes, patientenindividuelles Vorgehen notwendig, das sich sowohl an der Sauerstoffsättigung als auch am klinischen Bild orientiert.

Spontan atmende Patienten mit Dyspnoe können zunächst nicht-invasiv beatmet werden, z.B. mittels High-Flow-Sauerstofftherapie (HFNC) oder NIV-CPAP. Bei diesen Verfahren ist allerdings mit einer verstärkten Aerosolbildung zu rechnen.

Bei schwerer respiratorischer Insuffizienz ist eine Intubation mit maschineller Beatmung notwendig. Ist die Lungencompliance noch erhalten, sollte zunächst mit niedrigem PEEP und hohen Tidalvolumina beatmet werden. Nimmt das Lungenödem zu, müssen die PEEP-Werte an die verschlechterte Lungenbelüftung angepasst werden. Hier ist jedoch mit Sekundärschäden zu rechnen. Bei schwerem ARDS und therapierefraktärer Hypoxämie ist als Ultima Ratio eine venovenöse extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) zu erwägen, falls keine Kontraindikationen vorliegen und der Patientenwille diesbezüglich bekannt ist.

Im Falle einer Niereninsuffizienz kommen kontinuierliche Nierenersatzverfahren (CCRT) zum Einsatz. Ein drohendes Kreislaufversagen macht die Gabe von Katecholaminen notwendig.

Klinische Erfahrungsberichte weisen auf die Bedeutung der regelmäßigen Absaugung der Atemwege hin, da die COVID-19-Pneumonie mit einer deutlich gesteigerten pulmonalen Sekretproduktion einhergeht.^[52]

Bei beatmeten COVID-19-Patienten mit ARDS ist die Bauchlagerung ("Proning") empfehlenswert, da sie die Belüftung der dorsalen Lungenfelder und den Sekretabfluss verbessert.^[62]

15.3 Glukokortikoide

15.3.1 Systemische Gabe

Der Einsatz von Glukokortikoiden muss differenziert erfolgen. Bei Patienten mit COVID-19 und Low-Flow bzw. High-Flow-Sauerstofftherapie oder nicht-invasiver bzw. invasiver Beatmung wird eine Therapie mit systemischen Glukokortikoiden empfohlen. Dabei soll eine Dosis von 6 mg Dexamethason p.o. oder i.v. über zehn Tage verabreicht werden. Bei Patienten mit milder bis moderater Erkrankung, bei denen keine Notwendigkeit einer Sauerstoffgabe vorliegt, ist keine Behandlung mit systemischen Glukokortikoiden notwendig.^[63]

Hinweis: Diese Dosierungsangaben können Fehler enthalten. Ausschlaggebend ist die Dosierungsempfehlung in der Herstellerinformation.

In einer Studie mit mehr als 6.000 COVID-19-Kranken (RECOVERY) konnte die Mortalität von Beatmungspatienten durch die einmal tägliche Gabe von 6 mg Dexamethason signifikant reduziert werden.^[64] Glukokortikoide sind aber mit einem höheren Risiko für Sekundärinfektionen assoziiert.^[65]

15.3.2 Inhalative Gabe

Die Gabe von inhalativen Glukokortikoiden (Budesonid) kann die Symptomschwere von COVID-19 verringern und die Rekonvaleszenz beschleunigen.^[66]

15.4 Monoklonale Antikörper

Monoklonale bzw. rekombinante Antikörper richten sich gegen bestimmte Virusbestandteile (Epitope des Spikeproteins) oder werden zur Eindämmung einer überschießenden Entzündungsreaktion eingesetzt. In der EU zur Behandlung von COVID-19 zugelassene Antikörper bzw. Antikörperkombinationen sind (06/2022):^[67]

• Casirivimab/Imdevimab (REGN-COV2)
• Regdanvimab (CT-P59)
• Sotrovimab (VIR-7831)
• Tocilizumab
• Tixagevimab/Cilgavimab (AZD7442)^[68]

In klinischer Prüfung befinden sich ferner:

• Bamlanivimab/Etesevimab
• 47D11^[69]
• Sarilumab

15.5 Virostatika

Für die Behandlung von COVID-19 zugelassene Virostatika (Stand 05/2022) sind Nirmatrelvir/Ritonavir (Paxlovid^®) und Molnupiravir (Lagevrio^®). Sie werden in der Frühphase der Infektion bei Patienten eingesetzt, die ein erhöhtes Risiko für einen schweren Verlauf der Erkrankung aufweisen.

