Glomerulonephritis
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Loslegenvon lateinisch: glomerulum - kleines Knäuel; altgriechisch: νεφρός ("nephros") - Niere
Englisch: glomerulonephritis
Definition
Die Glomerulonephritis, kurz GN, ist eine in der Regel beide Nieren befallende abakterielle Entzündung der Glomeruli. Der Begriff umfasst eine heterogene Gruppe überwiegend immunologisch vermittelter Erkrankungen der Nierenkörperchen.
Epidemiologie
Glomeruläre Erkrankungen sind mit einem Anteil von etwa 25% die häufigste Ursache eines terminalen Nierenversagens und damit einer dauerhaften Dialysepflicht oder Nierentransplantation in Deutschland.[1]
Glomerulonephritiden treten in jedem Lebensalter auf. Auffällig oft sind zum einen jugendliche Patienten (postinfektiös) und zum anderen Patienten höheren Lebensalters (rasch progrediente Glomerulonephritis) betroffen. Die ANCA-assoziierte Vaskulitis als häufigste Ursache einer rasch progredienten Glomerulonephritis im Erwachsenenalter hat eine Inzidenz von etwa 17 Fällen pro einer Million Einwohner und Jahr.[2]
Einteilung
Die Klassifikation orientiert sich an Ätiologie, Histologie und klinischem Verlauf, da dieselbe Morphologie verschiedene Ursachen haben kann und umgekehrt eine Ursache zu unterschiedlichen morphologischen Bildern führt. Bei der histologischen Beurteilung von Biopsien dient das Befallsmuster (fokal, diffus, segmental oder global) als Orientierung.
- Primäre Glomerulonephritis
- Minimal change Glomerulonephritis (Lipoidnephrose)
- Membranöse Glomerulonephritis
- Fokal segmentale Glomerulosklerose (FSGS)
- Membranoproliferative Glomerulonephritis
- Rasch progrediente Glomerulonephritis (Crescentic Glomerulonephritis)
- Mesangioproliferative Glomerulonephritis (IgA-Nephropathie, Morbus Berger)
- Postinfektiöse Glomerulonephritis
- Sekundäre Glomerulonephritis (im Rahmen systemischer Grunderkrankungen)
- Erbliche Formen
Im klinischen Sprachgebrauch wird zudem einfacher zwischen akuter und chronischer Glomerulonephritis unterschieden.
Ätiologie
Der Auslöser ist formabhängig. Bei primären Glomerulonephritiden ist die Niere primär betroffen, während sekundäre Formen im Rahmen systemischer Grunderkrankungen (z.B. Lupus erythematodes, Diabetes mellitus, Vaskulitiden) auftreten. In vielen Fällen ist das auslösende Antigen bekannt (z.B. Streptokokken bei der postinfektiösen GN), bei anderen Formen bleibt es unbekannt.
Pathogenese
Die Pathogenese der Glomerulonephritiden ist bisher (2026) noch nicht vollständig aufgeklärt. Nach heutigem wissenschaftlichem Kenntnisstand wird eine ursächliche Beteiligung des Immunsystems angenommen. Dies gilt sowohl für die primären als auch für die sekundären Formen. Antikörper bzw. Antigen-Antikörper-Komplexe spielen eine zentrale Rolle. Dabei sind unterschiedliche Pathomechanismen zu differenzieren, die untereinander Wechselwirkungen zeigen und gemeinsam zur Ausbildung einer Glomerulonephritis beitragen können.
Ablagerung von Immunkomplexen
In der Peripherie gebildete Antigen-Antikörper-Komplexe lagern sich in den glomerulären Kapillarschlingen ab. Dort induzieren sie eine Entzündungsreaktion, unter anderem werden Leukozyten angelockt und das Komplementsystem aktiviert. Endothel, Mesangium und Podozyten proliferieren reaktiv, die Basalmembran verdickt. Elektronenmikroskopisch finden sich klumpenförmige Ablagerungen entweder im Mesangium, subepithelial (zwischen Basalmembran und Podozyten) oder subendothelial (zwischen Endothel und Basalmembran).
