Pulmonale Hypertonie

...nach ESC/ERS-Leitlinie

Die aktuelle ESC/ERS-Klassifikation von 2022 ähnelt den vormaligen Venedig- (2003) und Nizza-Klassifikationen (2013). Dabei wird die pulmonale Hypertonie klinisch aufgrund ähnlicher pathophysiologischer Mechanismen, klinischer Manifestationen, hämodynamischer Merkmale und therapeutischem Management in 5 Gruppen eingeteilt:

• Gruppe 1: pulmonalarterielle Hypertonie
• Gruppe 2: pulmonale Hypertonie assoziiert mit Linksherzerkrankungen
• Gruppe 3: pulmonale Hypertonie assoziiert mit Lungenerkrankungen und/oder Hypoxie
• Gruppe 4: pulmonale Hypertonie assoziiert mit pulmonalarterieller Okklusion
• Gruppe 5: pulmonale Hypertonie mit unklaren und/oder multifaktoriellen Mechanismen

Die häufigste Ursache einer pulmonalen Hypertonie sind Erkrankungen des linken Herzens, gefolgt von der COPD.

Zu den Medikamenten, Drogen und Toxinen, die mit einer PH assoziiert sind, zählen:

• Aminorex
• Benfluorex
• Dasatinib
• Dexfenfluramin
• Fenfluramin
• Methamphetamin
• toxisches (mit Anilin denaturiertes) Rapsöl
• weitere mögliche Ursachen: Alkylantien (Cyclophosphamid, Mitomycin), Amphetamine, Bosutinib, Kokain, Diazoxid, Sofosbuvir, Indirubin, Interferon-alpha, Interferon-beta, Leflunomid, L-Tryptophan, Phenylpropanolamin, Ponatinib, Carfilzomib, Trichlorethylen, Johanniskraut (Hypericum perforatum)

Beachte: Eine mit Kollagenosen assoziierte PH kann sowohl eine PAH (Gruppe 1) als auch in Folge einer Linksherzerkrankung (Gruppe 2), einer interstitiellen Lungenerkrankung (Gruppe 3) oder eine CTEPH (Gruppe 4) darstellen.

...nach Ätiologie

Die pulmonale Hypertonie kann vereinfacht auch in eine primäre und sekundäre Form unterteilt werden.

• Primäre (idiopathische) PH: Pathophysiologisch scheint eine vermehrte Ausschüttung von Vasokonstriktoren wie Thromboxan und Endothelin vorzuliege. Ferner kommt es zu einer verminderten Produktion von Stickstoffmonoxid (NO) und Prostazyklin, die ihrerseits vasodilatierend wirken. Als weitere Faktoren werden ein erhöhter Serotoninspiegel sowie ein erhöhtes Vorkommen von Zytokinen angenommen. Humangenetisch ließ sich bei Patienten auch eine Mutation des Bone-morphic-proteine-Rezeptors 2 sowie der Activin-receptor-like-Kinase 1 finden. Eine Polymorphie des Serotonin-Transporter-Promotors wird ebenfalls als mögliche Ursache diskutiert. Die Endothelzellen betroffener Patienten können zudem somatische genetische Veränderungen aufweisen.
• Sekundäre PH: als Folge einer anderen Grunderkrankung.

...nach Hämodynamik

Die pulmonale Hypertonie ist definiert durch einen mittleren pulmonalarteriellen Druck (mPAP) > 20 mmHg in Ruhe. Neben dem mPAP muss mittels Rechtsherzkatheter der Lungenkapillaren-Verschlussdruck (Wedge-Druck, PAWP) und der pulmonale Gefäßwiderstand (PVR) bestimmt werden. Dadurch kann unterschieden werden, ob der erhöhte mPAP auf eine pulmonale vaskuläre Erkrankung (PVD), eine Linksherz-Erkrankung (LHD), einen erhöhten pulmonalen Blutfluss oder einen erhöhten intrathorakalen Druck zurückzuführen ist. Der obere Grenzwert des PVR liegt bei 2 Wood Units (WU), wobei der Gefäßwiderstand von der Körperoberfläche und dem Alter abhängt. Der obere Grenzwert des Wedge-Drucks wird oft mit 12 mmHg angegeben. Für die Diagnose einer Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF) wird jedoch ein PAWP von ≥ 15 mmHg definiert. Daher empfiehlt die aktuelle ESC/ERS-Leitlinie als Grenzwert für die präkapilläre PH eine PAWP ≤ 15 mmHg, unter Berücksichtigung des klinischen Phänotyps, der Risikofaktoren und der echokardiographischen Befunde.