15.6 Vitamin D

Bei Patienten mit COVID-19 kann gehäuft eine verminderte Vitamin-D3-Serumkonzentration beobachtet werden. Es wird diskutiert, ob die reduzierten Serumkonzentrationen mit der Krankheitsschwere korrelieren, jedoch besteht kein gesicherter Kausalzusammenhang. Die Gabe von Vitamin D3 bei hospitalisierten Patienten erbringt im Vergleich zur Standardtherapie keinen Vorteil in Hinblick auf die Notwendigkeit einer mechanischen Beatmung bzw. auf die Sterblichkeit. In der aktuellen Leitlinie wird der Einsatz von Vitamin D3 zur COVID-19-Behandlung nicht empfohlen.^[63]

15.7 Experimentelle Therapien

Experimentell werden im Rahmen klinischer Studien oder empirisch verschiedene Wirkstoffe in wechselnden Kombinationen eingesetzt. Verlässliche Erkenntnisse, welchen klinischen Effekt diese Therapien haben, liegen zur Zeit (2022) nur lückenhaft vor. Bei vielen klinischen Studien handelt es sich um nicht placebokontrollierte Therapiebeobachtungen, der Anteil der kontrollierten Studien nimmt jedoch kontinuierlich zu.

15.7.1 Virostatika

Im Zusammenhang mit COVID-19 wurde probatorisch eine Vielzahl von Virostatika eingesetzt, die zur Behandlung anderer Virusinfektionen zugelassen bzw. entwickelt worden sind, vor allem für die Therapie von Influenza und HIV-Infektionen. Einige Wirkstoffe wurden bereits in der Vergangenheit off label gegen andere Coronavirus-Infektionen eingesetzt.

• Proteaseinhibitoren: Indinavir, Nelfinavir, Lopinavir/Ritonavir^[70][71], Saquinavir, Darunavir
• Nukleosidanaloga: Ribavirin, Favipiravir, Galidesivir^[72]
• Nukleotidanaloga: Remdesivir^[73]
• CAP-Endonuklease-Inhibitoren: Baloxavirmarboxil
• Neuraminidasehemmer: Oseltamivir^[74]
• Fusionsinhibitoren: Umifenovir^[75]
• Serinproteaseinhibitoren: Camostat^[76]
• Cysteinproteaseinhibitoren: Aloxistatin (E-64D)^[77]
• Sonstige: Triazavirin^[78]

15.7.2 Chloroquin und Hydroxychloroquin

Das Antimalariamittel Chloroquin zeigt im Rahmen von In-Vitro-Testungen in Zellkulturen eine antivirale Aktivität gegen SARS-CoV-2.^[79] Es hemmt wahrscheinlich die Papain-ähnliche Protease (PL-PRO) des Virus. Aufgrund seiner proarrhythmogenen Wirkung ist der Einsatz von Chloroquin umstritten. Unter der Therapie traten bei COVID-19-Patienten arzneimittelbedingte Todesfälle auf.^[80] Eine brasilianische Studie mit Chloroquin wurde wegen Herzmuskelschäden und Arrhythmien mit Todesfällen abgebrochen.^[81] Die Verwendung wird von den Zulassungsbehörden nur unter stationären Bedingungen oder im Rahmen klinischer Studien empfohlen. Das gleiche gilt für Hydroxychloroquin.^[82] Eine multinationale Analyse von mehr als 14.000 hospitalisierten COVID-19-Fällen, die mit Chloroquin alleine oder in Kombination behandelt wurden, zeigte keinen Nutzen der Therapie. Im Vergleich zu Patienten mit ähnlichen Profildaten kam es unter Chloroquin zu einer erhöhten Mortalität und zu einer höheren Inzidenz von Arrhythmien.^[83]

