Rasch progrediente Glomerulonephritis

Die rasch progrediente Glomerulonephritis, kurz RPGN, ist eine Form der Glomerulonephritis, die durch rasche Zunahme der Retentionswerte bei gleichzeitig vorliegender Glomerulonephritis-Symptomatik charakterisiert ist. Es handelt sich um einen klinischen Notfall, der umgehend abgeklärt und therapiert werden muss, da sonst die Entwicklung einer Niereninsuffizienz droht.

Genaue Angaben zur Inzidenz einer RPGN fehlen. Es handelt sich um eine seltene Erkrankung, deren Häufigkeit auf etwa sieben Fälle pro eine Million Einwohner/Jahr geschätzt wird.^[1]

Es ist nicht in allen Fällen möglich, der rasch progredienten Glomerulonephritis eine Ursache zuzuordnen. Jedoch ist immunhistologisch möglich drei verschiedene Typen der RPGN zu unterscheiden.

• Typ 1 (12 %) ist bedingt durch Antikörper gegen die glomeruläre Basalmembran (z.B. bei Goodpasture-Syndrom). Antibasalmembran-Antikörper sind diagnostisch wegweisend.
• Typ 2 (44 %) wird durch Ablagerung von Immunkomplexen verursacht. Sie tritt beispielsweise bei Vorliegen eines Lupus erythematodes oder sonstiger immunkomplexbedingter Pathogenese auf. Das mikroskopische Bild zeigt eine charakteristische granuläre Anfärbbarkeit.
• Typ 3 (44 %) ist durch das Fehlen von Immunkomplexen und Antibasalmembran-Antikörpern in der Immunhistologie und Elektronenmikroskopie charakterisiert. Ein Teil der betroffenen Patienten leidet an einer Vaskulitis (Morbus Wegener, mikroskopische Polyangiitis), es sind ANCA im Serum nachweisbar. Dieser Typ der RPGN wird auch als pauci-immune Glomerulonephritis bezeichnet.

Allen drei Formen der RPGN ist jedoch gemeinsam, dass eine beträchtliche Anzahl von Fällen als idiopathisch bezeichnet werden muss, da auch bei Vorliegen einer der drei immunhistologischen Formen kein Zusammenhang zwischen der Nierenerkrankung und einer Ursache herzustellen ist.

Die rasch progrediente Glomerulonephritis verläuft in der Regel als akutes nephritisches Syndrom. Es kommt zur einer raschen renalen Funktionsminderung mit schneller Abnahme der GFR, begleitet von Proteinurie, Hämaturie und arterieller Hypertonie. Parallel verschlechtert sich der Allgemeinzustand und es treten Schwäche, Müdigkeit, Fieber, Übelkeit und Gewichtsverlust sowie Arthralgien auf.

Häufig sind zusätzlich extrarenale Symptome vorhanden, u.a.:

• Hautveränderungen: Purpura, Livedo reticularis, Pyoderma gangraenosum, Erythema nodosum, Nekrosen oder Ulzerationen, v.a. an den Akren
• HNO-Symptome: Otitis media, Rhinosinusitis, Ulzerationen im Nasopharynx
• Lungenbeteiligung: Husten, Dyspnoe, Pneumonie
• Augenbeteiligung: Skleritis, Uveitis
• Serositiden: Pleuritis, Perikarditis
• Polyneuropathie
• Lymphadenopathie
• Blutungsanämie
• Ödeme

Die Diagnostik der rasch progredienten Glomerulonephritis umfasst:

• serologische Untersuchungen (ANCA, ANF, Antibasalmembran-Antikörper, dsDNS-Antikörper)
• Nierenbiopsie

Das lichtmikroskopische Korrelat einer rasch progredienten Glomerulonephritis ist eine fokale Nekrose und Thrombose der Glomeruli.

Endothelzellen, Mesangium und Podozyten proliferieren. In der Übersicht bietet sich ein Bild halbmondförmiger fibrinöser Veränderungen der glomerulären Struktur. Diese glomerulären Halbmonde ("glomerular crescents") korrelieren im Allgemeinen mit dem Schweregrad des Nierenversagens und anderer klinischer Manifestationen. In den Läsionen sind T-Lymphozyten und Makrophagen nachweisbar. Die halbmondförmigen Herde können narbig abheilen.

Unbehandelt droht eine chronische Nierenerkrankung. Die adäquate Behandlung der Grunderkrankung (falls bekannt) ist entscheidend.

Aufgrund der relativ geringen Inzidenz der Erkrankung gibt es nur wenig klinisches Datenmaterial. In den vielen Fällen wird eine immunsuppressive Therapie mit Rituximab, hoch dosierten Glukokortikoiden und Zytostatika (Cyclophosphamid) eingesetzt. Zur Erhaltungstherapie wird Azathioprin verwendet. Liegt eine Typ1-RPGN vor, profitieren die Patienten von einer Plasmapherese.

Betroffene Patienten können eine Anurie entwickeln, die eine (vorübergehende) Dialyse erforderlich machen kann. Bei Nichtansprechen auf die Therapie muss bei Entwicklung einer terminalen Niereninsuffizienz eine Nierentransplantation erwogen werden.

Eine leicht bessere Prognose haben Patienten in deren Nieren weniger als 80% der Glomeruli die charakteristischen halbmondförmigen Veränderungen aufzeigen.

Allerdings ist die Vergleichbarkeit von Biopsien eingeschränkt, da durch die Entnahmetechnik und die natürliche Variabilität des Organs bedingt nicht immer für das ganze Organ repräsentative Anteile zur pathologischen Untersuchung kommen.

Eine deutliche Verbesserung der Prognose lässt sich durch frühes Einsetzen einer geeigneten Therapie erreichen. Ohne diese endet die RPGN fast zwangsläufig in einer chronischen Niereninsuffizienz.