Ist der Gefäßwiderstand erhöht und der Wedge-Druck normal, spricht man von einer präkapillären PH. Dazu zählen z.B. Patienten mit pulmonalarterieller Hypertonie, mit CTEPH oder PH mit assoziierten Lungenerkrankungen. Bei einem erhöhten Wedge-Druck liegt eine postkapilläre Form vor. Bei diesen Patienten kann anhand des Gefäßwiderstands zwischen Patienten mit postkapillärer PH und signifikanter präkapillärer Komponente (erhöhter Gefäßwiderstand) und isolierter postkapillärer PH unterschieden werden. Bei allen PH-Patienten können kombinierte prä- und postkapilläre Komponenten zu einem mPAP-Anstieg beitragen. Die Klassifikation erfolgt dann basierend auf den mutmaßlich dominanten Ursachen des Druckanstiegs.

Patienten mit einer belastungsinduzierten PH (EIPAH) weisen bei Belastung einen Anstieg von mPAP/Herzzeitvolumen > 3 mmHg/L/min auf. Der pathologische Anstieg des pulmonalen Drucks unter Belastung ist assoziiert mit einer schlechten Prognose bei Patienten mit Belastungsdyspnoe und verschiedenen kardiovaskulären Erkrankungen. Vermutlich dient ein Grenzwert von mPAP/HZV > 2 mmHg/L/min der Unterscheidung zwischen prä- und postkapillären Ursachen einer EIPAH.

Eine PH mit erhöhtem mPAP aber normalen PVR und PAWP kann weder als prä- noch als postkapilläre PH eingestuft werden. Diese unklassifizierten Formen sind durch einen erhöhten pulmonalen Blutfluss charakterisiert. Ursache des mPAP-Anstiegs können kongenitale Herzerkrankungen, Lebererkrankungen, Atemwegs- bzw. Lungenerkrankungen oder eine Hypothyreose sein.

...nach Schweregrad

Die pulmonale Hypertonie wird anhand der Anamnese oder mit Hilfe des Sechs-Minuten-Gehtests nach der WHO funktionell in 4 Stadien unterteilt:

• WHO-FC I: Asymptomatische PH-Patienten ohne Einschränkung in ihrer körperlichen Aktivität.
• WHO-FC II: Patienten mit PH, die in ihrer körperlichen Aktivität leicht eingeschränkt sind. Keine Beschwerden in Ruhe. Bei gewöhnlicher körperlicher Aktivität treten Dyspnoe, Müdigkeit, Thoraxschmerzen oder Präsynkopen auf.
• WHO-FC III: PH-Patienten mit deutlicher Einschränkung der körperlichen Aktivität. Keine Beschwerden in Ruhe. Bereits leichte körperliche Aktivität führt zu Dyspnoe, Müdigkeit, Thoraxschmerzen oder Präsynkopen.
• WHO-FC IV: PH-Patienten, die nicht in der Lage sind, eine körperliche Tätigkeit beschwerdefrei auszuüben. Diese Patienten zeigen Anzeichen einer Rechtsherzinsuffizienz. Dyspnoe und/oder Müdigkeit können auch in Ruhe vorhanden sein. Die Beschwerden werden durch jede körperliche Aktivität verstärkt.

Weiterhin kann man zwischen einer latenten und einer manifesten PH unterscheiden:

• Eine latente pulmonale Hypertonie liegt vor, wenn der mPAP zwischen 21 und 24 mmHg liegt.
• Bei einer manifesten pulmonalen Hypertonie liegt der mPAP > 25 mmHg.

Seit dem 6th World Symposium on Pulmonary Hypertension ist die Diagnose "pulmonale Hypertonie" bereits ab einem mPAP von 20 mmHg zu stellen. Die medikamentöse Therapie erfolgt aber leitliniengerecht erst ab einem mPAP von 25 mmHg.

Die Prävalenz der pulmonalen Hypertonie wird auf ca. 1 % geschätzt. Sie kann in allen Altersklassen vorkommen. Aufgrund von kardialen und pulmonalen Ursachen der PH ist die Prävalenz höher bei Personen ab dem 65. Lebensjahr.

