Rituximab

Der Name des Antikörpers Ri-tu-xi-mab setzt sich nach der bis 2021 gültigen Nomenklatur für monoklonale Antikörper wie folgt zusammen:

• Ri = variabler Präfix
• tu = für "Tumor"
• xi = chimär (die variable Region ist murin, die konstante Region human)
• mab = monoclonal antibody

Rituximab ist ein chimärer monoklonaler Antikörper der Immunglobulinklasse IgG1-kappa mit einem Molekulargewicht von etwa 145 kDa.

Das Targetantigen CD20 wird auf prä-B-Zellen und reifen B-Lymphozyten exprimiert, jedoch nicht auf hämatopoetischen Stammzellen oder Plasmazellen. Dadurch bleibt die Regeneration der B-Zell-Population nach Therapie grundsätzlich möglich.

Rituximab wird biotechnologisch in CHO-Zellen hergestellt.

Rituximab bindet selektiv an das CD20-Antigen auf B-Lymphozyten und CD20-positiven Tumorzellen. Hierdurch werden verschiedene immunologische Mechanismen aktiviert:

• Antikörperabhängige zellvermittelte Zytotoxizität (ADCC)
• Komplementabhängige Zytotoxizität (CDC)
• Antikörperabhängige Phagozytose
• Induktion der Apoptose

Die Therapie führt zu einer vorübergehenden B-Zell-Depletion.

Rituximab wird bei verschiedenen malignen und autoimmunologischen Erkrankungen eingesetzt.

• Non-Hodgkin-Lymphom (NHL):
  • Erstbehandlung des follikulären Lymphoms (Stadium III – IV) oder Erhaltungstherapie, ggf. in Kombination mit einer Chemotherapie
  • CD20-positives diffus großzelliges B-Zell-NHL, zusätzlich zum CHOP-Schema (R-CHOP)
  • Bei Kindern in Kombination mit einer Chemotherapie bei CD20-positivem diffus großzelligem B-Zell-Lymphom (DLBCL), Burkitt-Lymphom (BL) oder Burkitt-like-Lymphom (BLL)
• Chronisch lymphatische Leukämie (CLL): in Kombination mit einer Chemotherapie

• Schwere rheumatoide Arthritis nach Versagen anderer DMARDs, in Kombination mit Methotrexat
• Schwere Granulomatose mit Polyangiitis und Mikroskopische Polyangiitis: in Kombination mit Glukokortikoiden
• Pemphigus vulgaris (mittelschwere bis schwer Erkrankung)

Rituximab wird außerhalb der zugelassenen Indikationen ("off label") unter anderem bei folgenden Erkrankungen eingesetzt:

• Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankungen (NMOSD): zur langfristigen Schubprophylaxe
• Multiple Sklerose: insbesondere bei schubförmigen Verläufen
• Myasthenia gravis: insbesondere bei Nachweis von MuSK-Antikörpern
• Immunthrombozytopenie (ITP): als Zweit- oder Folgelinientherapie
• Autoimmunhämolytische Anämie vom Wärmetyp und Kälteagglutininkrankheit
• Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP): bei der erworbenen immunvermittelten Form
• Primäre membranöse Nephropathie: bei bestehender Indikation zur immunsuppressiven Therapie
• Systemischer Lupus erythematodes einschließlich Lupusnephritis: insbesondere bei therapierefraktären Verläufen

Die Evidenzlage und der Stellenwert innerhalb der jeweiligen Therapiealgorithmen unterscheiden sich je nach Erkrankung. Für diese Anwendungen besteht in der Europäischen Union keine arzneimittelrechtliche Zulassung.

Das Referenzpräparat (MabThera^®) liegt als Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung vor:

• Durchstechflasche mit 100 mg/10 ml Rituximab
• Durchstechflasche mit 500 mg/50 ml Rituximab

Zudem ist Rituximab als Lösung zur subkutanen Injektion verfügbar.

Die Dosierung richtet sich nach Indikation und Therapieschema. Im Rahmen onkologischer Therapien wird Rituximab häufig in einer Dosierung von 375 mg/m² Körperoberfläche pro Behandlungszyklus gegeben.^[1] Bei Autoimmunerkrankungen werden indikationsabhängig andere Dosierungsschemata verwendet. Einzelheiten sind der Fachinformation des jeweiligen Präparates zu entnehmen. Hinweis: Diese Dosierungsangaben können Fehler enthalten. Ausschlaggebend ist die Dosierungsempfehlung in der Herstellerinformation.

Die Applikation von Rituximab erfolgt intravenös oder subkutan. Die erste Gabe sollte intravenös unter einem engmaschigen Monitoring der Vitalparameter stattfinden.

Vor Therapiebeginn sollte ein Screening auf Hepatitis B erfolgen.

Um mögliche Nebenwirkungen abzumildern, wird vor jeder Gabe eine Prämedikation empfohlen:

• Antipyretikum und Analgetikum (z.B. Paracetamol)
• Antihistaminikum
• Glukokortikoide, falls diese noch kein Bestandteil der Therapie sind

Bei hoher Tumorlast oder ausgeprägter Lymphozytose besteht das Risiko eines Tumorlysesyndroms. In diesen Fällen werden ausreichende Hydrierung sowie ggf. Harnsäure-senkende Maßnahmen empfohlen.