Ein Cochrane Review von 2022 kommt zu dem Ergebnis, dass Hydroxychloroquin nicht zu einer Reduktion der Todesfälle durch COVID-19 führt und wahrscheinlich auch nicht die Anzahl von Personen, die künstlich beatmet werden müssen, reduzieren kann.^[84]

15.7.3 Sonstige

• Interferone: Interferon-alpha, Interferon-β1b
• Blutplasma oder Immunglobuline von rekonvaleszenten Personen (Rekonvaleszentenserum)^[85]
• Aptamere: BC007
• Aviptadil (VIP-Analogon)
• Plitidepsin^[86]
• Anakinra (rekombinant hergestellter, humaner Interleukin-1-Rezeptorantagonist)^[87]

Bei beatmeten COVID-19-Patienten mit ARDS kommen ferner folgende experimentelle Therapien zum Einsatz:

• inhalatives Stickstoffmonoxid^[88]
• Lysetherapie mit Alteplase

16 Prognose

Der Verlauf lässt sich im Einzelfall nicht voraussagen, da er von zahlreichen Individualfaktoren abhängt. Die Prognose bei einer akuten Infektion mit dem Coronavirus ist überwiegend gut. In den meisten Fällen sind die Symptome moderat. Bei älteren Patienten ab dem 6. Lebensjahrzehnt kommt es hingegen gehäuft zu schweren Symptomen. Hierbei kann eine Verschlechterung bis hin zum Tod auftreten. Ebenso sind Patienten mit Vorerkrankungen häufig von einer schwereren Verlaufsform betroffen.

Bei einem leichten Krankheitsverlauf klingen die Symptome in der Regel innerhalb von zwei Wochen ab. Bei schwerem Krankheitsverlauf kann die Rekonvaleszenz zwischen drei und sechs Wochen dauern.^[89]

17 Letalität

Aufgrund der relativ kurzen Historie der Virusinfektion und der fortlaufenden Mutation des Virus haben Aussagen zur Letalität zum jetzigen Zeitpunkt (2022) immer noch einen orientierenden Charakter. Die Berechnungen stützen sich meist auf den Anteil der Todesfälle unter den klinisch manifesten Fällen. Da der Anteil der asymptomatischen oder subklinischen Fälle dabei unberücksichtigt bleibt, sind diese Angaben nach oben verzerrt.

Bei einer Auswertung von 1.099 Erkrankungsfällen Anfang Februar 2020 lag die Letalität ("case fatality rate") bei 1,36 %.^[1] Eine Studie von März 2020 setzt den Wert auf der Basis von mehr als 44.000 bestätigten Erkrankungsfällen bei 2,3 % an.^[90] Die Letalität von SARS-CoV-2 ist damit geringer als die von SARS (ca. 10%) oder MERS (20-40%).

Bezogen auf alle Infizierten - also unter Einbeziehung asymptomatischer, positiv getesteter Fälle - ergibt sich eine infection fatality rate (IFR) von 1,2 %, d.h. etwa einer von 100 Infizierten stirbt.^[91] In einigen Studien wird die IFR noch niedriger angesetzt, z.B. bei 0,66 %.^[92] Zwei Metaanalysen auf der Basis von 36 Studien (Juli 2020) bzw. 25 Studien (Dezember 2020) geben die mediane IFR mit lediglich 0,27% bzw. 0,68% an, bei Menschen unter 70 Jahren sogar nur mit 0,05%. Damit liegen die Werte deutlich geringer als die Schätzungen zu Beginn der Pandemie.^[93][94]

Der Tod tritt zwischen 6 und 41 Tagen nach dem Beginn der Symptome auf, der Median liegt bei 14 Tagen.^[95] Die häufigsten Komplikationen, die zum Tod führen, sind Sepsis, ARDS, Herzinsuffizienz und septischer Schock.^[45]

In einzelnen Bevölkerungsgruppen, z.B bei Senioren, immunsupprimierten Patienten oder Patienten mit Grunderkrankungen, kann die Letalität deutlich höher liegen. Aufgrund der unterschiedlichen demografischen Struktur der betroffenen Länder unterscheiden sich deshalb auch die landesspezifischen Sterberaten.