Gruppe 1

In Industrienationen weist die pulmonalarterielle Hypertonie eine Inzidenz von 6 % und eine Prävalenz von 48 - 55 Fällen pro Millionen Einwohner auf. Die idiopathische PAH ist mit 50 bis 60 % der Fällen die häufigste Form, gefolgt von PAH bei Kollagenosen, kongenitalen Herzerkrankungen und portaler Hypertension (porto-pulmonale Hypertonie, PoPH). Ungefähr 1 - 2 % der Patienten mit Lebererkrankungen und portaler Hypertension entwickeln eine PoPH.

Die hereditäre Form betrifft meist junge Personen, wobei Frauen zweimal häufiger betroffen sind. Die PAH wird zunehmend bei älteren Personen über 65 Jahren diagnostiziert, die kardiovaskuläre Komorbiditäten aufweisen.

Gruppe 2

Die postkapilläre PH, entweder isoliert oder kombiniert mit einer präkapillären Komponente, ist eine häufige Komplikation, vor allem bei HFpEF, von der mindestens 50 % der Patienten betroffen sind. Eine PH findet sich bei 60 bis 70 % der Patienten mit schwerem und symptomatischem Mitralklappenvitium und bei bis zu 50 % der Patienten mit symptomatischer Aortenklappenstenose.

Gruppe 3

Eine leichte PH kommt bei fortgeschrittenen parenchymatösen und interstitiellen Lungenerkrankungen häufig vor. Ungefähr 1 bis 5 % der Patienten mit fortgeschrittener COPD weisen einen mPAP von > 35 - 40 mmHg auf. Bei idiopathischer Lungenfibrose liegt die Prävalenz bei 8 bis 15 % (Erstuntersuchung) bis > 60 % (Endstadium).

Für Personen, die in über 2.500 Meter Höhe leben, sind die Hypoxie-assoziierte PH und die chronische Höhenkrankheit relevante Gesundheitsrisiken.

Gruppe 4

Die Inzidenz einer CTEPH wird mit 2 bis 6 %, die Prävalenz mit 26 bis 38 pro Millionen Erwachsene angegebenen. Patienten mit chronisch tromboembolischer Lungenerkrankung (CTEPD) ohne PH kommen vor. Die kumulative Inzidenz einer CTEPH nach akuter symptomatischer Lungenarterienembolie wird mit 0,1 bis 11,8 % angegeben

Gruppe 5

Die Inzidenz und Prävalenz der PH sind bei den meisten dieser Erkrankungen derzeit (2023) unbekannt. Eine PH scheint bei erwachsenen Patienten mit Sarkoidose relativ häufig vorzukommen und mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität assoziiert zu sein.

Bei der pathophysiologischen Betrachtung der pulmonalen Hypertonie kann man die pulmonale Hypertonie in ein akutes und ein chronisches Stadium einteilen.

Akute pulmonale Hypertonie

Hierbei handelt es sich um eine Engstellung der Pulmonalgefäße, die zunächst nur vorübergehend ist, zum Beispiel bei Belastung oder bei Kontakt mit bestimmten Stoffen. Durch die nachfolgende Kontraktion der Gefäßmuskulatur wird der Radius der Gefäße verkleinert und der Blutdruck steigt an.

Chronische pulmonale Hypertonie

Bei der chronischen pulmonalen Hypertonie liegt weniger eine gesteuerte Verengung der Lungengefäße als ein Umbau der Lungengefäße zugrunde. Hier nimmt die Gefäßmuskulatur an Umfang zu und baut sich langsam zu Bindegewebe um. Daraus folgt eine geringere Flexibilität der Lungengefäße. Dieser Status ist irreversibel und kann nicht mehr ohne weiteres mit Dilatatoren behandelt werden.

Darüber hinaus tritt eine Sklerose der Lungengefäße auf, was den Zustand weiter verschlechtert. Die optimale Belüftung der Lunge und eine Anpassung an Belastungen ist nicht mehr gegeben, so dass sich die Sauerstoffaufnahme zunehmend verringert. Als Folge des erhöhten pulmonal-arteriellen Widerstandes verringert sich ebenfalls die Herzauswurfleistung kontinuierlich.

