COPD

COPD, kurz für "Chronic Obstructive Pulmonary Disease", auf deutsch "chronisch obstruktive Lungenerkrankung", ist eine Sammelbezeichnung für chronische Erkrankungen der Atemwege, die mit einer zunehmenden Einschränkung der Lungenventilation (Airflow) einhergehen. Sie gehört zur Gruppe der obstruktiven Ventilationsstörungen und beinhaltet die Kombination aus chronisch-obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem.

1.1. WHO-Definition

Nach Definition der WHO ist die COPD eine Lungenerkrankung, die durch eine chronische Atemwegsobstruktion mit eingeschränktem Airflow gekennzeichnet ist, welche die normale Atmung beeinträchtigt und nicht völlig reversibel ist. Die Diagnose erfolgt insbesondere durch die Spirometrie.

Nach einer älteren Definition der WHO wurde der Begriff COPD an das Vorliegen eines schleimig-eitrigen, produktiven Hustens gekoppelt, der in zwei aufeinander folgenden Jahren über eine Zeitperiode von mindestens drei Monaten an den meisten Tagen auftritt.

1.2. GOLD-Definition

Nach der Definition der Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) ist die COPD durch eine nicht reversible Einschränkung der Lungenventilation gekennzeichnet, die normalerweise progredient ist und mit einer überschießenden Entzündungsreaktion auf schädliche Partikel oder Gase einhergeht.

Nach Ansicht der GOLD muss bei jedem Patienten an eine COPD gedacht werden, der Symptome wie Husten, Auswurf und Dyspnoe aufweist oder Risikofaktoren (z.B. Rauchen) ausgesetzt ist. Die Diagnose wird durch Spirometrie gesichert.

• J44.0: Chronische obstruktive Lungenkrankheit mit akuter Infektion der unteren Atemwege
• J44.1: Chronische obstruktive Lungenkrankheit mit akuter Exazerbation, nicht näher bezeichnet
• J44.8: Sonstige näher bezeichnete chronische obstruktive Lungenkrankheit
• J44.9: Chronische obstruktive Lungenkrankheit, nicht näher bezeichnet

In Deutschland wurden im Jahr 2015 insgesamt 241.742 Patienten mit COPD vollstationär im Krankenhaus behandelt. Das Durchschnittsalter lag bei 70,5 Jahren. Mit 31.073 Sterbefällen belegten die COPDs zudem Rang 6 der häufigsten Todesursachen in diesem Jahr.^[1]

Die mit Abstand häufigste Ursache von chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen ist das Zigarettenrauchen. Hier wird durch eingeatmete Partikel des Zigarettenrauchs eine Entzündungsreaktion in den Atemwegen ausgelöst. Weitere mögliche Ursachen sind:

• Luftverschmutzung: In Entwicklungsländern und Industrieländern ohne strenge Umweltgesetze als Ursache gleichrangig wie Zigarettenrauchen. Auslöser sind u.a Feinstaub, Schwefeldioxid und Stickoxide.
• Berufliche Exposition: Personen, die im Rahmen ihrer Beschäftigung organischen oder anorganischen Stäuben, toxischen Gasen oder Lösungsmitteldämpfen ausgesetzt sind, haben ein erhöhtes COPD-Risiko
• Chronisch rezidivierende Atemwegsinfekte: Epidemiologische Studien weisen auf einen Zusammenhang zwischen der Häufigkeit akuter Atemwegsinfekte im Kindesalter und der Entstehung einer COPD hin.

Neben diesen exogenen Faktoren spielt auch die genetische Disposition eine Rolle. Die COPD tritt familiär gehäuft auf, wobei wahrscheinlich viele verschiedene Gene als Auslöser wirken. Ein klarer monogenetischer Zusammenhang besteht bei einem Alpha-1-Antitrypsin-Mangel.

Hauptsymptome einer COPD sind:

• Chronischer Husten
• Auswurf
• Dyspnoe, vor allem bei Belastung
• Engegefühl in der Brust

Die Schwere der Symptomatik kann mit strukturierten Assessments erhoben werden. Dazu zählen der COPD Assessment Test (CAT) und der Modified Medical Research Council (mMRC).