Antikörper gegen glomeruläre Bestandteile
Antikörper richten sich direkt gegen Bestandteile des Glomerulus. Die bekannteste Form richtet sich gegen die glomeruläre Basalmembran (z.B. beim Goodpasture-Syndrom). Weitere immunogene Zielstrukturen sind Antigene auf Podozyten – bei der primären membranösen Nephropathie insbesondere der Phospholipase-A2-Rezeptor (PLA2R) und THSD7A – sowie abgelagerte Makromoleküle, IgG und bakterielle Produkte. Diese Pathogenese entspricht einer Autoimmunerkrankung.
Zellvermittelte glomeruläre Schädigung
Tierexperimentelle Befunde deuten auf eine Beteiligung aktivierter T-Lymphozyten an der Pathogenese bestimmter GN-Formen hin. Eine Beteiligung von T-Lymphozyten ist auch bei Immunkomplexablagerungen nicht auszuschließen.
Letztlich führen die pathologischen Prozesse über die Schädigung der Glomeruli zu einer verminderten glomerulären Filtrationsrate. Im Rahmen der Entzündungsreaktion wirken Granulozyten, das Komplementsystem (insbesondere der Membrane attack complex), Makrophagen und Lymphozyten gemeinsam oder einzeln als progressive Faktoren. Die häufige Neigung zur Proliferation membranöser und mesangialer Bestandteile wird durch die reaktive Ausschüttung lokaler Wachstumsfaktoren nach der Gewebeschädigung erklärt.
Symptome
Die klinische Präsentation reicht von einem nephritischen bis zu einem nephrotischen Syndrom; Mischbilder sind häufig.
Leitbefunde des nephritischen Syndroms sind:
- Makrohämaturie bzw. Mikrohämaturie mit Akanthozyten und Erythrozytenzylindern
- Hypertonie
- eingeschränkte Nierenfunktion mit variabler Erhöhung der Retentionswerte
- meist milde bis mäßige Proteinurie
Leitbefunde des nephrotischen Syndroms sind:
- große Proteinurie (> 3,5 g/Tag)
- Ödeme (betont an Augenlidern und Unterschenkeln)
- Hypalbuminämie
- Hyperlipoproteinämie
Bei chronischen Formen sind die Patienten oft beschwerdefrei. Hinweisend sind dann ein Hypertonus und ein pathologischer Urinstatus (Proteinurie, Mikrohämaturie).
Diagnostik
Klinische Untersuchung und Urinstatus
Basis ist die Erhebung eines Urinstatus inklusive Urinsediment (Nachweis dysmorpher Erythrozyten, Akanthozyten und Erythrozytenzylinder als Hinweis auf glomeruläre Hämaturie). Eine quantitative Differenzierung der Leitproteine Albumin, IgG und Alpha-1-Mikroglobulin erlaubt eine Aussage über Ausmaß und Selektivität der glomerulären Schädigung. Zur Verlaufsbeurteilung dienen Albumin-Kreatinin-Quotient bzw. Protein-Kreatinin-Quotient im Spontanurin.
Labor
Neben Kreatinin, Cystatin C und der geschätzten GFR umfasst die serologische Abklärung je nach Verdacht:
- Streptokokken-Antikörper (Antistreptolysin O, Anti-DNase B)
- antinukleäre Antikörper (ANA) und dsDNA-Antikörper (Lupusnephritis)
- ANCA (PR3-/MPO-ANCA) bei Verdacht auf ANCA-assoziierte Vaskulitis
- Antibasalmembran-Antikörper (Goodpasture-Syndrom)
- Anti-PLA2R-Antikörper und THSD7A-Antikörper bei membranöser Nephropathie
- Komplementfaktoren C3 und C4 (erniedrigt u.a. bei Lupusnephritis, postinfektiöser GN, C3-Glomerulopathie)
Die Anti-PLA2R-Antikörper besitzen eine hohe Spezifität für die primäre membranöse Nephropathie und eignen sich neben der Diagnosestellung auch zur Therapiesteuerung und Verlaufskontrolle.[3]
Bildgebung
Die Sonographie der Nieren dient dem Ausschluss anderer Ursachen (z.B. postrenale Obstruktion), der Beurteilung von Nierengröße und Parenchymstruktur sowie der Steuerung der Nierenbiopsie. Kleine, verschmälerte Nieren sprechen für einen bereits chronischen, wenig reversiblen Prozess.