Mit der pulmonalen Hypertonie geht meist eine Trikuspidalklappeninsuffizienz einher. Erste klinischen Symptome zeigen sich bei einem mPAP von etwa 30 bis 40 mmHg, die unter Belastung ausgeprägter auftreten. Ab 50 mmHg bis 70 mmHg nimmt die Herzauswurfleistung zunehmend ab und die Rechtsherzbelastung steigt. Dies kann unbehandelt zu einer Rechtsherzinsuffizienz und letztlich zum kompletten Herzversagen mit Todesfolge führen.

Die Beschwerden bei pulmonaler Hypertonie sind insbesondere auf die rechtsventrikuläre Dysfunktion zurückzuführen. Das Leitsymptom ist die Dyspnoe. Die Beschwerden sind abhängig vom Stadium der Erkrankung:

• Belastungsdyspnoe (bei 60 - 100 % aller Patienten, ggf. Bendopnoe)
• Müdigkeit, Leistungsabfall
• Palpitationen
• Hämoptysen
• belastungsinduzierte abdominelle Distension und Übelkeit
• Gewichtszunahme durch Flüssigkeitsretention bzw. Ödeme
• Synkopen während oder kurz nach Belastung

Seltene Symptome aufgrund einer pulmonalarteriellen Dilatation bei Patienten mit thorakalen Kompressionssyndromen sind:

• Thoraxschmerzen bei Belastung: dynamische Kompression der linken Koronararterie
• Heiserkeit bzw. Dysphonie: Kompression des linken Nervus laryngeus recurrens (Ortner-Syndrom)
• Dyspnoe, Pfeifen, Husten, untere Atemwegsinfekte, Atelektasen: Bronchuskompression

Neben der körperlichen Untersuchung wird insbesondere die Echokardiographie eingesetzt. Die Diagnosebestätigung erfordert eine Rechtsherzkatheteruntersuchung.

Körperliche Untersuchung

Die pulmonale Hypertonie geht mit zentraler und/oder peripherer Zyanose einher. Bei der Auskultation zeigen sich folgende Befunde:

• leiser erster Herzton
• holosystolisches Decrescendogeräusch mit Punctum maximum im 4. ICR rechts parasternal
• laute pulmonale Komponente des zweiten Herztons (Punctum maximum im 2. ICR links über der Pulmonalklappe)
• Graham-Steell-Geräusch: kurzes helles diastolisches Decrescendogeräusch im Anschluss an den zweiten Herzton mit Punctum maximum über der Pulmonalklappe
• dritter Herzton rechtsventrikulär

Zeichen des rechtsventrikulären Rückwärtsversagens sind gestaute Jugularvenen, abdominelle Distension, Hepatomegalie, Aszites und periphere Ödeme. Zeichen des rechtsventrikulären Vorwärtsversagens sind periphere Zyanose, unspezifischer Schwindel, Blässe, kalte Extremitäten und eine verlängerte Rekapillarisierungszeit.

Weitere Befunde können auf die zugrundeliegende Ursache hinweisen:

• Trommelschlägelfinger: zyanotischer Herzfehler, fibrotische Lungenerkrankung, Bronchiektasie, PVOD, Lebererkrankungen
• Rasselgeräusche, Herzgeräusche: Lungen- oder Herzerkrankung
• tiefe Beinvenenthrombose, venöse Insuffizienz: CTEPH
• Teleangiektasien: hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie, systemische Sklerose
• Sklerodaktylie, Raynaud-Phänomen, digitale Ulzerationen, gastroösophageale Refluxkrankheit: systemische Sklerose

Elektrokardiogramm

Typische EKG-Veränderungen sind:

• P-pulmonale (P > 0,25 mV in Ableitung II)
• Rechtstyp, überdrehter Rechtstyp
• Sokolow-Lyon-Index > 1,05 mV
• kompletter oder inkompletter Rechtsschenkelblock (qR- oder rSR-Muster in V1)
• rechtsventrikuläres Strain-Muster: ST-Senkung/T-Inversion in rechtspräkordialen Ableitungen (V1 bis V4) und inferioren Ableitungen (II, III, aVF)
• verlängerte QTc-Zeit

Ein normales EKG bei normalen Biomarkern (BNP) machen eine pulmonale Hypertonie unwahrscheinlich.