Die subkutane Applikation sollte erst nach zuvor komplikationsloser intravenöser Gabe erfolgen.

Zu den häufigsten Nebenwirkungen gehören:

• Infusionsbedingte Reaktionen
• Fieber
• Schüttelfrost
• Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö
• Dyspnoe
• Pruritus, Exanthem
• Fatigue
• Neutropenie
• Infektionen
• Kardiovaskuläre Ereignisse

Infusionsbedingte Reaktionen können u.a. mit Hypotonie, Bronchospasmen und Fieber einhergehen. Differenzialdiagnostisch ist insbesondere das Zytokin-Freisetzungssyndrom zu beachten; die anaphylaktische bzw. anaphylaktoide Reaktion tritt typischerweise innerhalb von 30 Minuten bis 2 Stunden nach Beginn der Rituximab-Gabe auf.

Zu den seltenen, schwerwiegenden Nebenwirkungen zählen:

• Reaktivierung einer vorbestehenden Hepatitis B
• progressive multifokale Leukenzephalopathie (PML)
• Toxische epidermale Nekrolyse (TEN)
• Stevens-Johnson-Syndrom
• schwere opportunistische Infektionen

Nach Rituximab-Anwendung wurden enterovirale Meningoenzephalitiden einschließlich tödlicher Verläufe berichtet. Diese Nebenwirkung wird in der Fachinformation mit unbekannter Häufigkeit geführt.^[1]

Langfristig kann es infolge der anhaltenden B-Zell-Depletion zu einer Hypogammaglobulinämie mit erhöhtem Infektionsrisiko kommen. Darüber hinaus ist eine verlängerte Immunsuppression möglich.

Kontraindikationen sind:

• Überempfindlichkeit gegen Rituximab oder einen Bestandteil des Präparates
• aktive, schwere Infektionen (insbesondere Hepatitis B, Tuberkulose oder HIV)
• schwere Immunsuppression
• schwere Herzinsuffizienz oder unkontrollierte Herzerkrankung (indikationsabhängig)

IgG-Antikörper können die Plazentaschranke überwinden. Unter Rituximab-Therapie während der Schwangerschaft wurden bei Neugeborenen vorübergehende B-Zell-Depletionen und Lymphozytopenien beschrieben. Insgesamt liegen nicht ausreichend Daten aus Studien bei schwangeren Frauen vor. Rituximab sollte während der Schwangerschaft nur nach einer sorgfältigen Nutzen-Risiko-Abwägung angewendet werden.

Die Datenlage zum Übergang von Rituximab in die Muttermilch ist derzeit (Stand 2026) begrenzt. IgG-Antikörper können grundsätzlich in die Muttermilch übertreten; bislang wurden jedoch nur sehr niedrige Rituximab-Konzentrationen nachgewiesen. Von der EMA wird empfohlen, während der Rituximab-Therapie und bis zu 6 Monate nach Therapieende nicht zu stillen.^[2] Davon abweichend bewerten die aktualisierten EULAR-Empfehlungen Rituximab bei rheumatischen Erkrankungen als mit dem Stillen vereinbar.^[3] Auch die entsprechende deutsche S2k-Leitlinie sieht bei NMOSD eine Rituximab-Therapie während der Stillperiode nach individueller Abwägung als möglich an.^[4]

Frauen im gebärfähigen Alter müssen während der Therapie und bis 12 Monate nach Therapieende empfängnisverhütende Maßnahmen anwenden.^[1]

Im Rahmen einer Rituximab-Therapie sollte auf eine aktive Immunisierung mit Lebendimpfstoffen verzichtet werden. Totimpfstoffe können verabreicht werden, die Immunantwort kann jedoch infolge der B-Zell-Depletion reduziert sein. Bei einer geplanten Therapie ist somit eine frühzeitige Überprüfung und Aktualisierung des Impfstatus empfohlen, idealerweise mindestens vier Wochen vor Therapiebeginn.^[1]

Das Arzneimittel ist in den USA seit 1997, in der Europäischen Union seit 1998 zugelassen.

• L01FA01 - Antineoplastische und immunmodulierende Mittel - Antineoplastische Mittel - Monoklonale Antikörper und Antikörper-Wirkstoff-Konjugate - CD20 (Cluster of Differentiation 20) - Inhibitoren

Weiterführende Informationen bieten folgende Weblinks:

• PharmaWiki - Rituximab, abgerufen am 04.03.2023
• Gelbe Liste Wirkstoffe - Rituximab, abgerufen am 17.09.2024
• Drugs.com - Rituximab, abgerufen am 04.03.2023
• ec.europa.eu – Zusammenfassung der Merkmale des Arzneimittels, abgerufen am 18.09.2024

• Selewski et al., Rituximab (Rituxan), AJNR Am J Neuroradiol, 2010
• Mo et al., Progress of rituximab in the treatment of systemic lupus erythematosus and lupus nephritis, Front Med, 2024
• Zhou et al., The Role of Complement in the Mechanism of Action of Rituximab for B-Cell Lymphoma: Implications for Therapy, The Oncologist, 2008