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HIV-Infektion

1 Definition

Als HIV-Infektion wird eine Infektion mit dem HI-Virus bezeichnet. Sie zählt weltweit zu einer der häufigsten Krankheiten. Die HIV-Infektion kann unterschiedliche klinische Ausprägungen haben und führt unbehandelt bei der überwiegenden Zahl an Betroffenen zu AIDS.

2 Erreger

Das humane Immundefizienz-Virus (HIV) ist ein RNA-Virus, das zur Gattung der Lentiviren innerhalb der Familie der Retroviren zählt. Es sind zwei Typen bekannt: HIV-1 und HIV-2. Von beiden existieren wiederum weitere Subtypen.

HI-Viren sind von einer Hülle aus Phospholipiden umgeben, die von der Wirtszellmembran stammen. In diese sind Glykoproteine eingebettet, die für den Zellbefall entscheidend sind. Im Inneren befindet sich ein kegelförmiges Kapsid, das die zwei RNA-Stränge umgibt. Zudem befinden sich im Kern virale Proteine, die für die Virusreplikation entscheidend sind: Die reverse Transkriptase schreibt die RNA in der Zelle in DNA um, woraufhin die Integrase diese in das humane Genom integriert.

siehe Hauptartikel: HI-Virus

3 Übertragung

Das HI-Virus ist sehr empfindlich gegenüber Luftexposition und Desinfektionsmitteln, sodass eine Übertragung durch Tröpfchen- oder Schmierinfektion nahezu ausgeschlossen ist.

Vor allem ein direkter Kontakt mit Körperflüssigkeiten, vorwiegend mit Blut und Genitalsekreten, führt zu einer Aufnahme des Virus und damit zu einer HIV-Infektion.

Typische Übertragungswege sind Geschlechtsverkehr, Gebrauch von infizierten Kanülen (Nadelstichverletzung) oder medizinischen Geräten und die intravenöse Übertragung von Blutprodukten. Eine perinatale Weitergabe von der infizierten Mutter an das Kind ist möglich, ebenso eine Übertragung des Virus durchs Stillen.

4 Inkubationszeit

Die Inkubationszeit kann von 6 Tagen bis zu 6 Wochen betragen. Meist manifestiert sich die Infektion nach zwei bis drei Wochen. Das Krankheitsbild ist oft unspezifisch und entspricht dem eines akuten viralen Infekts (z.B. grippaler Infekt). Darauf folgt ein Stadium, in dem meist keine oder nur sehr milde Symptome vorliegen. Dieses kann sich über Monate oder Jahre ausstrecken. Danach können klinische Symptome wieder vermehrt auftreten und sich als schwerer Immundefekt äußern. Unbehandelt erkrankt etwa die Hälfte der Infizierten nach 10 Jahren an AIDS.

5 Epidemiologie

Weltweit waren 2020 ungefähr 38 Millionen Menschen mit HIV infiziert, 680.000 Menschen starben an den Folgen von AIDS. In Deutschland lebten 2020 ca. 91.400 Menschen mit HIV, was einem Anteil von 0,1 % der Bevölkerung entspricht. Etwa 2.000 Menschen in Deutschland haben sich 2020 neu mit HIV infiziert, wobei die Tendenz sinkend ist. In Deutschland erkranken rund 900 Menschen pro Jahr an AIDS oder einem schweren Immundefekt.[1] Im Jahr 2020 starben 380 Menschen in Deutschland an den Folgen von AIDS.[2]

Große Teile Afrikas und Südostasiens gelten als Hochrisikogebiete. Man geht davon aus, dass in manchen Ländern zwischen 30 und 50 % der Bevölkerung von einer HIV-Infektion betroffen ist.

6 Einteilung

Die HIV-Infektion wird entsprechend der CDC-Klassifikation (Centers for Disease Control and Prevention) klinisch und laborchemisch in jeweils drei Kategorien unterteilt.