17.1 Einfluss von Grunderkrankungen

Bei in China verstorbenen Personen bestand in 20 % der Fälle ein Diabetes mellitus, in 15 % eine kardiovaskuläre Erkrankung und in 2 % eine chronisch obstruktive Lungenerkrankung.^[8] Verstorbene Patienten aus Italien wiesen sogar in 99 % aller Fälle eine Grunderkrankung auf, in ca. 50 % der Fälle 3 oder mehr Grunderkrankungen. Die häufigsten Komorbiditäten waren Hypertonie (mehr als 75 % der Fälle) und Diabetes mellitus (ca. 35 % der Fälle).^[96]

17.2 Altersbezogene Letalität

Ein exponentieller Zusammenhang zwischen Alter und Letalität konnte im Dezember 2020 durch eine Metaanalyse von 27 Studien bestätigt werden:^[97]

In aktuellen (Stand 05/2022) Statistiken aus Deutschland ist der Zusammenhang zwischen steigendem Lebensalter und einer erhöhten Anzahl an Todesfällen ebenfalls erkennbar.^[98]

17.3 Geschlechtsbezogene Letalität

Männer haben ein höheres Risiko, an COVID-19 zu sterben, als Frauen.

17.4 Andere Faktoren

Neben Alter, Geschlecht und Komorbiditäten ist die Ausstattung des jeweiligen Gesundheitssystems eine entscheidende Einflussgröße für die Letalität.^[99]

18 Langzeitschäden

Die Langzeitschäden von COVID-19 resultieren aus dem irreversiblen Untergang von Lungenparenchym. Im Rahmen der Reparaturprozesse entsteht dysfunktionales Ersatzgewebe. Bei schweren Verläufen, bei denen eine längere maschinelle Beatmung sowie eine hohe Sauerstoffgabe notwendig war, kann es zu einer beatmungsassoziierten Lungenschädigung (VALI) mit Lungenfibrose und deutlicher Einschränkung der Lungenfunktion kommen.

Auch bei nicht-hospitalisierten Patienten ist nach dem Abklingen der Infektion eine lang anhaltende Restsymptomatik mit Dyspnoe, Husten, Palpitationen, Brustschmerzen, Fatigue, Arthralgien, kognitiven Leistungseinbußen oder Anosmie möglich.^[100]

Aufgrund der ACE2-Expression in Sertoli- und Keimzellen sind außerdem Fertilitätsstörungen des Mannes denkbar.^[101]

Die Langzeitschäden bzw. Spätfolgen werden in ihrer Gesamtheit auch als Post-COVID-Syndrom (PCS) bzw. "Long Covid" bezeichnet.

19 Immunität

Derzeit (2022) ist noch nicht abschließend geklärt, welche Form der Immunität eine Infektion mit SARS-CoV-2 auslöst, nach welcher Zeit diese Immunität eintritt und wie lange sie andauert.^{[102][103][17]} Es wurden mehrere Fälle von Reinfektionen dokumentiert, die in einigen Fällen im Zusammenhang mit bestimmten Virusmutationen (z.B. E484K) standen.^{[104][105][106]} Durch molekularbiologische Untersuchungen konnte dabei ausgeschlossen werden, dass es sich um andauernde Infektionen handelte.

