Stevens-Johnson-Syndrom

Das Stevens-Johnson-Syndrom und die toxisch epidermale Nekrolyse (TEN) sind Teil desselben pathologischen Prozesses und können ineinander übergehen. Sie gehören zur Gruppe der schweren kutanen Arzneimittelreaktionen (SCARs).

In der aktuellen S3-Leitlinie werden das Stevens-Johnson-Syndrom, die SJS/TEN-Übergangsform und die toxische epidermale Nekrolyse unter dem übergeordneten Begriff epidermale Nekrolyse (EN) als eine Krankheitsentität mit unterschiedlichem Schweregrad zusammengefasst.^[1]

Die früher als leichter verlaufende Variante angesehene Erythema exsudativum multiforme (EEM) wird heute (2026) als eigene Krankheitsentität betrachtet.

Die Einteilung der eoudernakeb Nekrolyse richtet sich nach dem Anteil der Körperoberfläche mit epidermaler Ablösung:

• < 10 %: Stevens-Johnson-Syndrom
• 10 bis 30 %: SJS/TEN-Übergangsform
• > 30 %: Toxische epidermale Nekrolyse (TEN)^[1]

Die jährliche Inzidenz der epidermalen Nekrolyse einschließlich SJS, SJS/TEN-Übergangsform und TEN beträgt in Deutschland etwa 1 bis 2 Fälle pro 1 Million Einwohner.^[1]

Häufigste Auslöser sind Medikamente, unter anderem:

• Allopurinol
• Coxibe (Celecoxib)
• Antiepileptika (Carbamazepin, Phenytoin, Lamotrigin)
• Analgetika (Metamizol; verschiedene nichtsteroidale Antirheumatika (NSAID), unter anderem Ibuprofen, Diclofenac)
• Antibiotika (Sulfonamide, Cotrimoxazol)

Auch für weitere Wirkstoffe wie Quetiapin sind Einzelfälle beschrieben.^[2]

Infektionen – va.a. mit Mycoplasmoides pneumoniae^[3] und dem Zytomegalievirus (CMV) – können SJS-ähnliche Reaktionen auslösen. Die Mycoplasmoides-pneumoniae-assoziierte mukokutane Erkrankung wird heute (2026) jedoch überwiegend als eigenständige Entität von der klassischen, arzneimittelinduzierten epidermalen Nekrolyse abgegrenzt.^[4] Selten können auch Kollagenosen, Impfungen, Graft-versus-Host-Disease oder maligne Erkrankungen das Stevens-Johnson-Syndrom auslösen.

Die epidermale Nekrolyse ist eine T-Zell-vermittelte Erkrankung. Durch das auslösende Agens stimulierte zytotoxische CD8⁺-T-Lymphozyten lösen über Mediatoren wie Granulysin, Fas-Ligand (Fas/FasL) sowie Perforin und Granzym B eine Apoptose der Keratinozyten aus. Dies führt zur nekrotischen Ablösung von Epidermis und Schleimhautepithel. Zur Entstehung des neoantigenen Agens-Gewebe-Komplexes werden drei Modelle diskutiert: das Hapten-/Prohapten-Konzept, das p-i-Konzept (direkte, nicht-kovalente Interaktion des Agens mit einem MHC-Klasse-I-Molekül und dem T-Zell-Rezeptor) sowie die Präsentation eines veränderten Selbst-Repertoires.^[1]

Bestimmte HLA-Allele prädisponieren wirkstoff- und ethnienspezifisch für eine epidermale Nekrolyse, unter anderem HLA-B*15:02 (Carbamazepin, vor allem bei Han-Chinesen), HLA-B*58:01 (Allopurinol) und HLA-A*31:01 (Carbamazepin, unter anderem bei Europäern).^[1]

Das Stevens-Johnson-Syndrom kann in allen Altersgruppen auftreten. Bestimmte Risikofaktoren können es begünstigen:

• Knochenmarktransplantationen
• Systemischer Lupus erythematodes (SLE)
• chronische Gelenk- und Bindegewebserkrankungen
• HIV-Infektionen

Zwischen der ersten Einnahme des auslösenden Medikaments und dem Beginn der Reaktion liegen gewöhnlich 4 bis 28 Tage.^[1] Die Prodromalphase ist durch Fieber und allgemeines Krankheitsgefühl gekennzeichnet. Anschließend entwickeln sich schmerzhafte Erosionen und Ulzerationen. Im weiteren Verlauf kommt es zur Blasenbildung, Nekrose und Ablösung der Oberhaut (Epidermolyse) mit Flüssigkeits- und Elektrolytverlusten.

Die Schleimhäute sind fast immer, jedoch nicht ausnahmslos betroffen.^[1] Eine schleimhautbetonte Sonderform ist das Fuchs-Syndrom. Solche Formen ohne oder mit nur geringer Hautbeteiligung werden zunehmend dem RIME-Spektrum zugerechnet.

Die Diagnosestellung erfolgt meist anhand der Medikamentenanamnese und der klinischen Bewertung. Eine Hautbiopsie zur Histologie sollte möglichst bereits initial erfolgen. Bei Verdacht erfolgt innerhalb von 24 Stunden eine dermatologische Untersuchung, bei klinisch wahrscheinlicher Diagnose innerhalb von 24 Stunden eine ophthalmologische Untersuchung.^[1]

Das Nikolski-Phänomen ist positiv.

Die Behandlung des Stevens-Johnson-Syndroms erfolgt stationär. Alle Medikamente, die als Auslöser infrage kommen, müssen sofort abgesetzt werden. Eine Verlegung auf die Intensivstation oder in ein Brandverletztenzentrum richtet sich nach Alter, Hautablösung und Organfunktionsstörungen. Bei Erwachsenen mit SJS ohne intensivpflichtige Organfunktionsstörung erfolgt i.d.R. keine routinemäßige Verlegung.^[1] Die Patienten werden isoliert, um das Infektionsrisiko zu reduzieren. Je nach Bedarf erhalten die Patienten Flüssigkeit, Elektrolyte sowie Nährstofflösungen und Blutprodukte. Ergänzend zur supportiven Behandlung können Cyclosporin, Kortikosteroide oder Etanercept individuell erwogen werden. Ein gesicherter Prognosevorteil lässt sich nicht pauschal angeben. Eine Monotherapie mit intravenösen Immunglobulinen ist nicht abschließend beurteilbar.^[1][5][6]

Ein Übergang in eine toxische epidermale Nekrolyse ist möglich. Bei Überlebenden treten häufig Folgeschäden auf, unter anderem an den Augen (Sehfunktion), der Haut und den Schleimhäuten.^[1]

Zur Abschätzung der Prognose wird der SCORTEN herangezogen, ein anhand von sieben klinischen und laborchemischen Parametern berechneter Score zur Vorhersage der Sterbewahrscheinlichkeit.^[1] Die in der deutschen S3-Leitlinie anhand von Registerdaten angegebene Letalität beträgt 13 % für das Stevens-Johnson-Syndrom, 42 % für die SJS/TEN-Übergangsform und 49 % für die toxische epidermale Nekrolyse.^[1]

siehe auch: unerwünschte Arzneimittelwirkung