6.1 Klinische Einteilung

6.2 Laborchemische Einteilung

Laborchemisch unterscheiden die CDC ebenfalls drei Kategorien anhand der Anzahl CD4-positiver Lymphozyten:

  • Kategorie 1: ≥ 500 CD4-Lymphozyten/μl
  • Kategorie 2: 200 - 499 CD4-Lymphozyten/μl
  • Kategorie 3: < 200 CD4-Lymphozyten/μl

7 Diagnostik

Die Diagnostik basiert auf dem kombinierten Nachweis von spezifischen Antikörpern und viralen Proteinen oder Nukleinsäuren. Eine Testung auf HIV bedarf grundsätzlich der Einwilligung des Patienten. Eine Testung ohne Einwilligung des Patienten ist nicht erlaubt und kann sogar als Straftat gewertet werden. Dies gilt sowohl im Krankenhaus, z.B. bei Untersuchungen vor operativen Eingriffen, als auch bei Einstellungsuntersuchungen.

Da erst nach etwa 6 Wochen die ersten viralen Proteine in ausreichender Konzentration im Blut nachweisbar sind, muss nach einer Exposition diese Zeitspanne abgewartet werden, bevor ein aussagekräftiger Test durchgeführt werden kann.

7.1 Suchtest

Der routinemäßig durchgeführte HIV-Suchtest beruht auf dem serologischen Nachweis von im Blut befindlichen Antikörpern gegen Proteine von HIV-1 und HIV-2, sowie des p24-Proteins des Viruskapsids (kombinierter Antigen/Antikörpertest) im ELISA-Verfahren. Bis zur Nachweisbarkeit spezifischer Antikörper nach einer Infektion mit dem HI-Virus vergehen im Durchschnitt 22 Tage. Das p24-Antigen ist bereits nach 16 bis 18 Tagen im Serum nachweisbar. Der Test weist eine hohe Sensitivität auf. Auf Grund der niedrigen Prävalenz von HIV in Deutschland ist die Rate an falsch positiven Testergebnissen im Suchtest jedoch verhältnismäßig hoch (geringe Prätestwahrscheinlichkeit), weshalb nach einem positiven Befund im Suchtest immer ein Bestätigungstest erfolgen sollte.

Für die Untersuchung werden 3 ml Serum benötigt.

7.2 Bestätigungstest

Üblicherweise wird bei einem positiven Testergebnis im ELISA-Suchtest ein zweimal durchzuführender Nachweis viraler Proteine durch einen Western Blot (Bestätigungstest) angeschlossen, um falsch positive Resultate zu vermeiden. Damit lässt sich die Wahrscheinlichkeit einer falsch diagnostizierten HIV-Infektion auf einen von 20.000 Fällen reduzieren. Der Bestätigungstest gilt als positiv, wenn Antikörper gegen mindestens ein Glykoprotein (env-Gen) und ein weiteres Protein aus einem anderen Genombereich (gag- oder pol-Gen) nachweisbar sind. Der Test weist eine hohe Spezifität auf.

Ein bestätigtes positives Ergebnis bedeutet, dass der Patient mit HI-Viren Kontakt hatte und Antikörper gebildet hat. Es erlaubt jedoch keine Aussage über das Stadium des Infektes. Bei unklaren Testergebnissen sollte eine Verlaufskontrolle nach 1 bis 3 Wochen erfolgen, bei dringendem Verdacht auf eine Infektion mit dem Hi-Virus ist eine RT-PCR durchzuführen.

7.3 RT-PCR

Ein anderes, aus Kostengründen nicht routinemäßig durchgeführtes Verfahren zur HIV-Testung basiert auf dem Nachweis von viraler RNA mittels RT-PCR und anschließenden Quantifizierungsverfahren. Die RT-PCR verfügt über eine hohe Spezifität und Sensitivität und ist in der Lage, auch geringe Mengen an Viruskonzentration (40 Kopien/ml) im Blut zu detektieren. Im Vergleich zu den serologischen Testverfahren ist der Nachweis von viraler RNA im Blut bereits nach durchschnittlich 11 Tagen möglich, was die RT-PCR zu einem verlässlichen Diagnostikum im Frühstadium der Infektion macht.

Die Hauptindikation für die Durchführung einer RT-PCR liegt insbesondere bei der Bestimmung der Viruslast zur Beurteilung der Krankheitsprogression und dem Monitoring der antiretroviralen Therapie. Weitere Indikationen sind:

  • Testung eines Neugeborenen einer mit HIV infizierten Mutter (falsch positive serologische Testverfahren auf Grund der mütterlichen Antikörper)
  • Abklärung unklarer Befunde
  • Ausschluss falsch positiver serologischer Befunde

Für die Untersuchung werden 5 ml EDTA-Blut benötigt.