Eine Antikörperbildung gegen SARS-CoV-2 findet in maßgeblichem Umfang statt. Bei symptomatisch erkrankten COVID-19-Patienten ließen sich 6 Monate nach Erkrankungsbeginn noch relevante Antikörpertiter nachweisen.^[107] Erhöhte Titerwerte für IgG-Antikörper gegen die rezeptorbindende Domäne (RBD) des Virus waren auch in mehreren anderen Studien über mindestens 3 Monate nachweisbar.^[108][109]

Die Dauer der Antikörperpräsenz und ihre Auswirkungen auf die Herdenimmunität sind noch nicht abschließend geklärt. In einer englischen Feldstudie mit mehr als 365.000 Einwohnern nahm die Prävalenz von SARS-CoV2-Antikörpern in der Bevölkerung bereits nach wenigen Monaten ab.^[110] Eine prospektive Studie aus Lübeck erbrachte Hinweise auf eine kombinierte Immunität aus humoraler und zellulärer Immunantwort. Relevante SARS-CoV2-IgG-Titer bzw. Interferon-gamma-Spiegel wurden bei der Mehrheit der 412 untersuchten, von COVID-19 (milder bis moderater Verlauf) genesenen Personen für mindestens 10 Monate nachgewiesen.^[111]

Auch ohne durchstandene COVID-19-Infektion lassen sich bei etwa 35 % der virusnaiven Bevölkerung CD4-positive T-Zellen nachweisen, die auf das Spikeprotein von SARS-CoV-2 reagieren. Dabei handelt es sich möglicherweise um das Ergebnis einer Kreuzreaktion, die durch andere endemische Coronaviren ausgelöst wird. Welchen Einfluss diese T-Zellen auf den Krankheitsverlauf von COVID-19 haben, ist zur Zeit (2022) noch unklar.^[112]

20 Prävention

20.1 Allgemeine Schutzmaßnahmen

Die allgemeine Infektionsprophylaxe umfasst u.a.

• Händewaschen bzw. Händedesinfektion: SARS-CoV-2 ist von einer Lipid-Doppelmembran umhüllt, die von Alkoholen wie Ethanol oder Propanol sowie von Detergenzien und Seifen zerstört werden kann.
• Tragen eines Mundschutzes oder einer Gesichtsmaske: Bei geringer Filterkapazität dient die Gesichtsmaske dem Schutz anderer, bei höherer Kapazität (≥ FFP2) auch dem Eigenschutz.
• Abstandswahrung: Einhaltung eines räumlichen Abstands zu anderen Menschen, wenn möglich > 1,5 Meter
• Vermeidung von Berührungen des Gesichts, wenn die Hände nicht gewaschen sind.
• Vermeidung der Berührung von "high-touch"-Oberflächen im öffentlichen Raum (z.B. Türgriffe, Automaten) oder Benutzung von Handschuhen
• Vermeidung des engen Kontakts mit Menschen, die Zeichen einer Atemwegsinfektion aufweisen. Da auch asymptomatische Überträger vorkommen, ist diese Maßnahme isoliert nicht zuverlässig.
• Regelmäßiges Lüften von Gemeinschaftsräumen
• Bei eigenen Erkältungssymptomen Mund und Nase bedecken oder in ein Taschentuch husten oder schnäuzen.
• Vermeidung von öffentlichen Gebäuden, Veranstaltungen und Reisetätigkeiten ("Social Distancing")
• Eigenquarantäne

20.2 Persönliche Schutzausrüstung

Medizinisches Personal, das mit COVID-19-Patienten arbeitet, unterliegt einem hohen Infektionsrisiko. In China wurde in mehreren hundert Fällen Krankenhauspersonal infiziert.^[113] Zur Infektionsprophylaxe sollte man daher unbedingt eine persönliche Schutzausrüstung (PPE) tragen, die Schutzbrillen, FFP3-Masken, Handschuhe und langärmelige Schutzkleidung sowie ggf. ein Gesichtsvisier umfasst.

20.3 Besondere Vorsichtsmaßnahmen

Bei allen diagnostischen oder therapeutischen Prozeduren, die potentiell infektiöse Aerosole erzeugen (z.B. Intubation, manuelle Beatmung oder bronchoalveoläre Lavage), sollte intensiv auf den persönlichen Infektionsschutz geachtet werden. Die Verwendung einer FFP3-Maske und einer dicht abschließenden Schutzbrille ist obligat. Optimal ist die Durchführung in einem Unterdruckzimmer, ersatzweise in gut belüfteten Räumen. Die Anzahl der Personen, die sich im Raum aufhalten, sollte dabei auf ein Minimum reduziert werden.