Labor

Labortests, die zum Zeitpunkt der Diagnosestellung durchgeführt werden sollten, sind:

• Blutbild (einschließlich Hämoglobin)
• Serum-Elektrolyte (Natrium, Kalium)
• Nierenfunktion (Kreatinin, eGFR, Harnstoff)
• Harnsäure
• Leberparameter (ALT, AST,AP, gGT, Bilirubin)
• Eisenstatus (Serumeisen, Transferrinsättigung und Ferritin)
• TSH
• BNP oder NT-proBNP
• serologische Tests (Hepatitisvirus, HI-Virus)
• immunologische Tests (ANA incl. SSA(Ro)-Antikörper und Anti-Centromer-Antikörper; Antiphospholipid-Antikörper)
• Thrombophilie-Screening: nur bei therapeutischer Konsequenz

Lungenfunktionstestung und Blutgasanalyse

Lungenfunktionstests und eine arterielle oder kapilläre Blutgasanalyse (BGA) sind notwendig, um zwischen den verschiedenen PH-Gruppen zu unterscheiden, Komorbiditäten zu erkennen, den Bedarf an Sauerstoff zu beurteilen und den Schweregrad der Erkrankung zu bestimmen. Bei der Erstuntersuchung kommen eine forcierte Spirometrie, eine Bodyplethysmographie, die Bestimmung der DLCO und eine arterielle BGA zum Einsatz.

Bei PH-Patienten sind die Lungenfunktionstests meist normal oder leicht restriktiv bzw. leicht obstruktiv. Schwere Funktionseinschränkungen finden sich gelegentlich bei PAH, assoziiert mit kongenitalen Herzerkrankungen und bei PH der Gruppe 3.

Die DLCO ist häufig leicht reduziert. Eine ausgeprägte Reduktion < 45 % des Normwertes bei sonst normalen Funktionstestungen kommt bei Patienten mit PAH bei systemischer Sklerose, PVOD und PH der Gruppe 3 vor.

PAH-Patienten zeigen weiterhin einen normalen bis leicht reduzierten arteriellen Sauerstoffpartialdruck (PaO₂) auf. Eine fortgeschrittene Reduktion ist hinweisend auf ein persistierendes Foramen ovale, Lebererkrankungen, andere Anomalien mit Rechts-Links-Shunt oder mit niedrigem DLCO einhergehende Erkrankungen. Der arterielle Kohlendioxidpartialdruck (paCO₂) ist aufgrund der alveolären Hyperventilation meist reduziert. Ein erhöhter paCO₂ ist selten und hinweisend auf ein Hypoventilationssyndrom.

Kardiopulmonaler Belastungstest

Kardiopulmonale Belastungstests mittels Ergospirometrie zeigen bei PAH-Patienten ein typisches Muster:

• niedriger endtidaler pCO₂
• hohes Atemäquivalent für CO2 (VE/VCO₂)
• geringer Sauerstoffpuls (VO₂/HF)
• geringe maximale Sauerstoffaufnahme (VO₂)

Bei Patienten mit Linksherzerkrankung oder COPD ist ein solches Muster hinweisend auf eine zusätzliche pulmonalvaskuläre Einschränkung. Bei Risikopatienten für die Entwicklung einer PAH (z.B. bei systemischer Sklerose) macht eine normale maximale Sauerstoffaufnahme die Diagnose einer PAH unwahrscheinlich.

Radiologie

Röntgen-Thorax

Das Röntgen-Thorax ist meist auffällig, weist jedoch nur unspezifische Zeichen auf. Typischerweise findet sich eine Vergrößerung des rechten Herzens und der Pulmonalarterie und eine verminderte periphere Lungengefäßzeichnung. Hinweisend ist eine pathologische Verbreiterung der rechten Arteria interlobaris auf > 16 mm (m) bzw. > 14 mm (w). Möglicherweise können Hinweise auf die zugrundeliegende Ursache vorliegen:

• Linksherzerkrankung bzw. Stauungslunge: zentrale bihiläre Verschattungen, verdickte Interlobulärsepten (Kerley-B-Linien), Pleuraergüsse, linksatriale Vergrößerung mit Aufspreizung der Carina, linksventrikuläre Vergrößerung
• Lungenerkrankung: Emphysemzeichen (z.B. Abflachung der Zwerchfellkuppen, Hypertransparenz) oder Zeichen der Lungenfibrose (Lungenvolumenminderung und retikuläre Verschattungen)