7.4 HIV-Schnelltests

Neben den labormedizinischen Nachweisverfahren gibt es inzwischen auch HIV-Schnelltests, die Antikörper gegen HIV-1 und HIV-2 nachweisen können. Es gibt auch neuere Tests, die analog zum ELISA-Suchtest zusätzlich zu den Antikörpern das p24-Antigen bestimmen können. Die Tests liefern schnell (nach 15 Minuten) ein Ergebnis, sind jedoch anfällig für Anwendungsfehler und erfordern bei einem positiven Ergebnis einen anschließenden Bestätigungstest (s.o.). HIV-Schnelltests sind seit 2018 in Deutschland als Heimtests frei verkäuflich.

7.5 Laborkontrollen bei HIV-Infektion

Bei bekannter HIV-Infektion sollten weitere Laborparameter bestimmt und Koinfektionen ausgeschlossen werden. Die Wahl der Parameter richtet sich insbesondere nach dem Ausmaß des Immundefektes (CD4+-T-Helfer-Zellzahl) und der klinischen Symptomatik des Patienten.

Bei der Erstuntersuchung nach positivem Testergebnis sollten folgende Parameter bestimmt werden:

Bei niedriger Zellzahl der CD4+-T-Helfer-Zellen (< 100/µl) sollten monatliche Kontrolluntersuchungen und der regelmäßige Ausschluss opportunistischer Infektionen erfolgen.

8 Therapie

8.1 Molekulare Grundlagen einer Anti-HIV-Therapie

Mittlerweile gibt es eine Reihe von antiretroviralen Medikamenten, die an verschiedenen Stellen im Vermehrungszyklus von HIV ansetzen.

siehe auch: Virostatikum

8.1.1 Hemmung der reversen Transkriptase

Durch eine Hemmung der reversen Transkriptase kann das Virusgenom nicht mehr in DNA umgeschrieben werden und damit wird die Möglichkeit der Bildung neuer Viren unterbunden.

Heute stehen zur Hemmung der reversen Transkriptase eine Reihe von Medikamenten zur Verfügung, vor allem Analoga von Nukleosiden, die als Substrat verwendet werden können und zur Hemmung des Enzyms beziehungsweise zum Abbruch der DNA-Kette führen:

8.1.2 Hemmung der Integrase

Durch die Hemmung der Integrase kann die zuvor gebildete virale DNA nicht mehr in das Genom der Wirtszelle eingebaut werden. Folglich wird die Translation von viralen Genprodukten unterbunden. Medikamente, die der Gruppe der Integrase-Inhibitoren angehören, sind u.a.:

8.1.3 Hemmung der Protease

Die Protease spaltet die nach den viralen Genen translatierten Aminosäureketten in funktionelle Proteine. Durch eine Hemmung des Enzyms unterbleibt dieser Schritt mit der Folge eines Mangels an Genprodukten für das Assembling neuer Viren.

Gängige Präparate, die zur Therapie einer HIV-Infektion eingesetzt werden, sind im Folgenden aufgelistet:

Protease-Hemmer haben üblicherweise starke Wechselwirkungen, da sie mit Cytochrom-P-450-Enzymen der Leber interagieren und damit den Abbau anderer Substanzen über den P-450-Weg beeinflussen.

8.2 Anwendung

Die Therapie einer HIV-Erkrankung wird individuell ausgerichtet. Allerdings folgt die Gabe von Medikamenten einigen Grundsätzen: Man kombiniert mehrere Medikamente, um eine Bildung resistenter Viren zu verzögern (HAART). Die bis vor kurzem dogmatische Devise "Hit early, hit hard" hat sich in letzter Zeit etwas relativiert, da bei einigen Patienten bereits im Frühstadium Resistenzen auftraten und die Medikamente oft massive unerwünschte Wirkungen zeigen.

  • Anmerkung: Die üblicherweise in Kombination applizierten Medikamente führten zur verpflichtenden Einnahme von großen Mengen Tabletten, so dass bereits aufgrund der Menge an Medikamenten die Compliance von HIV-Patienten mit der Zeit sank. Daher werden seit einiger Zeit Kombinationspräparate angeboten, die die Anzahl von Tabletten bei gleicher Wirkstoffgabe stark reduzieren.