20.4 Oberflächendesinfektion

Zur Oberflächendesinfektion gegen SARS-CoV-2 können Desinfektionsmittel eingesetzt werden, die als viruzid, begrenzt viruzid oder begrenzt viruzid plus ausgewiesen sind. Begrenzt viruzide Desinfektionsmittel sind gegen behüllte Viren ausreichend wirksam. Die Viren werden durch Einwirkung von Ethanol (62-71 %), Wasserstoffperoxid (0,5 %) oder Natriumhypochlorit (0,1 %) innerhalb von 1 Minute inaktiviert. Andere Biozide wie Benzalkoniumchlorid (0,05-0,2 %) oder Chlorhexidindigluconat (0,02 %) sind weniger effektiv.^[114]

Außerhalb von Gesundheitseinrichtungen wird für Europa die Oberflächendesinfektion mit 0,1%igem Natriumhypochlorit empfohlen - das ist 1/50 der Konzentration in haushaltsüblichen Bleichmitteln (5 %).^[115]

21 Impfung

Es sind mehrere Impfstoffe zur Anwendung zugelassen. Weitere befinden sich in fortgeschrittenen Phasen der klinischen Prüfung. Die Impfstoffentwicklung basiert dabei auf RNA-Vakzinen, inaktivierten Viren, rekombinanten Vektoren und anderen Technologien (z.B. Molecular Clamp).^[116]

In der EU wurde der erste Impfstoff gegen SARS-CoV-2 am 21.12.2020 von der EMA zur Zulassung empfohlen. Dabei handelte es sich um den mRNA-Impfstoff BNT162b2 (Handelsname: Comirnaty^®) von BioNTech und Pfizer.

In den USA wurden im Dezember 2020 fast zeitgleich zwei mRNA-Impfstoffe per Emergency Use Authorization (EUA) zugelassen, BNT162b2 und mRNA-1273 von Moderna.

In UK wurden im Dezember 2020 BNT162b2, mRNA-1273 und AZD1222 von AstraZeneca zugelassen.

Der Impfstoff Ad5-nCoV von CanSino Biologics ist in China seit Ende Juni 2020 zur Immunisierung militärischen Personals im Einsatz.^[117] Weitere Impfstoffe (z.B. CoronaVac^®) wurden im Dezember 2020 zugelassen.

In Russland wurde Mitte August 2020 eine vom Gamaleya Research Institute of Epidemiology and Microbiology entwickelte Vakzine zugelassen. Der Impfstoff mit den Namen Gamaleya^® ("Sputnik V^®") verwendet einen Adenovirus als Vektor in Kombination mit dem Spikeprotein von SARS-CoV-2. Die Zulassung erfolgte vor Durchführung von Phase-III-Studien und ohne Veröffentlichung der Ergebnisse vorheriger Phase-I- und -II-Studien.^[118][119]

siehe auch: COVID-19-Impfstoff

21.1 EMA-Zulassung

Übersicht der aktuell (05/2022) in der EU zugelassenen Impfstoffe gegen SARS-CoV-2:^{[120][121][122]}

21.2 STIKO-Empfehlung

Die ständige Impfkommission (STIKO) empfiehlt aktuell (05/2022) die Impfung mit den zugelassenen Impfstoffen für folgende Personengruppen:^[122]

^* Für gesunde Kinder wird derzeit (05/2022) der Einsatz einer Impfstoffdosis empfohlen. Für Kinder mit Vorerkrankungen bzw. für Kinder, in deren Umfeld sich Angehörige mit hohem Risiko für einen schweren COVID-19-Verlauf befinden, die durch eine Impfung selbst nicht sicher geschützt werden können, werden hingegen zwei Impfstoffdosen empfohlen. Auch wenn eine Zulassung für den Einsatz von Spikevax^® bei Kinder besteht, empfiehlt die STIKO präferenziell die Verwendung von Comirnaty^® bei Kindern unter 12 Jahren.

