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Sjögren-Syndrom

nach dem schwedischen Augenarzt Henrik Samuel Conrad Sjögren (1899-1986)
Synonym: Sicca-Syndrom

1 Definition

Das Sjögren-Syndrom ist eine chronische Autoimmunerkrankung aus der Gruppe der Kollagenosen. Sie führt zu einer Entzündung der Speicheldrüsen bzw. serösen Drüsen des Kopf- und Halsbereiches.

2 Hintergrund

1965 wurde die klinische Trias aus trockenen Augen, trockenem Mund und rheumatoider Arthritis oder anderen Bindegewebserkrankungen als Sjögren-Syndrom definiert. Neuere Klassifikationen mit einem fundierteren Krankheitsverständnis basieren auf immunologischen Untersuchungen, Speicheldrüsenbiopsie, Speicheldrüsensonografie und Untersuchungsverfahren des Tränenfilms.

3 Einteilung

Beim primären Sjögren-Syndrom (pSS) handelt es sich um eine Erkrankung ohne Klassifikationskriterien anderer rheumatischer Erkrankungen.

Bei einem sekundären Sjögren-Syndrom (sSS) liegt eine andere rheumatische Erkrankung vor, z.B.:

Da mit serologischen Parametern das primäre und das sekundäre Sjögren-Syndrom nicht unterschieden werden können, ist der zeitliche Verlauf mit dem mitunter späteren Eintreten einer rheumatischen Erkrankung für die abschließende Einteilung bestimmend.

Darüberhinaus bestehen Assoziationen des Sjögren-Syndroms mit anderen Autoimmunerkrankungen wie primär biliärer Zirrhose oder Thyreoiditis, die aber nicht ausschlaggebend für die Einteilung sind.

4 Epidemiologie

Angaben zur Prävalenz und Inzidenz sind aufgrund unterschiedlicher Erhebungskriterien uneinheitlich. Die jährliche Inzidenz reicht von 3,9 bis 6,0 pro 100.000 Einwohner. Für das seltenere primäre Sjögren-Syndrom wird eine Prävalenz von rund 0,2% in der erwachsenen Normalbevölkerung und eine Jahresinzidenz von 4/100.000 Gesamtbevölkerung angegeben.[1]

Das Sjögren-Syndrom tritt deutlich häufiger bei Frauen auf (9:1 bis 19:1 für Frauen:Männer). Eine Assoziation mit den Genotypen HLA-DR2 und HLA-DR3 ist beschrieben worden. Das mittlere Erkrankungsalter beträgt 56 Jahre. In der zweiten bis dritten Lebensdekade tritt ein weiterer Erkrankungsgipfel auf. Für Deutschland fehlen zuverlässige epidemiologische Daten. Die Prävalenz von primärem und sekundärem Sjögren-Syndrom wird zusammen auf 0,4% geschätzt.

5 Klinik

Im Vordergrund steht die Sicca-Symptomatik mit Xerostomie und Xerophthalmie. Die Augen sind trocken und brennen. Die Betroffenen berichten häufig über ein Fremdkörpergefühl. Die Mundschleimhaut ist ebenfalls trocken. Die Zunge klebt an der Wangenschleimhaut, die Falten aufwirft. Karies tritt an atypischen Stellen wie am Zahnhals auf. Fakultativ besteht in etwa 30% der Fälle eine Schwellung der Ohrspeicheldrüse (Glandula parotis). Die Trockenheit kann seltener auch an anderen Schleimhäuten (Pharynx, Larynx, Vagina) auftreten und führt dort zu entsprechenden Beschwerden.

Weiterhin treten oft systemische Symptome auf. Häufig ist hier vor allem eine Beteiligung der Gelenke (Arthritiden) und der Nerven (Paresen, Neuropathien) sowie ein sekundäres Raynaud-Syndrom. Die intermittierende, nicht-erosive symmetrische entzündliche Polyarthritis befällt ca. 30% der Patienten mit Sjögren-Syndrom. Gefäßbeteiligungen in Form von Vaskulitiden können sich als Purpura oder Ulzera sowie als Glomerulonephritis äußern. 9-12% der Patienten entwickeln Lungenerkrankungen. Unspezifische, gewöhnliche und lymphozytäre interstitielle Pneumonien (LIP) können auftreten und sind gewöhnlich mit Atemnot und Husten verbunden. Die lymphozytäre interstitielle Pneumonie ist charakteristisch für das Sjögren-Syndrom. Sie kann einem BALT-Lymphom vorausgehen.

