Hepatitis C

Erreger der Hepatitis C ist das Hepatitis-C-Virus (HCV). Es ist ein einzelsträngiges RNA-Virus (ssRNA(+)) aus der Gruppe IV der Baltimore-Klassifikation und gehört zur Familie der Flaviviridae. Beim Hepatitis-C-Virus sind 7 Genotypen und über 100 verschiedene Subtypen mit modifizierten Eigenschaften bekannt. Eine Mehrfachinfektion mit verschiedenen Subtypen ist möglich, eine einmalige Infektion schützt daher nicht vor erneuter Infektion.

Durch die immunologischen Besonderheiten eines RNA-Virus bedingt ist die Entwicklung einer wirksamen Impfung gegen Hepatitis C bisher nicht gelungen. Es befinden sich aber einige vielversprechende Impfstoffe in der Entwicklung.

Die Übertragung des HCV erfolgt durch Blut und andere Körperflüssigkeiten. Mögliche Infektionswege sind daher unter anderem der Kontakt mit Blut- und Blutprodukten - z.B. durch intravenösen Drogenkonsum mit gebrauchten Kanülen, nicht ausreichend sterilisierte medizinische Instrumente oder Nadelstichverletzungen. Auch in nicht professionell arbeitenden Tattoo- oder Piercing-Studios kann eine Infektion erworben werden.

Die Gefährdung im Rahmen von Bluttransfusionen und Organtransplantationen konnte durch die routinemäßige Testung der Spender massiv minimiert werden. Ein geringes Restrisiko besteht für Blutspenden, die von frisch infizierten Spendern stammen. Patienten, die vor 1992 eine Bluttransfusion erhalten haben, sollten einem HCV-Screening unterzogen werden.

Die Möglichkeit eines HCV-Erwerbs durch Geschlechtsverkehr wird kontrovers diskutiert. Wechselnde Sexualpartner und Sexualpraktiken, die mit Verletzungen einhergehen können (z.B. Analverkehr) sind mit einem erhöhten Infektionsrisiko verbunden. Das Risiko bei heterosexuellem Verkehr mit einem Partner wird als gering eingestuft. Personen, die mit HCV infiziert sind, sollten durch Verwendung von Kondomen die Weitergabe ihrer Infektion verhindern.

Bei Schwangeren, die mit HCV infiziert sind, kommt es in etwa 5-10% der Fälle zu einer perinatalen Infektion des Neugeborenen. Die Gefährdung einer Ansteckung durch Stillen ist deutlich geringer, jedoch sollten Mütter mir hoher Viruslast vom Stillen absehen.

Häufig bleibt der genaue Infektionsmechanismus einer Hepatitis C ungeklärt. Die Inkubationszeit liegt zwischen 2 Wochen und 6 Monaten.

Die Hepatitis C ist weltweit verbreitet. Schätzungen zufolge sind global etwa 130 bis 200 Millionen Menschen mit dem Hepatitis-C-Virus infiziert, jährllich kommt es zu über 10 Millionen Neuinfektionen. Die meisten Fälle betreffen Afrika und Asien.

In Deutschland wurden im Jahr 2022 dem RKI 7.919 Hepatitis-C-Fälle gemeldet, das entspricht einer Inzidenz ca. 1/100.000.^[1] Innerhalb von Europa ist ein Süd-Nord-Gefälle bezüglich der Prävalenz festzustellen.

Beim klinischen Verlauf sind die symptomatischen, akuten Verläufe von den chronischen, zum Teil asymptomatischen Verläufen zu unterscheiden. Symptomatische HCV-Infektionen äußern sich durch Ikterus, Abgeschlagenheit und grippale Krankheitserscheinungen. Asymptomatische HCV-Infektionen, welche über 80 % der Verläufe ausmachen, neigen im weiteren Verlauf zur Chronifizierung. Ca. 40 % der Infektionen heilen spontan aus, fulminante Verläufe kommen praktisch nicht vor.

Eine chronische Hepatitis führt bei ungünstigem Verlauf zu einer fortschreitenden Destruktion der Leber. Ein Fünftel der Patienten entwickelt innerhalb von 20 Jahren eine Leberzirrhose. Patienten mit einer HCV-bedingten Zirrhose entwickeln in einem geringen Prozentsatz ein hepatozelluläres Karzinom.

• siehe auch: Chronische Hepatitis C

In Europa sind über die Hälfte aller hepatozellulären Karzinome auf eine HCV-Infektion zurückzuführen. Gleiches gilt für etwa ein Drittel der Leberzirrhosen.

Neben den die Leber betreffenden Manifestationen treten im Rahmen einer Hepatitis C häufig Begleiterkrankungen auf. Unter anderem sind dies:

• Glomerulonephritis (Membranöse Glomerulonephritis)
• Kryoglobulinämie
• Sjögren-Syndrom
• Autoimmunthyreoiditis
• Aplastische Anämie

Da die Symptome einer Hepatitis C meist unspezifisch sind und nur in relativ seltenen Fällen ein ikterischer Verlauf vorliegt, haben die Anamnese und die körperliche Untersuchung einen großen Stellenwert bei der Diagnose. Liegt der Verdacht auf eine Hepatitis C vor, sollten im Anschluss labormedizinische Untersuchungen und bildgebende Verfahren durchgeführt werden.

Labormedizin

Material

Für die Untersuchung werden 2 ml Serum (Serologie) oder 5 ml EDTA-Blut (PCR) benötigt.