8.2.1 Therapieziele

8.2.2 Therapieindikationen

Prinzipiell besteht bei jeder HIV-infizierten Person die Indikation für eine dauerhafte medikamentöse Therapie, unabhängig vom Immunstatus und von der Viruslast. Der Grund dafür ist das Fortschreiten des Immundefektes bei unbehandelter Infektion mit den damit assoziierten Risiken.

Eine zeitnahe Therapieeinleitung sollte erfolgen:

Selten beobachtet man asymptomatische und niedrig-virämische Verläufe, die nicht mit einem Immundefekt einhergehen (sogenannte "Elite Controller"). Für solche Sonderfälle besteht aktuell (2022) keine Evidenz für die vorteilhafte Anwendung einer antiretroviralen Therapie, sodass die Therapieeinleitung verzögert werden kann. Gleiches gilt für asymptomatisch Infizierte ohne Kompromittierung des Immunstatus.

Unter bestimmten Umständen ist eine Verzögerung der Therapieeinleitung um einige Wochen sogar empfohlen, um ein Immunrekonstitutionssyndrom (IRIS) zu verhindern. Dazu gehören behandlungsbedürftige opportunistische Infektionen wie die zerebrale Kryptokokkose und ggf. die Tuberkulose.

8.2.3 Voraussetzungen

Folgende Voraussetzungen sollten bei Beginn einer HIV-Therapie gegeben sein:

  • Nachweis einer HIV-Infektion
  • Aufklärung und Motivation für die Therapie (insbesondere bzgl. Nutzen, Risiko, lebenslanger Dauer und Relevanz der regelmäßigen Einnahme)
  • psychosoziale Unterstützung (Versicherungsstatus, soziales Umfeld)

9 Prophylaxe

Die Prophylaxe einer HIV-Infektion nimmt einen wichtigen Stellenwert ein, da keine vollständige Viruselimination möglich ist. Latexhandschuhe sind bei der Arbeit mit Blut oder Blutprodukten Standard. Blutkonserven werden routinemäßig auf einen Virusbefall getestet. Geschützter Geschlechtsverkehr mit Gebrauch von Kondomen gilt besonders unter Risikogruppen (Homosexuelle, Prostituierte, andere promiskuitiv aktive Menschen) als der beste Weg der Prophylaxe einer geschlechtlich übertragenen Infektion.

9.1 Präexpositionsprophylaxe (PrEP)

Neben der Prophylaxe mit Kondomen ist in Hochrisikogruppen auch eine medikamentöse Präexpositionsprophylaxe (PrEP) mit der Kombination Tenofovir/Emtricitabin (Truvada®) möglich. Sie ist ein Europa seit August 2016 zugelassen. Die Erfolgsraten der medikamentösen Prophylaxe liegen in klinischen Studien zwischen 62 und 86 %.

9.2 Postexpositionsprophylaxe (PEP)

Die Gabe von antiretroviralen Medikamenten nach einer möglichen Infektion bezeichnet man als Postexpositionsprophylaxe (PEP). Die Therapie sollte möglichst schnell nach dem Ereignis (nach Möglichkeit innerhalb von 24 Stunden, besser innerhalb von 2 Stunden) erfolgen und für mindestens 28 Tage durchgeführt werden. Bei mehr als 72 Stunden zwischen Exposition und möglichem Beginn der PEP ist die Prophylaxe nach derzeitigem Kenntnisstand (2021) nicht mehr zu empfehlen.

Die Standardprophylaxe (medikamentöse PEP) besteht aus einer Kombinationstherapie:

  • Tenofovir/Emtricitabin (Truvada®) 1 x 200/245 mg plus
  • Raltegravir 2 x 400 mg oder 1 x 1.200 mg
  • Dolutegravir 1 x 50 mg

Hinweis: Diese Dosierungsangaben können Fehler enthalten. Ausschlaggebend ist die Dosierungsempfehlung in der Herstellerinformation.

