Pyoderma gangraenosum

Das Pyoderma gangraenosum ist eine seltene Erkrankung. Die Inzidenz wird etwa auf 3–10/Million/Jahr geschätzt. Frauen etwas häufiger betroffen. Die Erkrankung manifestiert sich meist zwischen dem 20. und 60. Lebensjahr.

Die Ursache des Pyoderma gangraenosum ist bislang (2026) nicht vollständig geklärt. Die Erkrankung wird zu den neutrophilen Dermatosen gezählt. Wahrscheinlich ist sie die Folge einer Fehlregulation des angeborenen und adaptiven Immunsystems.

Etwa 50–70 % der Patienten weisen eine assoziierte Systemerkrankung auf. Häufige Begleiterkrankungen sind:

• chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen
  • Morbus Crohn
  • Colitis ulcerosa
• rheumatologische Erkrankungen
  • Rheumatoide Arthritis
  • seronegative Spondyloarthritiden
• hämatologische Erkrankungen
  • monoklonale Gammopathien
  • Leukämien
  • myelodysplastische Syndrome
  • myeloproliferative Neoplasien

Bei einem Teil der Patienten lässt sich keine zugrunde liegende Erkrankung nachweisen – in diesen Fällen spricht man von einem idiopathischen Pyoderma gangraenosum. Selten tritt das Pyoderma gangraenosum im Rahmen von Syndromen, wie dem PAPA-Syndrom oder dem PASH-Syndrom, auf.

Im Vordergrund stehen eine überschießende Aktivierung neutrophiler Granulozyten sowie eine Dysregulation proinflammatorischer Zytokine, vor allem von TNF-α, IL-1β, IL-17 und IL-23.

Charakteristisch ist das sogenannte Pathergiephänomen, bei dem bereits geringfügige Traumata, operative Eingriffe oder andere Hautverletzungen zur Entstehung neuer Läsionen oder zur Verschlechterung bestehender Ulzera führen können.

Das Pyoderma gangraenosum manifestiert sich meist als rasch progrediente, schmerzhafte Hautulzeration. Initial treten häufig sterile Papeln, Pusteln, Knoten oder hämorrhagische Blasen auf, die innerhalb weniger Tage bis Wochen zerfallen und ulzerieren.

Typisch sind tiefe Ulzera mit unregelmäßiger Konfiguration, nekrotischem Wundgrund und einem livid-violetten, häufig unterminierten Randwall. Die Läsionen sind meist stark druckschmerzhaft und verursachen eine erhebliche Beeinträchtigung der Lebensqualität. Sekundäre bakterielle Superinfektionen sind möglich, gehören jedoch nicht zum Primärbild der Erkrankung.

Begleitend können Allgemeinsymptome wie Fieber und Arthralgien auftreten, insbesondere bei ausgeprägter Krankheitsaktivität.

Prädilektionsstellen

Am häufigsten sind die Streckseiten der unteren Extremitäten betroffen, insbesondere die Unterschenkel. Grundsätzlich können jedoch alle Hautareale betroffen sein. Durch das Pathergiephänomen können neue Läsionen nach Bagatelltraumata, Injektionen oder operativen Eingriffen entstehen.

Varianten

Neben der klassischen ulzerativen Form werden weitere klinische Varianten unterschieden:

• pustulöses Pyoderma gangraenosum
• bullöses (atypisches) Pyoderma gangraenosum
• vegetierendes Pyoderma gangraenosum

Klinisches Erscheinungsbild einer Pyoderma gangraenosum

Die Diagnose stützt sich maßgeblich auf das klinische Bild mit einer sterilen Ulzeration mit typischem Aussehen. Da kein spezifischer Labor- oder Histologiebefund existiert, handelt es sich um eine Ausschlussdiagnose. Entscheidend sind die charakteristische Morphologie der Läsionen, der klinische Verlauf sowie der Ausschluss anderer Ursachen chronischer Hautulzera.

Zur Diagnosesicherung und zum Ausschluss von Differenzialdiagnosen erfolgt in der Regel eine Hautbiopsie aus dem aktiven Randbereich der Läsion. Sie dient vor allem dem Ausschluss von Differentialdiagnosen (s.u.). Histopathologisch zeigt sich meist ein unspezifische Entzündungsreaktion mit dichtem neutrophilen Infiltrat und sterilen neutrophilen Abszessen. Pathognomonische Befunde existieren nicht.

Die mikrobiologische Diagnostik dient vor allem dem Ausschluss bakterieller, mykotischer oder atypischer Infektionen. Laborchemisch finden sich häufig unspezifische Entzündungszeichen wie erhöhte CRP- und BSG-Werte sowie eine Leukozytose.

In der Serologie lassen sich keine spezifischen Veränderungen nachweisen. Beschrieben sind jedoch u.a. monoklonale Gammopathien und der Nachweis variabler Autoantikörper.