Die jeweils empfohlenen Impfabständen können abhängig von der jeweiligen Personengruppe und dem Impfstoff, der eingesetzt wurde, variieren.

21.2.1 Schwangere und Stillende

Seit September 2021 besteht eine STIKO-Empfehlung für die Impfung von Schwangeren (ab dem zweiten Trimenon) und Stillenden, die bislang nicht oder nur unvollständig geimpft sind. Die Empfehlung gilt für die zweimalige Gabe eines mRNA-Vakzins.^[123]

21.2.2 Impfung von Personen mit durchgemachter SARS-CoV-2-Infektion

Es wird davon ausgegangen, dass eine durchgemachte SARS-CoV-2-Infektion nicht ausreicht, um spätere COVID-19-Erkrankungen zu verhindern. Daher sollten auch Personen mit zurückliegenden SARS-CoV-2-Infektionen eine Impfung erhalten. Es existieren verschiedene STIKO-Empfehlungen, abhängig von der jeweiligen Impf- und Infektionsanamnese.^[122]

21.2.3 Auffrischimpfung

Der Impfschutz lässt im Verlauf weniger Monate nach, wobei jedoch die Schutzwirkung gegenüber einer Hospitalisierung länger bestehen bleibt.^[124] Seit November 2021 empfiehlt die STIKO daher neben der Grundimmunisierung eine weitere Auffrischimpfung. Hierzu werden ausschließlich mRNA-Impfstoffe verwendet. Bei 5 bis 11-Jährigen mit Vorerkrankungen oder mit Kontakt zu vulnerablen Personen im Umfeld sollte bei der 1. Auffrischimpfung ein Abstand von ≥ 6 Monaten zur 2. Impfstoffdosis eingehalten werden, bei 12 bis 17-Jährigen 3 bis 6 Monate und bei über 18 Jahren ≥ 3 Monate.^[122]

Darüber hinaus existiert für verschiedene Personengruppen die Empfehlung für eine 2. Auffrischimpfung. Frühestens 3 Monate nach der 1. Auffrischimpfung sollten folgende Personengruppen eine 2. Auffrischimpfung erhalten:^[122]

• Personen ≥ 70 Jahre
• Bewohner in Einrichtungen der Pflege sowie Personen mit einem erhöhten Risiko für einen schweren Krankheitsverlauf in Einrichtungen der Eingliederungshilfe
• Personen mit Immundefizienz ab dem Alter von 5 Jahren

Frühestens 6 Monate nach der ersten Auffrischimpfung besteht darüber hinaus für folgende Personengruppen die Empfehlung für eine 2. Auffrischimpfung:

• Personal in medizinischen Einrichtungen und Pflegeeinrichtungen, insbesondere solchen mit direktem Patienten- bzw. Bewohnerkontakt

Antikörpertests sind für die Beurteilung des Immunschutzes derzeit nicht sinnvoll, da kein Antikörperkorrelat ("Titerwert") für den Schutz vor einer Infektion definiert ist.

21.3 Klinische Forschung

Momentan (05/2022) befinden sich mehr als 270 Impfstoffe in der Entwicklung. 109 Kandidaten sind in der klinischen Prüfung, 24 Impfstoffe sind global gesehen zugelassen und werden bereits verwendet.^[125]

Zu den in klinischer Forschung befindlichen Vakzinen zählen u.a.:^[126]

Eine unspezifische Immunmodulation durch eine BCG-Impfung wurde ebenfalls in klinischen Studien untersucht.^[127]

22 Meldepflicht

Für ungeklärte, wahrscheinliche und bestätigte Fälle von COVID-19 sowie für den Labornachweis von SARS-CoV-2 besteht nach dem Infektionsschutzgesetz eine namentliche Meldepflicht.^[128]

