Diclofenac

Die Summenformel von Diclofenac lautet C₁₄H₁₁Cl₂NO₂. Diclofenac gehört chemisch zu den Phenylessigsäure-Derivaten und liegt in Arzneiformen meist als Natrium- oder Kaliumsalz vor.

Strukturformel Diclofenac

Die Wirkung von Diclofenac beruht auf einer Hemmung der Cyclooxygenasen (COX-1 und COX-2), die im Organismus Prostaglandine bilden. Diese vermitteln Schmerz, Fieber und Entzündung (siehe Nozizeption). Diclofenac hemmt die COX-2 etwa 18-fach stärker als die COX-1 und wird daher als präferentieller COX-2-Hemmer eingestuft.^[1]

Diclofenac wird nach oraler Gabe vollständig resorbiert, unterliegt jedoch einem ausgeprägten First-Pass-Effekt in der Leber. Die Bioverfügbarkeit beträgt – je nach Darreichungsform – 35 bis 70 %. Bei schnellfreisetzenden Arzneiformen werden maximale Plasmaspiegel nach ca. 35 Minuten erreicht, bei magensaftresistenten Tabletten nach 1 bis 2 Stunden. 99 % des Wirkstoffs werden an Plasmaproteine gebunden.

Die Metabolisierung erfolgt vor allem über Hydroxylierung und Methoxylierung, aber auch über Glucuronidierung. Diclofenac wird zu etwa 30 % über die Faeces und zu 70 % renal eliminiert. Die Eliminationshalbwertszeit liegt bei etwa 2 Stunden und wird nicht maßgeblich von der Leber- und Nierenfunktion beeinflusst.^[2]

Diclofenac wird bei leichten bis mittelstarken Schmerzen und bei Entzündungen angewendet, z.B. bei:

• Zerrungen und Prellungen
• aktivierter Arthrose
• rheumatoider Arthritis
• Spondylitis ankylosans
• postoperativen und posttraumatischen Schmerzen
• akuten Gichtanfällen
• Dysmenorrhoe

Diclofenac ist in zahlreichen Applikationsformen erhältlich, u.a. in Form von:

• Tabletten (kurzwirksam, retardiert)
• Suppositorien
• Injektionslösungen (i.m.)
• Augentropfen
• topischen Formulierungen (Salben, Gele, Pflaster, Sprays)

Die orale Tagesdosis bei Erwachsenen beträgt in der Regel 50 bis 150 mg, verteilt auf 2–3 Einzelgaben. Aufgrund des kardiovaskulären Risikoprofils sollten Diclofenac so niedrig dosiert und so kurz wie möglich angewendet werden. Tagesdosen über 150 mg gelten als kardiovaskulär besonders kritisch.^[3]

Hinweis: Diese Dosierungsangaben können Fehler enthalten. Ausschlaggebend ist die Dosierungsempfehlung in der Herstellerinformation.

Gastrointestinale Nebenwirkungen

Durch die Hemmung der Cyclooxygenasen der Magenschleimhaut wird die Entstehung einer chronischen Gastritis bzw. einer gastroduodenalen Ulkuskrankheit begünstigt. Bei positiver Ulkusanamnese sollte Diclofenac nur zusammen mit einem Protonenpumpeninhibitor eingesetzt werden.

Kardiovaskuläre Nebenwirkungen

Diclofenac erhöht das Risiko schwerer kardiovaskulärer Ereignisse (Myokardinfarkt, Schlaganfall, plötzlicher Herztod) in einem Ausmaß, das den selektiven COX-2-Hemmern (Coxiben) vergleichbar ist. Eine dänische Kohortenstudie mit über 6,3 Millionen Teilnehmern zeigte bereits nach 30 Tagen Anwendung ein um etwa 50 % erhöhtes Risiko gegenüber Nichtanwendung sowie ein um 20 bis 30 % erhöhtes Risiko gegenüber Ibuprofen, Paracetamol oder Naproxen.^[4] Auch Bluthochdruck und Verschlechterung einer Herzinsuffizienz wurden beschrieben.

Renale Nebenwirkungen

Über Ödeme, Hypertonie und Verschlechterung einer vorbestehenden Niereninsuffizienz wurde berichtet. Selten kann eine interstitielle Nephritis auftreten.