Zur diagnostischen Unterstützung können standardisierte Bewertungssysteme herangezogen werden. Sie ersetzen jedoch nicht die klinische Beurteilung und den Ausschluss relevanter Differenzialdiagnosen.

Ein häufig verwendetes Assessmentinstrument ist der Paracelsus-Score. Ab einer Gesamtpunktzahl von mindestens 10 ist das Vorliegen der Erkrankung sehr wahrscheinlich.

• Hauptkriterien: jeweils 3 Punkte
  • progredienter Krankheitsverlauf
  • Ausschluss relevanter Differenzialdiagnosen
  • rötlich-livider Wundrand
• Nebenkriterien: jeweils 2 Punkte
  • Ansprechen auf Immunsuppressiva
  • charakteristische, bizarre Form der Ulzeration
  • starker Schmerz (VAS > 4)
  • lokales Pathergiephänomen
• Zusatzkriterien: jeweils 1 Punkt
  • suppurative Inflammation in der Histopathologie
  • unterminierter Randsaum
  • assoziierte Systemerkrankungen

Eine Alternative sind die Maverakis-Kriterien.^[1]

Wichtige Differenzialdiagnosen sind:

• kutane Vaskulitiden
• bakterielle, mykotische und atypische Infektionen
• vaskuläre Ulzera
• Calciphylaxie
• Malignome (z.B. Plattenepithelkarzinom, kutane Lymphome)
• Artefakte und selbstinduzierte Hautläsionen
• andere neutrophile Dermatosen

Die Therapie des Pyoderma gangraenosum richtet sich nach Ausdehnung, Lokalisation und Aktivität der Erkrankung. Ziel ist die Kontrolle der Entzündungsreaktion und die Förderung der Wundheilung. Ein zentraler Behandlungsansatz ist dabei die Therapie assoziierter Grunderkrankungen. Schmerzen sollten durch die Gabe von höher wirksamen Analgetika gelindert werden.

Lokaltherapie

Die Lokaltherapie umfasst granulationsfördernde Wundverbände mit nicht-haftenden Wundauflagen. Zusätzliche Gewebetraumata sind zu vermeiden. Aggressive chirurgische Maßnahmen (z.B. Kürettagen mit tiefem Wunddebridement und Nekrosenabtragung) sind kontraindiziert, da sie meist zu einer Verschlechterung der Läsion führen. Ein vorsichtiges Débridement kann in Einzelfällen unter wirksamer Immunsuppression sinnvoll sein. Bei lokal umschriebenen Befunden können topische oder intraläsionale Glukokortikoide sowie Tacrolimus eingesetzt werden.

Systemische Therapie

Immunsuppressiva/Zytostatika

Bei ausgedehnten, rasch progredienten oder therapierefraktären Verläufen sind gute Ergebnisse durch Anwendung von Zytostatika und Immunsuppressiva zu erzielen. Als Erstlinientherapie gelten systemische Glukokortikoide und Ciclosporin. Beide Substanzen zeigen vergleichbare Wirksamkeit. Weitere Therapieoptionen sind:

• Azathioprin
• Mycophenolat-Mofetil
• Methotrexat
• Dapson
• Cyclophosphamid (in Einzelfällen)

Bei alleiniger Therapie mit Glukokortikoiden kann nach dem Absetzen der Medikation ein Rezidiv auftreten.

Vor Therapiebeginn sollte, abhängig vom gewählten Immunsuppressivum, eine labormedizinische Bestimmung der für die Metabolisierung relevanten Enzymaktivität erfolgen. Bei Azathioprin ist die TPMT-Aktivität, bei Dapson die G6PD-Aktivität maßgeblich.

Biologika

Darüber hinaus gewinnen Biologika zunehmend an Bedeutung, vor allem bei gleichzeitig bestehender chronisch-entzündlicher Darmerkrankung. Zum Einsatz kommen unter anderem:

• TNF-α-Inhibitoren
  • Infliximab
  • Adalimumab
  • Etanercept
• IL-12/23-Inhibitoren
  • Ustekinumab
• IL-23-Inhibitoren
  • Guselkumab (Off-Label)
• IL-1-Inhibitoren
  • Anakinra
  • Canakinumab

Die beste Evidenz liegt derzeit (2026) für Infliximab vor.

Weitere Therapieoptionen

In therapieresistenten Fällen wurden Erfolge mit intravenösen Immunglobulinen (IVIG), hyperbarer Oxygenierung sowie JAK-Inhibitoren beschrieben. Die Evidenz für diese Verfahren ist bislang (2026) jedoch begrenzt.

Der Verlauf des Pyoderma gangraenosum ist häufig chronisch-rezidivierend. Unter adäquater immunsuppressiver Therapie kann bei vielen Patienten eine Abheilung der Läsionen erreicht werden, jedoch sind Rezidive häufig. Nach Abheilung verbleiben meist charakteristische atrophe, siebförmige Narben.