Echokardiographie

Die Echokardiographie ist die Methode der Wahl zur Beurteilung der rechtsventrikulären Belastung und Dysfunktion sowie zur Detektion von Klappenvitien. Sie reicht jedoch nicht aus, um die Diagnose einer PH zu bestätigen. Die Schätzung des systolischen pulmonalarteriellen Drucks (sPAP) basiert auf der Spitzengeschwindigkeit der trikuspidalen Regurgitation (TRV) und des abgeleiteten Druckgradienten der Regurgitation (TRPG) nach Ausschluss einer Pulmonalklappenstenose und unter Berücksichtigung von Schätzungen des rechtsatrialen Drucks (RAP). Eine Spitzen-TRV > 2,8 m/s ist hinweisend auf eine PH. Messungen der rechtsventrikulären Funktion umfassen unter anderem die TAPSE oder die Fractional Area Change (FAC) des rechten Ventrikels. Weiterhin sollten mittels Echokardiographie auch der linke Vorhof und der linke Ventrikel beurteilt werden.

Bei Patienten mit echokardiographisch hoher Wahrscheinlichkeit einer PH sowie bei Patienten mit intermediärer Wahrscheinlichkeit und gleichzeitigem Vorliegen von Risikofaktoren, sollte eine weiterführende Diagnostik mittels Rechtsherzkatheteruntersuchung erfolgen.

CT-Thorax

Die CT-Thorax kommt bei Patienten mit unklarer Dyspnoe oder vermuteter bzw. bestätigter PH zum Einsatz. Hinweisende Befunde einer PH sind:

• vergrößerter Durchmesser der Pulmonalarterien ⩾ 30 mm
• Durchmesser Pulmonalarterie/Aorta > 0,9
• RVOT-Wanddicke ⩾ 6 mm
• Septumdeviation ⩾ 140°
• RV/LV-Ratio ⩾ 1
• Verkalkungen der Intima der Pulmonalarterien bei schwerer chronischer Hypertonie

Weiterhin kann die CT helfen, die Ursache der PH zu bestimmen, z.B. wenn Merkmale einer parenchymatösen Lungenerkrankung vorliegen. Zentrilobuläre Milchglasherde finden sich bei:

• idiopathischer pulmonaler Hypertonie (durch plexogene Arteriopathie)
• PVOD und Eisenmenger-Reaktion (durch kapilläre Dilatation)
• PCH (durch kapilläre Proliferation)
• Cholesteringranulomen

Weitere Kennzeichen sind ein Lungenödem (Verdickung der Interlobulärsepten, des peribronchovaskulären Interstitium, fleckige oder diffuse Milchglastrübungen) und eine Mosaikperfusion mit dichtegeminderten Arealen aufgrund von Oligämie.

Die Gabe von Kontrastmittel zur Durchführung einer CT-Angiographie der Arteria pulmonalis ist bei der Diagnostik einer CTEPH entscheidend. Dabei können Füllungsdefekte (z.B. wandadhärente Thromben), Webs und Bänder in den Pulmonalarterien, eine Retraktion und Dilatation der Pulmonalarterien und eine Vergrößerung der Bronchialarterien auffallen. In der CTA können auch z.B. intrakardiale Shunts, ein persistierender Ductus arteriosus oder eine pulmonale AVM erkannt werden.

Die Dual-Energy-CT (DECT) dient der Erstellung von Jod-Maps, welche die Lungenperfusion widerspiegeln. Dadurch kann die diagnostische Genauigkeit für die CTEPH erhöht werden.

Kardio-MRT

Die Kardio-MRT ermöglicht eine genaue Beurteilung der Größe, Morphologie und Funktion von Herzvorhöfen und -kammern. Durch Strain Imaging kann die Herzbelastung evaluiert werden. Außerdem kann der Blutfluss in den Pulmonalarterien, der Aorta und der Vena cava bestimmt werden. Nach Gabe von Kontrastmittel wird eine Angiographie durchgeführt, die Lungenperfusion visualisiert und das Late Gadolinium Enhancement des Myokards bestimmt. Derzeit existiert keine etablierte Methode zur Bestimmung des pulmonalarteriellen Drucks.

Digitale Subtraktionsangiographie

Die digitale Subtraktionsangiographie (DSA) wird hauptsächlich zur Bestätigung der Verdachtsdiagnose einer CTEPH und zur Beurteilung von Behandlungsmöglichkeiten eingesetzt.