Nierenbiopsie
Eine zuverlässige Klassifikation ist in der Regel nur durch eine Nierenbiopsie mit histologischer, immunhistologischer und elektronenmikroskopischer Beurteilung möglich. Die Befundung hat weitreichende therapeutische und prognostische Konsequenzen. Bei der IgA-Nephropathie wird die Histologie standardisiert nach der Oxford-Klassifikation (MEST-C-Score) beschrieben.
Cave: Bei rasch steigenden Retentionswerten muss eine rasch progrediente Glomerulonephritis umgehend ausgeschlossen werden, da diese binnen weniger Tage zum irreversiblen Funktionsverlust führen kann.
Als Ausnahme kann laut aktueller Leitlinie bei nephrotischem Syndrom und positivem Anti-PLA2R-Antikörperbefund die Diagnose einer primären membranösen Nephropathie auch ohne Biopsie gestellt werden.[1]
Diagnostik bei (para)infektiöser Genese
Bei Verdacht auf eine parainfektiöse bzw. infektiöse Genese werden zusätzlich Urinkultur und Harnröhrenabstrich (Untersuchung auf Mykoplasmen und Chlamydien) durchgeführt. Serologisch werden je nach Klinik und Anamnese Antikörper gegen vermutete Erreger bestimmt, z.B. Hanta-Viren, Leptospiren, Brucella, Mycoplasma pneumoniae, Toxoplasma, Malaria, Trichinella spiralis oder Rickettsien. Auch TPHA sowie eine Diagnostik auf Hepatitis B oder Hepatitis C können indiziert sein.
Therapie
Die Therapie richtet sich nach Ätiologie, histologischem Subtyp und Progressionsrisiko. Die 2025 erschienene S3-Leitlinie „Diagnose und Therapie von Glomerulonephritiden" sowie die kapitelweise aktualisierten KDIGO-Leitlinien bilden die aktuelle Grundlage.[1] Der Trend geht dabei weg von unspezifischer Immunsuppression hin zu gezielten, pathophysiologisch begründeten Therapien.
Basistherapie (Nephroprotektion)
Unabhängig vom Subtyp ist bei glomerulärer Proteinurie eine nephroprotektive Basistherapie indiziert:
- RAS-Blockade mit ACE-Hemmern oder AT1-Antagonisten zur Reduktion von Proteinurie und Blutdruck
- SGLT-2-Hemmer (z.B. Dapagliflozin, Empagliflozin) zur Verlangsamung der Progression, deren Nutzen bei chronischer Nierenkrankheit einschließlich glomerulärer Erkrankungen in großen Studien belegt ist[4][5]
- Blutdruckeinstellung, diuretische Ödemtherapie und Behandlung kardiovaskulärer Risikofaktoren
Subtypspezifische Therapie
Bei aktiven bzw. progredienten Formen kommt eine gezielte immunmodulatorische Therapie hinzu:
- Minimal-Change-GN: meist gutes Ansprechen auf Glukokortikoide (z.B. Prednison); bei Rezidiven Calcineurininhibitoren oder Rituximab.