9.2.1 Berufliche Exposition

Indikationen zur HIV-PEP bei beruflicher Exposition (Indexperson HIV-positiv) sind:

Expositionsereignis Viruslast > 50 Kopien/ml* Viruslast < 50 Kopien/ml
  • Massive Inokulation (> 1 ml) von Blut oder anderer (Körper-)Flüssigkeit mit (potentiell) hoher Viruskonzentration
Empfehlen Empfehlen
Empfehlen Anbieten
  • Oberflächliche Verletzung (z. B. mit chirurgischer Nadel) ohne Blutfluss
  • Kontakt von Schleimhaut oder verletzter/geschädigter Haut mit Flüssigkeit mit potentiell hoher Viruskonzentration
Anbieten Nicht indiziert
  • Perkutaner Kontakt mit anderen Körperflüssigkeiten als Blut (z.B. Urin oder Speichel)
  • Kontakt von intakter Haut mit Blut (auch bei hoher Viruskonzentration)
  • Haut- oder Schleimhautkontakt mit Körperflüssigkeiten wie Urin und Speichel
Nicht indiziert Nicht indiziert

* oder unbekannt

9.2.2 Nicht-berufliche Exposition

Indikationen zur HIV-PEP bei nicht-beruflicher Exposition sind:

Parenterale Exposition
Expositionsereignis PEP-Indikation
Versehentliche Transfusion von HIV-haltigen Blutkonserven oder Erhalt von mit hoher Wahrscheinlichkeit HIV-haltigen Blutprodukten oder Organen PEP empfehlen
Nutzung eines HIV-kontaminierten Injektionsbestecks durch mehrere Drogengebrauchende gemeinsam PEP empfehlen
Verletzung an altem, weggeworfenem Spritzenbesteck – z.B. bei spielenden Kindern keine PEP-Indikation
Sexuelle Exposition
Expositionsereignis PEP-Indikation
Ungeschützter insertiver oder rezeptiver vaginaler oder analer Geschlechtsverkehr (z.B. infolge eines geplatzten Kondoms) mit einer bekannt HIV-infizierten Person

PEP empfehlen, wenn:

  • Indexperson unbehandelt bzw. Behandlungsstatus nicht eruierbar
  • Indexperson mit Viruslast > 1.000 Kopien/ml

PEP anbieten, wenn:

  • Indexperson mit Viruslast zwischen 50 und 1.000 Kopien/ml

keine PEP-Indikation, wenn:

  • Indexperson wirksam behandelt (Viruslast < 50 Kopien/ml)
Sexuelle Exposition bei unbekanntem HIV-Status der Indexperson
Expositionsereignis PEP-Indikation
Ungeschützter Analverkehr zwischen Männern PEP anbieten
Ungeschützter heterosexueller Vaginal- oder Analverkehr
  • mit aktiv intravenös Drogen konsumierendem Partner/in
  • mit bisexuellem Partner
  • mit Partner/in aus HIV-Hochprävalenzregion (v.a. Subsahara-Afrika)
PEP anbieten
Ungeschützter heterosexueller Vaginal- oder Analverkehr keine PEP-Indikation
Ungeschützter Oralverkehr mit Aufnahme von Sperma eines sicher oder wahrscheinlich mit HIV-infizierten Partners keine PEP-Indikation
Küssen oder Hautkontakt keine PEP-Indikation

10 Impfindikationen bei HIV

Von der Ständigen Impfkommission (STIKO) empfohlene Impfungen bei Patienten mit einer HIV-Infektion und zugehörige Anwendungshinweise finden sich im Hauptartikel Impfindikationen (HIV).

11 Perspektiven

Eine Eradikationstherapie im Sinne einer Heilung ist bis heute (2022) nicht in Sicht. Allerdings ist durch die Einführung wirksamer Medikamente das Bewusstsein der Gefahr einer HIV-Infektion in der Bevölkerung zurückgegangen. In den letzten Jahren lässt sich daher wieder eine leichte Zunahme der Neuinfektionen beobachten.

12 Literatur

13 Quellen

  1. Welt-Aids-Tag.de - Daten und Fakten zu HIV, abgerufen am 01.08.2022
  2. RKI - Ratgeber HIV AIDS, abgerufen am 15.08.2022

Fachgebiete: Infektiologie

Diese Seite wurde zuletzt am 18. August 2022 um 12:48 Uhr bearbeitet.

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