Membranöse Glomerulonephritis

Bei der membranösen Glomerulonephritis, kurz MGN, handelt es sich um eine chronische Entzündung der Nierenkörperchen, die mit Ablagerungen von Immunkomplexen auf der Außenseite der glomerulären Basalmembran und einem nephrotischen Syndrom einhergeht.

Die membranöse Glomerulonephritis ist im Kindesalter nur zu 5 % als Ursache eines nephrotischen Syndroms zu finden, ist jedoch im Erwachsenenalter die häufigste, einem nephrotischen Syndrom zugrunde liegende Erkrankung. Die Inzidenz wird mit 1 zu 100.000 angegeben. Männer sind häufiger betroffen als Frauen.^[1]

In 75 % bleibt die eigentliche Ursache der Erkrankung unklar (idiopathisch). Durch die Entdeckung hochspezifischer Autoantikörper lässt sich die idiopathische membranöse Glomerulonephritis als Autoimmunerkrankung einordnen. Häufig finden sich PLA2R-Antikörper, die sich gegen den Phospholipase-A2-Rezeptor richten, oder THSD7A-Antikörper, die gegen Thrombospondin type-1 domain-containing protein 7A gerichtet sind. Beide Autoantigene werden vor allem von Podozyten exprimiert.^[1]

In 25 % tritt die membranöse Glomerulonephritis sekundär als Folge anderer Erkrankungen auf. Hierzu zählen Infektionskrankheiten wie Hepatitis B und C, HIV, Syphilis und Malaria, Autoimmunkrankheiten wie der systemische Lupus erythematodes sowie diverse Tumorerkrankungen. Der Ausbruch einer membranösen Glomerulonephritis wurde ebenfalls nach Medikamenteneinnahme (Gold, Penicillamin) beobachtet.

Der membranösen Glomerulonephritis liegt eine Ablagerung von Immunkomplexen an der Basalmembran der Nierenkörperchen zugrunde. Entstehen diese idiopathisch durch Sensibilisierung mit einem unbekannten, wahrscheinlich körpereigenen Antigen, lassen sich in den Immunglobulin-Antigen-Komplexen keine bekannten Antigene nachweisen. Bei der sekundären Form können die sensibilisierenden Antigene mit der zugrundeliegenden Erkrankung in Verbindung gebracht werden (Doppelstrang-DNA bei Lupus erythematodes, Thyreoglobulin bei Thyreoiditis, Hepatitis B-Antigen, Treponema-Antigen). Die multivalenten Antikörper binden nun die Antigene und bilden so Immunkomplexe, die sich anschließend an der Außenseite der glomerulären Basalmembran ablagern. Diese aktivieren weiterhin das Komplementsystem über den klassischen (Antikörper-vermittelten) Weg, wodurch es letztendlich zu einer Ablagerung von Komplementfaktor C5b bis C9 und der damit verbunden entzündlichen Reaktion kommt. Im weiteren Verlauf bildet die Basalmembran Ausstülpungen (Spikes) zur Außenseite (subepithelial) hin, die sich um die Immunkomplexe legen und diese zu Immunkomplex-Depots einschließen.

Bei 60 bis 80 % der Patienten liegen ein nephrotisches Syndrom, eine Mikrohämaturie und eine Hypertonie vor. Alternativ besteht eine nicht-nephrotische Proteinurie, die unbehandelt meist ebenfalls zu einem nephrotischen Syndrom fortschreitet.^[1]

6.1. Labor

Der Verdacht auf eine Glomerulonephritis kann durch eine

• Proteinurie
• Mikrohämaturie
• erhöhtes Kreatinin
• Hypalbuminämie oder
• Hypercholesterinämie entstehen.

Eine Hypercholesterinämie tritt auf, da die Leber aufgrund des Albuminverlusts die Proteinsynthese kompensatorisch steigert, und dadurch auch vermehrt Lipoproteine (z.B. LDL und VLDL) bildet.

Bei der idiopathischen membranösen Glomerulonephritis lassen sich typischerweise Phospholipase-A2-Rezeptor-Antikörper nachweisen. Der Antikörpertiter korreliert mit dem Ausmaß der Proteinurie.

6.2. Pathohistologie

Die sichere Diagnose einer membranösen Glomerulonephritis erfolgt durch eine Nierenbiopsie mit anschließender Mikroskopie. Die Verdickung der Basalmembran lässt sich bereits im Lichtmikroskop darstellen. Elektronenmikroskopisch sind die Immunkomplex-Depots, die Basalmembran-Spikes sowie die Fusionen von Podozytenfußfortsätzen charakteristisch.

Die Primärtherapie richtet sich nach der Behandlung der Grunderkrankung und der Symptome (Hypertonie, Hypercholesterinämie).

Eine Therapie mit Immunsuppressiva sollte nur bei Patienten mit symptomatischer idiopathischer MGN oder hohem Progressionsrisiko erfolgen. Empfohlen wird derzeit (2024) eine Monotherapie mit Rituximab im Off-Label-Use. Alternativ kann eine Therapie mit Cortison, Cyclophosphamid, Chlorambucil, Cyclosporin und Mycophenolat-Mofetil zur Reduktion der Immunantwort und der Antikörperproduktion erfolgen.^[1]