Abdomen-Sonographie

Die Abdomen-Sonographie wird bei Patienten mit neu diagnostizierter PH durchgeführt, insbesondere wenn eine Lebererkrankung, eine portale Hypertension oder ein portokavaler Shunt (Abernethy-Malformation) vermutet wird. Bei bekannter PH kommt die Abdomen-Sonographie zur Beurteilung von sekundären Schäden der Leber und Niere zum Einsatz.

SPECT

Mittels SPECT kann eine Untersuchung der Ventilation (V) und Perfusion (Q) bei vermuteter oder neu diagnostizierter PH durchgeführt werden. Sie wird empfohlen, um Perfusionsdefekte mit V/Q-Mismatch bei CTEPH zu erkennen bzw. auszuschließen. Liegt keine parenchymatöse Lungenerkrankung vor, schließt eine normale Perfusionsuntersuchung eine CTEPH mit einem negativen Vorhersagewert von 98 % aus. Bei den meisten Patienten mit PAH ist die V/Q-Szintigraphie normal. Bei PH der Gruppe 3 (Lungenerkrankungen) finden sich Ventilationsdefekte mit korrelierenden Arealen gestörter Perfusion. Ein V/P-Mismatch, ähnlich dem einer CTEPH, kann auch bei 7 bis 10 % der Patienten mit PVOD, PCH oder PAH auftreten. ExtrapulmonaleRadionuklidablagerungen bei der Perfusionsbildgebung sprechen für kardiale oder pulmonale Rechts-Links-Shunts. Sie kommen bei kongenitalen Herzerkrankungen, hepatopulmonalem Syndrom und pulmonalen AVMs vor.

Rechtsherzkatheteruntersuchung

Die Rechtsherzkatheteruntersuchung ist der diagnostische Goldstandard der pulmonalen Hypertonie. In spezialisierten Zentren liegt die Häufigkeit schwerwiegender Komplikationen (insbesondere Perforation der Pulmonalarterien) bei 1,1 % und die assoziierte Mortalität bei 0,06 %. Kontraindikationen sind ein Thrombus oder Tumor im rechten Herzen, eine < 1 Monat zurückliegende Implantation eines Herzschrittmachers, ein mechanischer Trikuspidal- oder Pulmonalklappenersatz, ein TriClip (minimalinvasives Trikuspidalklappenreparatursystem) und eine akute Infektion.

Folgende hämodynamische Parameter werden während der Rechtsherzkatheteruntersuchung gemessen:

Weiterhin können folgende Parameter berechnet werden:

Vasoreaktivitätstest

Bei der Herzkatheteruntersuchung kann ein Vasoreaktivitätstest durchgeführt werden, hauptsächlich um akute Responder zu identifizieren, die für eine Behandlung mit hochdosierten Calciumantagonisten in Frage kommen. Der Test wird nur bei Patienten mit idiopathischer, hereditärer oder Drogen-/Medikamenten-assoziierter PAH empfohlen. Zum Einsatz kommen inhalatives Stickstoffmonoxid oder inhalatives Iloprost. Intravenöses Epoprostenol wird nur selten angewendet, intravenöses Adenosin wird nicht mehr empfohlen. Ein akutes Ansprechen ist definiert als eine Senkung des mPAP um ⩾10 mmHg bis zu einem absoluten Wert von ⩽ 40 mmHg bei erhöhtem oder unverändertem Herzzeitvolumen.

Belastungstest

Eine Rechtsherzkatheteruntersuchung unter Belastung ist der Goldstandard zur Bestimmung einer belastungsinduzierten pulmonalen Hypertonie. Sie wird eingesetzt bei Patienten mit unklarer Dyspnoe und normaler Hämodynamik in Ruhe, um eine frühe pulmonalvaskuläre oder Linksherzerkrankung zu erkennen. Weiterhin liefert die Untersuchung prognostische und funktionelle Informationen bei Patienten mit PAH und CTEPH.

Molekulargenetische Untersuchung

Mehrere Genmutationen bzw. Haploinsuffizienzen mit meist autosomal-dominantem Erbgang sind assoziiert mit der pulmonalen Hypertonie. Dazu zählen z.B.:

• BMPR2: hereditäre und idiopathische PAH bei Kindern und Erwachsenen
• Sox17: hereditäre und idiopathische PAH sowie kongenitale Herzerkrankungen bei Kindern und Erwachsenen
• EIF2AK4: PVOD und PCH bei Erwachsenen

Die genetische Untersuchung sollte nur bei Patienten mit Verdachtsdiagnose einer PAH und nicht grundsätzlich bei Risikogruppen geführt werden.