Weitere Befunde sind eine Kachexie, Zyanose, Trommelschlägelfinger, periphere Ödeme sowie ein Fassthorax.

Bei Verdacht auf eine COPD kommen verschiedene diagnostische Verfahren zum Einsatz.

6.1. Anamnese

Die Anamnese umfasst neben einer ausführlichen Tabakanamnese Fragen zu folgenden Inhalten:

• Häufigkeit von Exazerbationen
• Lungenkrankheiten in der Familie
• Infekte in der Kindheit
• Frühgeborene (unreife Lunge und Atemprobleme)
• Komorbiditäten
• Asthma, Allergien oder andere Lungen- oder HNO-Erkrankungen
• Medikation
• B-Symptomatik
• Körperliche Aktivitität

Darüber hinaus wird eine Arbeitsanamnese durchgeführt, bei denen der Patient bezüglich einer Exposition gegenüber Schadstoffen befragt wird.

6.2. Körperliche Untersuchung

Häufig zeigt sich ein Einsatz der Atemhilfsmuskulatur. Befunde in der Auskultation der Lunge sind eine verlängerte Exspiration, Pfeifen, Giemen, Brummen sowie ein abgeschwächtes Atemgeräusch. Bei der Perkussion kann ein hypersonorer Klopfschall detektiert werden. Die Lungengrenzen sind typischerweise kaum verschieblich. Bei Patienten, die eine leichte Form einer COPD haben, kann die körperliche Untersuchung unauffällig sein.

6.3. Bildgebende Verfahren

Ein Röntgen-Thorax in 2 Ebenen ist Bestandteil der Basisdiagnostik und wird in erster Linie im Rahmen der differenzialdiagnostischen Abklärung eingesetzt. Es dient dazu, dringlicher zu behandelnde Ursachen der Symptome wie beispielsweise ein Lungenkarzinom zu detektieren. Darüber hinaus kann ein Infiltrat sowie Folgeschäden der COPD (z.B. Cor pulmonale) erkannt werden. Eine CT-Thorax ist keine Diagnostik, die standardmäßig durchgeführt wird.

6.4. Lungenfunktionsdiagnostik

Die Lungenfunktionsdiagnostik beinhaltet insbesondere die Durchführung einer Spirometrie. Eventuell erfolgt zusätzlich eine Ganzkörperplethysmografie. Ein Reversibilitätstest mit kurzwirkenden Beta-2-Sympathomimetika dient der Abgrenzung zu einem Asthma bronchiale.

6.5. Blutuntersuchung

Im Rahmen der Erstdiagnostik wird der Spiegel von Alpha-1-Antitrypsin bestimmt. Insbesondere im Rahmen einer Exazerbation können die Entzündungsparameter (CRP, BSG) erhöht sein und eine Leukozytose vorliegen. Bei Fieber oder dem Nachweis eines Infiltrats werden Blutkulturen abgenommen. Die Blutuntersuchung umfasst zudem eine Blutgasanalyse.

6.6. Weitere Diagnostik

Ein weiteres mögliches diagnostisches Verfahren ist beispielsweise die Durchführung einer Bronchoskopie zur Erregerdiagnostik bei infektbedingter Exazerbation einer COPD. Eine Echokardiografie und ein EKG dienen zur Beurteilung von kardiovaskulären Manifestationen.

Die Lungenfunktion wird anhand des Verhältnisses von FEV₁ und FVC beurteilt. Laut der aktuellen Leitlinie (2021) liegt eine COPD vor, wenn das Verhältnis von FEV₁ und FVC unterhalb der unteren Normgrenze nach den Referenzwerten der GLI (Global Lung Iniative) liegt. Die Referenzwerte der GLI sind alters- und geschlechtsabhängig.

In der Leitlinie von 2018 erfolgte die Klassifikation der Atemwegsobstruktion für Patienten mit COPD, basierend auf dem Post-Bronchodilatator-FEV₁:

Bei der ehemaligen Einteilung wurde der starre Normwert FEV₁/FVC < 0,70 zur Diagnosestellung herangezogen. Es konnte jedoch gezeigt werden, dass dieser bei einem großen Teil älterer Menschen zu COPD-Überdiagnosen führen kann.