- IgA-Nephropathie: bei fortbestehendem Progressionsrisiko trotz optimierter Basistherapie kommen krankheitsmodifizierende Substanzen zum Einsatz: darmselektiv freigesetztes Budesonid (Nefecon),[6] der duale Endothelin- und AT1-Antagonist Sparsentan[7] sowie der Komplementfaktor-B-Inhibitor Iptacopan.[8]
- Membranöse Nephropathie: bei moderatem bis hohem Progressionsrisiko ist Rituximab eine Erstlinienoption; alternativ Glukokortikoide plus Cyclophosphamid (Ponticelli-Schema) oder Calcineurininhibitoren. Die Therapiesteuerung erfolgt anhand des Anti-PLA2R-Titers.
- Rasch progrediente/ANCA-assoziierte GN: Remissionsinduktion mit Glukokortikoiden in Kombination mit Rituximab oder Cyclophosphamid. Der C5a-Rezeptorantagonist Avacopan ermöglicht eine deutliche Glukokortikoid-Einsparung und kann diese ersetzen.[9] Bei schwerer Nierenbeteiligung (Serumkreatinin > 3,4 mg/dl, Dialysepflicht) oder Overlap mit Anti-GBM-Erkrankung wird ergänzend eine Plasmaaustausch-Behandlung erwogen.
- Lupusnephritis: Kombinationstherapie aus Glukokortikoiden und Mycophenolat-Mofetil oder Cyclophosphamid, zunehmend ergänzt durch Belimumab oder den Calcineurininhibitor Voclosporin.
- C3-Glomerulopathie: zunehmend Einsatz von Komplementinhibitoren (z.B. Iptacopan, Ravulizumab).
Hinweis: Diese Dosierungsangaben können Fehler enthalten. Ausschlaggebend ist die Dosierungsempfehlung in der Herstellerinformation.
Unabhängig davon ist bei fortschreitender chronischer Nierenerkrankung eine die Progredienz verlangsamende Therapie sowie die Vorbereitung auf ein Nierenersatzverfahren anzustreben.
Prognose
Die Prognose hängt stark vom Subtyp, vom Ausmaß der initialen Nierenfunktionseinschränkung, vom Grad der Proteinurie und vom Zeitpunkt des Therapiebeginns ab. Eine früh erkannte und konsequent behandelte GN kann in vielen Fällen weitgehend zum Stillstand gebracht werden, während eine unbehandelte rasch progrediente Glomerulonephritis binnen Tagen bis Wochen zum irreversiblen Nierenversagen führt. Persistierende Proteinurie, arterielle Hypertonie und ausgeprägte chronische Vernarbung in der Biopsie sind ungünstige prognostische Faktoren.[1]
Podcast
Bildquelle
- Bildquelle Podcast: © blackieshoot / Unsplash
Quellen
- ↑ 1,0 1,1 1,2 1,3 AWMF. S3-Leitlinie Diagnose und Therapie von Glomerulonephritiden. AWMF-Registernummer 090-003. 2025.
- ↑ Kitching AR et al. ANCA-associated vasculitis. Nat Rev Dis Primers. 2020;6(1):71.
- ↑ Rovin BH et al. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int. 2021;100(4S):S1–S276.
- ↑ Herrington WG et al. Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2023;388(2):117–127.
- ↑ Heerspink HJL et al. Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2020;383(15):1436–1446.
- ↑ Lafayette R et al. Efficacy and safety of a targeted-release formulation of budesonide in patients with primary IgA nephropathy (NefIgArd): 2-year results from a randomised phase 3 trial. Lancet. 2023;402(10405):859–870.
- ↑ Rovin BH et al. Efficacy and safety of sparsentan versus irbesartan in patients with IgA nephropathy (PROTECT): 2-year results from a randomised, active-controlled, phase 3 trial. Lancet. 2023;402(10417):2077–2090.
- ↑ Perkovic V et al. Alternative Complement Pathway Inhibition with Iptacopan in IgA Nephropathy. N Engl J Med. 2025;392(6):531–543.
- ↑ Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) ANCA Vasculitis Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Management of ANCA-Associated Vasculitis. Kidney Int. 2024;105(3S):S71–S116.