Mikroskopische Polyangiitis

Vor der Chapel Hill Consensus Conference im Jahre 1994 wurde die Erkrankung als Variante der Polyarteriitis nodosa angesehen, ist jedoch aktuell (2023) als eigenständige Krankheit zu betrachten.

Die Inzidenz der mikroskopischen Polyangiitis beträgt etwa 6,5:1.000.000, die Prävalenz liegt bei rund 58 Fällen auf 1.000.000 Einwohner. Haupterkrankungsalter ist das 50. bis 60. Lebensjahr. Männer sind 1,8-mal häufiger betroffen.

Die Ursache der mPA ist derzeit (2023) unklar. Pathophysiologisch handelt es sich um eine nekrotisierende Vaskulitis, welche die Arteriolen, Venolen und Kapillaren betrifft. Histologisch finden sich Makrophagen mit Hämosiderin-haltigen Granula sowie neutrophile Infiltrate.

Die mikroskopische Polyangiitis ist eine Vaskulitis der kleinen Gefäße, weshalb sich im Unterschied zur Polyarteriitis nodosa zumeist renale und pulmonale Symptome manifestieren. Üblicherweise zeigt sich wie bei anderen ANCA-assoziierten Vaskulitiden bei rund 90 % der Patienten eine B-Symptomatik. Typische Manifestationen sind eine Glomerulonephritis und eine diffuse alveoläre Hämorrhagie.

Renal

Renale Symptome treten in 80 bis 100 % der Fälle auf. Dazu zählen:

• Glomerulonephritis (RPGN, Fokal segmentale Glomerulosklerose)
• Niereninsuffizienz mit Proteinurie und Mikrohämaturie
• renale Hypertonie

Pulmonal

Ungefähr 25 bis 55 % der Patienten zeigen Lungenmanifestationen in Form einer diffusen alveolären Hämorrhagie mit Hämoptysen, Dyspnoe und Husten. Seltener kommt es zu einer Lungenfibrose.

Kutan

Kutane Manifestationen finden sich bei 30 bis 60 % der Patienten. Dazu zählen:

• Purpura
• subkutane Knoten
• Livedo reticularis
• Urtikaria
• Hautulzera

Weitere Symptome

• Myalgien, Arthralgien (bis zu 80 %)
• Mononeuritis multiplex
• Episkleritis

Labor

• ANCA: Bei mehr als 60 % der Patienten lassen sich antineutrophile perinukleäre Antikörper (p-ANCA), nachweisen, die sich gegen die Myeloperoxidase (MPO-ANCA) richten.
• Blutbild: Eosinophilie
• ESR, CRP: erhöht
• Serumkreatinin: erhöht
• Urinstatus

Radiologie

Im Röntgen-Thorax finden sich bei 12 bis 55 % der Patienten Zeichen einer diffusen alveolären Hämorrhagie in Form von fleckigen, bilateralen Verschattungen, die typischerweise sowohl die Ober- als auch die Unterfelder betreffen. Bei 36 % der Patienten zeigt sich eine Lungenfibrose in Form von Unterfeld-betonten retikulären Verschattungen und/oder Honeycombing.

Im HRCT sieht man entsprechende Befunde:

• diffuse alveoläre Hämorrhagie: Milchglastrübungen in zentrilobulärer, multifokaler oder diffuser Verteilung sowie Konsolidierungen
• verdickte bronchovaskuläre Bündel: durch lymphozytäre Infiltration und milde Fibrose des peribronchovaskulären Interstitiums
• Lungenfibrose: subpleurale Retikulationen und/oder Honeycombing mit apikobasalem Gradienten und Traktionsbronchiektasen.

Weitere Diagnostik

• Bronchoskopie bei pulmonaler Beteiligung

Biopsie

Die Diagnose kann durch die Entnahme einer Nierenbiopsie und den anschließenden pathohistologischen Nachweis der Glomerulonephritis bestätigt werden. In Lungenbiopsien zeigen sich eine neutrophile Infiltration der Alveolarsepten und eine nekrotisierende Vaskulitis.