Lungenbiopsie

Eine Lungenbiopsie wird nur in Einzelfällen durchgeführt.

Im Stadium der akuten pulmonalen Hypertonie sollte die Grunderkrankung bereits vor Eintritt der chronischen pulmonalen Hypertonie so behandelt werden, sodass es möglichst nicht zu einer Chronifizierung kommt.

Im Falle der Chronifizierung ist dann lediglich eine palliative Behandlung der pulmonalen Hypertonie mit Medikamenten oder ggf. eine Transplantation von Lunge oder Herz und Lunge möglich.

Zur Senkung des pulmonalen Gefäßwiderstandes werden gegenwärtig folgende Arzneistoffe eingesetzt:^[1]

• Calciumantagonisten (wirken in 20 % der Fälle drucksenkend): Amlodipin, Diltiazem, Felodipin, Nifedipin
• Prostazyklinderivate (Präparate mit intravenöser, subkutaner und inhalativer Applikationsmöglichkeit): Iloprost, Treprostinil, Beraprost, Epoprostenol
• Prostacyclin-Rezeptoragonisten: Selexipag
• Endothelin-Rezeptorantagonisten, z.B. Ambrisentan, Bosentan, Macitentan, Sitaxentan
• PDE₅-Inhibitoren, z.B. Tadalafil (Monopräparat Adcirca^®[2] oder Kombinationspräparat mit Macitentan Yuvanci^®[3] für die pulmonale Hypertonie zugelassen), Sildenafil (Revatio^® für die pulmonale Hypertonie zugelassen)
• Stimulation der löslichen Guanylatzyklase (sGC), z.B. Riociguat
• Inhibitoren des Aktivin-Signalwegs, z.B. Sotatercept

Bei einer Rechtsherzbelastung lassen sich des Weiteren Diuretika (Furosemid, Bumetinid, Spironolacton) und das Herzglykosid Digoxin einsetzen.

Zumeist erfolgt die Behandlung dann ergänzend mit einer Sauerstofflangzeittherapie, um die Lebensqualität des Betroffenen in Folge einer Symptomlinderung zu verbessern, darüber hinaus sollte wegen des hohen Risikos von Thromboembolien frühzeitig mit der Antikoagulation begonnen werden.

Dagegen sind Theophyllin, Nitrate, ACE-Hemmer sowie Betablocker in der Therapie der pulmonalen Hypertonie kontraindiziert.

Ist der Verlauf konservativ nicht zu kontrollieren, kann vor allem zur Überbrückung der Wartezeit auf ein Spenderorgan eine Ballonatrioseptostomie erfolgen (vgl. Rashkind-Manöver). Der Eingriff führt zu einer Druckentlastung im Lungenkreislauf, ist jedoch mit einer hohen Letalität verbunden und dauerhaft nicht mit dem Leben vereinbar. Weiterhin existiert die Möglichkeit einer Denervation der Pulmonalarterie (PADN).

Die Behandlung des isolierten pulmonalen Hochdruckes ist anspruchsvoll und die Prognose meist schlecht. Bei einem pulmonalarteriellen Mitteldruck über 30 mmHg liegt die Fünf-Jahres-Überlebensrate bei ca. 30 %, bei einem Druck über 50 mmHg bei lediglich 10 %. Eine Verschlechterung der Prognose erfolgt bei Dekompensation der Rechtsherzinsuffizienz. Unbehandelt beträgt das mittlere Überleben 2,8 Jahre.

Im Allgemeinen besteht ohne Behandlung eine dreijährige Lebenserwartung nach Diagnosestellung.

Folgende Wirkstoffe zur Behandlung des pulmonalen Hochdruckes befinden sich in der klinischen Testung:

• Ralinepag: Prostazyklin-Analogon

• Sommer N et al. Current and future treatments of pulmonary arterial hypertension. Br J Pharmacol. 2021, abgerufen am 20.04.2023
• DGPK S2k-Leitlinie Pulmonale Hypertonie im Kindesalter, Stand 2020

• Guidelines für die PAH Behandlung (3rd World Symposium on PAH 2003)