Direkter Erregernachweis

Bei Verdacht auf eine akute Infektion mit HCV kann der quantitative Nachweis von HCV-RNA aus EDTA-Blut mit Hilfe der RT-PCR erfolgen. Weiterhin wird die RT-PCR als Bestätigungstest nach positivem Antikörpersuchtest oder zur Bestimmung der Viruslast (Infektiösität) bei chronischen Verläufen eingesetzt.

Mit Hilfe der RT-PCR kann auch der Genotyp des Virus bestimmt werden, was Relevanz für die Therapieplanung und Prognoseeinschätzung hat.

Indirekter Erregernachweis

Der indirekte Erregernachweis gelingt durch den Nachweis spezifischer Antikörper mit immunologischen Testverfahren (z.B. Immunoblot oder ELISA).

Bei der HCV-ELISA handelt es sich um einen sensiblen Suchtest zur Erkennung von Antikörpern gegen HCV. Da die Antikörperbildung frühestens nach 4 bis 6 Wochen einsetzt, ist bei bestehendem klinischem Verdacht ein direkter Erregernachweis mittels RT-PCR anzustreben. Auf Grund möglicher falsch-positiver Ergebnisse (z.B. durch Paraproteinämie, Autoantikörper oder EBV-Infektion) sollte bei jedem positiven ELISA-Befund ein Bestätigungstest mit einer spezifischen Methode (HCV-Immunoblot oder RT-PCR) erfolgen.

Die serologischen Testverfahren können nicht zwischen einer akuten, chronischen oder ausgeheilten Infektion unterschieden.

Liegt ein sicher positiver Antikörpertest und eine im Abstand von mindestens drei Monaten mehrfach negative RT-PCR vor, kann davon ausgegangen werden, dass die Infektion ausgeheilt ist. Dies wird als "sustained virologic response" bezeichnet.

siehe auch: Hepatitis-Serologie

Klinische Chemie

Im Labor zeigen sich neben erhöhten Transaminasen (AST/ALT) und unspezifischen Entzündungsparametern oft auch erhöhte Cholestaseparameter (Bilirubin, Gamma-GT, Alkalische Phosphatase).

Zur Beurteilung des Ausmaßes der Leberzellschädigung kann der De-Ritis-Quotient bestimmt werden.

Sonographie

Die Oberbauchsonographie dient der Detektion einer Fibrose, Zirrhose oder Raumforderung der Leber und ist ein essentieller Bestandteil der Diagnostik bei Verdacht auf Hepatitis C.

Leberbiopsie

Mit Hilfe einer Leberbiopsie können Aussagen über das Ausmaß der Gewebeschädigung und der Entzündungsaktivität getroffen werden. Die Indikation der Leberbiopsie sollte genau geprüft werden und nur im Einzelfall (z.B. bei unklaren diagnostischen Befunden oder therapeutischer Konsequenz) durchgeführt werden.

Die Standardtherapie der Hepatitis C ist pharmakologisch und richtet sich nach dem jeweiligen HCV-Genotyp, dem Stadium der Erkrankung (Fibrose/Zirrhose-Grad) und vorherigen Behandlungen. Dabei werden vor allem Wirkstoffkombinationen aus NS3-Proteasehemmern, NS5B-Polymerasehemmern und NS5A-Hemmern eingesetzt, um das Risiko viraler Resistenzen zu vermindern. Beispiele für aktuell (2021) empfohlene Wirkstoffkombinationen sind:

• Sofosbuvir/Velpatasvir
• Glecaprevir/Pibrentasvir
• Grazoprevir/Elbasvir

Darüber hinaus wird zusätzlich Ribavirin eingesetzt.

Die konkreten Therapieempfehlungen unterliegen durch die Entwicklung neuer Wirkstoffe einem regen Wandel, so dass hier auf die aktuellen europäischen und deutschen Leitlinien der entsprechenden Fachgesellschaften verwiesen werden muss.

Der Behandlungszeitraum beträgt abhängig vom Regimen mehrere Wochen. Ein früher Therapiebeginn ist günstig für die Prognose. Von einem "Sustained Virological Response" (SVR) spricht man, wenn sich mindestens 12 Wochen nach Abschluss der Therapie keine HCV-RNA mehr im Blut nachweisen lässt.

Therapie vor 2011

Vor 2011 wurde die Hepatitis C meist mit einer Kombination aus Ribavirin und Interferon-α (z.B. Peginterferon alfa) behandelt. Abhängig vom HCV-Genotyp betrug die Behandlungsdauer zwischen 24 und 48 Wochen. Unter diesem Regime konnte in bis zu 80% der Fälle eine Ausheilung mit fehlendem Nachweis von HCV-RNA erreicht werden. Ein Nachteil dieser Therapie war die Häufigkeit von Nebenwirkungen - bei mehr als der Hälfte der Behandelten traten Grippe-ähnliche Symptome auf.

Therapiekosten

Die antivirale Therapie ist generell teuer. Die Tagestherapiekosten können bei mehreren hundert Euro liegen. Aus Gründen der Wirtschaftlichkeit spielen neben medizinischen Gründen auch Selektiv- und Rabattverträge der Krankenkassen eine Rolle bei der Auswahl aus der großen Anzahl der neuen Wirkstoffe.

Für neu diagnostizierte Hepatitis C-Infektionen besteht in Deutschland eine namentliche Meldepflicht gemäß Infektionsschutzgesetz.

• Laborlexikon.de; abgerufen am 19.03.2021
• Herold et al.: Innere Medizin (2020)