Diagnosekriterien

Zur Diagnosestellung können die Kriterien des American College of Rheumatology (ACR) und der European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) von 2022 herangezogen werden:

• Nachweis von pANCA oder positive MPO-ANCA (+6)
• Pauci-Immun-Glomerulonephritis (+3)
• Nachweis einer Lungenfibrose oder einer interstitiellen Lungenerkrankung (+3)
• Sinonasale Symptomatik (-3)
• Nachweis von cANCA oder positive Proteinase-3-ANCA (-1)
• Eosinophilie mit ≥1 × 10⁹/L (-4)

Nach Ausschluss von weiteren Differentialdiagnosen, welche eine Klein- oder Mittelgefäßvaskulitis imitieren können, kann ein Patient die Diagnose einer MPA erhalten, sofern der kumulative Scorewert mehr als 5 Punkte erreicht. Die Kriterien haben eine Sensitivität von 91 % und eine Spezifität von 94 %.

Radiologisch muss an weitere Ursachen einer diffusen alveolären Hämorrhagie mit Kapillaritis gedacht werden, z.B.:

• Granulomatose mit Polyangiitis (GPA): kavitäre Rundherde, Raumforderungen oder Konsolidierungen. Beteiligung der oberen und unteren Atemwege sowie Glomerulonephritis.
• eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (EPGA): zentrilobuläre Noduli, Asthma, Eosinophilie
• Vaskulitis bei systemischem Lupus erythematodes (SLE): akute nekrotisierende Kapillaritis, Anti-dsDNA-, Anti-Sm- und Anti-CL-Antikörper.

Weiterhin kommt ein Lungenödem in Frage:

• kardiogenes Lungenödem: Kardiomegalie, erweitertes Vascular Pedicle, Pleuraergüsse
• nicht-kardiogenes Lungenödem: ARDS, neurogen, medikamentös-toxisch, allergisch usw.

Die Therapie basiert auf einer medikamentösen Immunsuppression über mehrere Monate. Klinisch erfolgt dabei eine Stratifizierung zwischen organ- bzw. lebensbedrohlicher und nicht organ- bzw. lebensbedrohlicher Erkrankung.

Bei fast allen Formen kommen Glukokortikoide zum Einsatz – abhängig vom Schweregrad der Erkrankung in oraler Form oder als intravenöse Stoßtherapie. Neuere Daten legen nahe, dass in geeigneten Fällen Low-dose-Schemata Anwendung finden können, was insbesondere Infektionen während der Anfangszeit verringern könnte.

Ähnlich wie bei der granulomatösen Polyangiitis wird initial eine hoch dosierte Induktionstherapie (z.B. mit Glukokortikoiden, Cyclophosphamid, Methotrexat, Rituximab), gefolgt von einer niedriger dosierten Erhaltungstherapie (z.B. mit Azathioprin, Methotrexat, Leflunomid, Rituximab) durchgeführt.

Ergänzend kann der C5aR-Inhibitor Avacopan eingesetzt werden, der seit Anfang 2022 zugelassen, jedoch noch kein Bestandteil der aktuellen Leitlinien ist. Des Weiteren kann eine Plasmapherese zum Einsatz kommen.

Ohne Therapie beträgt die Mortalität nach einem Jahr ca. 90 %. Unter adäquater Therapie überleben 82 % nach einem Jahr und 76 % nach 5 Jahren.

• Suppiah R, et al; DCVAS INVESTIGATORS. 2022 American College of Rheumatology/European Alliance of Associations for Rheumatology classification criteria for microscopic polyangiitis. Ann Rheum Dis. 2022
• Chung SA, Seo P. Microscopic polyangiitis. Rheum Dis Clin North Am. 2010