Das Robert-Koch-Institut empfiehlt folgenden Algorithmus bei der initialen Verdachtsabklärung:^[129]

• Ein begründeter Verdachtsfall muss an das zuständige Gesundheitsamt gemeldet werden und eine weitergehende Diagnostik und Betreuung im ambulanten oder stationären Setting nach sich ziehen. Diese Fallkonstellation ist gegeben bei folgenden Kriterien:
  • akute respiratorische Symptome und Kontakt zu einem bestätigten COVID-19-Fall (bis max. 14 Tage vor Erkrankungsbeginn)
  • klinische oder radiologische Hinweise auf eine Viruspneumonie und Zusammenhang mit einer Häufung von Pneumonien in einer Pflegeeinrichtung oder einem Krankenhaus
• Ein Fall zur differentialdiagnostischen Abklärung erfordert eine weitergehende Diagnostik. Erst bei Laborbestätigung von COVID-19 erfolgt die Meldung an das Gesundheitsamt. Zu dieser Fallgruppe zählen Patienten mit folgenden Kriterien:
  • akute respiratorische Symptome und kein Kontakt zu einem bestätigtem COVID-19-Fall,
    • dafür Tätigkeit in Pflege, Arztpraxis oder Krankenhaus
    • oder Zugehörigkeit zu Risikogruppe
    • oder ohne bekannte Risikofaktoren (dann COVID-19-Diagnostik nur bei hinreichender Testkapazität)
  • klinische oder radiologische Hinweise auf eine Viruspneumonie ohne Alternativdiagnose und kein Kontakt zu einem bestätigten COVID-19-Fall

23 Kodierung

Eine Infektion mit SARS-CoV-2 wird international wie folgt kodiert:

• ICD-10-Codes
  • U07.1 (mit Virusnachweis)
  • U07.2 (ohne Virusnachweis)
• ICD-11-Code: FA01.0

Am 17.02.2020 wurde vom DIMDI für die Coronavirus-Krankheit durch COVID-19 der Reservekode U07.1! freigegeben und die Verwendung in Deutschland "ab sofort" verbindlich gemacht. Da es sich um einen Sekundärkode handelt, ist er stets mit einem Primärkode zu kombinieren. Somit ist zunächst die nachgewiesene Atemwegsinfektion gefolgt von U07.1! COVID-19 anzugeben, z.B.:^[130]

• J00 Akute Rhinopharyngitis
• J02.8 Akute Pharyngitis durch sonstige näher bezeichnete Erreger
• J04.- Akute Laryngitis und Tracheitis
• J12.8 Pneumonie durch sonstige Viren
• J20.8 Akute Bronchitis durch sonstige näher bezeichnete Erreger
• J21.8 Akute Bronchiolitis durch sonstige näher bezeichnete Erreger

Bei Erregernachweis ohne Krankheitszeichen ist als Primärkode Z22.8 (Keimträger sonstiger Infektionskrankheiten) anzugeben.

24 Literatur

• COVID-19-Handbuch, Alibaba-Foundation
• Kodierung und DRG-Abrechnung in Deutschland
• DIVI, Handlungsempfehlungen zur klinischen psychosozialen Notfallversorgung im Rahmen von COVID-19, abgerufen am 27.03.2020
• DGP, Stellungnahme Asthma-Patienten und COVID-19, abgerufen am 27.03.2020
• DGP, Stellungnahme Bronchoskopien in Zeiten der COVID-19-Pandemie, abgerufen am 27.03.2020
• DGVS, Informationen zu COVID-19 bei gastroenterologischen Patienten, abgerufen am 27.03.2020
• DGHO Leitlinie: COVID-19 bei hämatoonkologischen Patienten, abgerufen am 27.03.2020
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• DGRH, COVID-19 bei rheumatologischen Patienten, abgerufen am 27.03.2020
• BVA, COVID-19-Informationen für Augenärzte, abgerufen am 27.03.2020
• DGP, Leitlinie COVID-19 aus palliativmedizinischer Perspektive, abgerufen am 27.03.2020
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