Hepatotoxizität

Unter den NSAR weist Diclofenac eine vergleichsweise hohe Rate an Transaminasenerhöhungen auf. Selten kommt es zu schwerwiegender Leberschädigung.

Weitere Nebenwirkungen

• Analgetika-Asthma bei entsprechender Prädisposition
• schwere Hautreaktionen (Stevens-Johnson-Syndrom, toxische epidermale Nekrolyse) als seltene, aber lebensbedrohliche unerwünschte Wirkung
• zentralnervöse Symptome (Kopfschmerz, Schwindel)

Klinisch relevante Wechselwirkungen bestehen u.a. mit:

• anderen NSAR und Glukokortikoiden (erhöhtes Ulzera- und Blutungsrisiko)
• oralen Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmern (erhöhtes Blutungsrisiko)
• ACE-Hemmern, AT1-Blockern und Diuretika (Wirkungsabschwächung, Risiko für akutes Nierenversagen)
• Lithium und Methotrexat (erhöhte Plasmaspiegel und Toxizität)
• Ciclosporin (erhöhte Nephrotoxizität)
• SSRI (erhöhtes Blutungsrisiko)
• Digoxin (Plasmaspiegelerhöhung)

Absolute Kontraindikationen sind:

• Überempfindlichkeit gegen Diclofenac oder andere NSAR
• Aktive gastroduodenale Ulkuskrankheit oder Blutungen
• schwere Herzinsuffizienz (NYHA II–IV)
• manifeste koronare Herzkrankheit
• periphere arterielle Verschlusskrankheit
• zerebrovaskuläre Erkrankungen
• schwere Leberinsuffizienz und Niereninsuffizienz
• 3. Trimenon der Schwangerschaft (siehe unten)

Daten aus epidemiologischen Studien weisen auf ein erhöhtes Risiko für Fehlgeburten sowie kardiale Fehlbildungen und Gastroschisis nach Anwendung in der Frühschwangerschaft hin. Im 1. und 2. Trimenon sollte Diclofenac daher nur nach strenger Indikationsstellung eingesetzt werden; Ibuprofen ist aufgrund der besseren Datenlage zu bevorzugen.^[5]

Cave: Ab der 20. Schwangerschaftswoche kann eine systemische Anwendung zu fetalen Nierenfunktionsstörungen mit Oligohydramnion führen. Ab der 28. Schwangerschaftswoche ist Diclofenac wegen des Risikos eines vorzeitigen Verschlusses des Ductus arteriosus Botalli absolut kontraindiziert.

Seit November 2024 sind auch topische Diclofenac-Präparate (Gele, Cremes, Pflaster, Sprays) im 3. Trimenon kontraindiziert; im 1. und 2. Trimenon ist die Anwendung nur in Ausnahmefällen, niedrigster Dosierung und kürzester Anwendungsdauer zulässig.

In der Stillzeit ist Diclofenac bei gelegentlicher Einnahme oder kurzfristiger Therapie akzeptabel. Es geht nur in geringen Mengen in die Muttermilch über, und Nebenwirkungen bei gestillten Kindern wurden bisher nicht beobachtet. Mittel der Wahl bleibt jedoch Ibuprofen.^[6]

Diclofenac ist in oraler Form mit Einzeldosierungen bis zu 25 mg ohne Rezept erhältlich. Gele und Cremes sind bis zu einem Gehalt von 5 % nicht verschreibungspflichtig.

Monopräparate

Voltaren^® (D, A, CH), Diclac^® (D), Diclo^® (D), Solaraze^® (D, A, CH), Flector^® (D, CH), Itami^® (D), Olfen^® (D, CH), Sandoz Schmerzgel^® (D), Voltadol^® (A), Deflamat^® (A), Dedolor^® (A), Tratul^® (A), Pennsaid^® (A), Ecofenac^® (CH), Effigel^® (CH), Inflamac^® (CH), Primofenac^® (CH), Voltfast^® (CH); zahlreiche Generika (D, A, CH)

Kombinationspräparate

Arthotec^® (D, A, CH; mit Misoprostol), Combaren^® (D; mit Codein), Voltaren Plus^® (D; mit Codein), Arthrocomb^® (A; mit Omeprazol), Neodolpasse^® (A; mit Orphenadrin)