Daher empfiehlt die aktuelle Leitlinie, den starren Wert der FEV1/FVC < 0,70 nur anzuwenden, wenn die Referenzwerte der GLI nicht verfügbar sind.

Als wichtige Differenzialdiagnosen für eine Atemwegsobstruktion müssen berücksichtigt werden:

• Asthma bronchiale
• Zystische Fibrose
• Bronchiektasien
• Sarkoidose
• Bronchiolitis obliterans

Die häufigste Komplikation der COPD ist die akute Exazerbation (AECOPD) im Rahmen von Atemwegsinfektionen.

Die Therapie der COPD ist komplex. An vorderster Stelle stehen präventive Maßnahmen und die Ausschaltung von Risikofaktoren. Das weitere therapeutische Management unterteilt man in die Langzeitbehandlung und die Behandlung akuter Exazerbationen.

10.1. Therapieziele

Als therapeutische Ziele der COPD-Behandlung stehen im Vordergrund:

• Linderung der Symptome
• Verminderung der Krankheitsprogression
• Steigerung der körperlichen Belastbarkeit
• Verbesserung der Lebensqualität (QoL)
• Prophylaxe und Therapie von Exazerbationen
• Prophylaxe und Therapie von Komplikationen
• Reduktion der Mortalität

10.2. Langzeitbehandlung

10.2.1. Impfungen

Für COPD-Patienten werden folgende Schutzimpfungen empfohlen:

• Grippeimpfung (Influenza)
• Pneumokokkenschutzimpfung

10.2.2. Medikamentöse Therapie

• Inhalative Glukokortikoide
• Bronchodilatatoren: Reduktion des Atemwegswiderstand
  • Anticholinergika (z.B. Ipratropiumbromid, Tiotropiumbromid)
  • Beta-2-Sympathomimetika
  • Theophyllin (Cave: geringe therapeutische Breite, 3. Wahl)
• Mukopharmaka (z.B. Acetylcystein, Ambroxol)
• PDE-4-Hemmer (z.B. Roflumilast)

10.2.3. Operative Therapie

• Bullektomie
• Lungenvolumenreduktion
• Implantation von Ventilsystemen
• Lungentransplantation

10.2.4. Ergänzende Maßnahmen

• Körperliches Training: verbessert die Belastbarkeit des Patienten und reduziert Dyspnoe und Ermüdbarkeit
• Physiotherapie bzw. Atemphysiotherapie
• Langzeitsauerstofftherapie (LOT), z.B. mit mobilem Sauerstoffgerät
• Heimbeatmung
• Rauchverbot

10.3. Behandlung akuter Exazerbationen

• Bronchodilatatoren
• Systemische Glukokortikoidtherapie
• Antibiotika
• Sauerstoffgabe
• Beatmung

Bei der jeglicher Form der Beatmung von COPD-Patienten muss berücksichtigt werden, dass die Adaption an die chronische Hyperkapnie den CO₂-Partialdruck als primären Atemantrieb supprimiert und der O₂-Partialdruck, der beim Gesunden den sekundären Atemantrieb darstellt, der entscheidende Faktor ist. Bei Beatmung kann durch die Erhöhung des O₂-Partialdrucks daher im schlimmsten Fall ein Atemstillstand provoziert werden.

Die Prognose einer COPD ist von vielen individuellen Faktoren abhängig. Eine multidimensionale Einschätzung einer COPD im Hinblick auf ihr Sterberisiko gibt der BODE-Index.

• Selbsthilfegruppe Lungenemphysem
• Nationale Versorgungs-Leitlinie COPD (BÄK, KBV, AWMF)

• Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease: Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (PDF)
• Leitlinie - COPD, Stand 2021
• Pschyrembel - Chronisch obstruktive Lungenerkrankung, abgerufen am 10.02.2023

• Bildquelle Quiz: ©Karolina Grabowska / Pexels