Als Komplikation können am Auge Ulzerationen der Cornea entstehen. Bei einem kleinen Teil der Patienten sind innere Organe (v.a. Niere, Lunge) mitbetroffen, andere entwickeln im Verlauf maligne Lymphome.

6 Diagnostik

6.1 Labor

Labormedizinisch besteht eine erhöhte BSG. Bei vielen der betroffenen Patienten findet sich zusätzlich ein erhöhtes Fibrinogen und eine hypochrome Anämie. Es können antinukleäre Antikörper (ANA), SSA-Ak (Anti-Ro) oder SSB-Ak (Anti-La) und Rheumafaktoren (RF) nachgewiesen werden. Darüber hinaus besteht häufig eine polyklonale Hypergammaglobulinämie.

6.2 Augenärztliche Untersuchung

Die Xerophthalmie kann durch einen Schirmer-Test objektiviert und dadurch eine eventuell bereits vorhandene Keratitis frühzeitig erkannt werden. Horn- und Bindehautschäden der Keratokonjunktivitis sicca macht man durch topisch applizierte Vitalfarbstoffe wie Lissamingrün oder Fluorescein sichtbar.

Für den Nachweis einer Keratokonjunktivitis hat auch die Gradierung lidkantenparalleler konjunktivaler Falten (LIPCOF) einen positiven Vorhersagewert von 93 %.[2]

6.3 Bildgebung

  • Sonografie: Die Methode der Wahl ist die Sonografie der Speicheldrüsen. Ein vermindertes Volumen der Glandula submandibularis (< 3 ml) mit inhomogenem Parenchym zeigt eine Sensitivität von 69% und eine Spezifität von 92% für das Sjögren-Syndrom. Die Sonografie differenziert gegenüber einer Ig4-assoziierten Erkrankung und einer unspezifischen Kollagenose. Sonografisch erhöhte Scores sind mit einem pathologischen Schirmer-Test, anti-SSA/anti-SSB und einem pathologisch unstimulierten Speichelfluß sowie höheren Graden der Xerostomie und höheren Fokus-Score-Werten der Lippenbiopsie verbunden.[3]
  • Speicheldrüsenszintigrafie und Sialografie haben gegenüber der Sonografie nur eine geringe zusätzliche Aussagekraft.

6.4 Pathohistologie

Für den definitiven Nachweis des Sjögren-Syndroms kann eine Biopsie aus einer der Speicheldrüsen oder der Lippeninnenseite (kleine Speicheldrüsen) entnommen und histologisch untersucht werden. Dabei zeigen sich entzündlich veränderte Speicheldrüsenanteile mit fokaler lymphozytärer Infiltration in der Umgebung intralobulärer Speicheldrüsengänge oder Blutgefäße. Die Infiltrate bestehen aus CD4-positiven T-Zellen und B-Zellen. In kleinen Infiltraten dominieren T-Zellen, in großen Infiltraten B-Zellen. Die benigne lymphoepitheliale Sialadenitis ist ein Vorläufer schleimhautbezogener Lymphome (MALT).

6.5 Speicheltest

Direkte Speichelmessungen (Sialometrie) sind zwar beim Sjögren-Syndrom ein diagnostischer Goldstandard, aber keine Routineinstrument, da sie aufwändig in der Durchführung sind.

7 Diagnosekriterien

Nach den Empfehlungen des American College of Rheumatology (ACR) und der European League Against Rheumatism (EULAR) von 2017 gelten folgende Diagnosekriterien:[4]

Als Einschlusskriterium wird definiert, dass eine Augen- und/oder Mundtrockenheit seit mindestens 3 Monaten ohne andere bekannte Ursache besteht. Die Ausschlusskriterien ergeben sich aus den möglichen Differentialdiagnosen (s.u.).

Kriterium Punktwert
Unstimulierter Gesamtspeichel-Test ≤ 0,1 ml/Minute 1
Pathologischer Schirmer-Test (< 5 mm in 5 min) 1
Pathologischer Befund in der Lissamingrün- oder Fluoresceinfärbung (≥ 5 im Ocular Staining Score (OSS) oder ≥ 4 im van-Bijsterveld-Score) 1
Nachweis von Autoantikörpern: SSA-Ak (Anti-Ro) 3
Fokale lymphozytäre Sialadenitis, Fokus-Score ≥ 1 Fokus/4 mm2, 1 Fokus = 50 Lymphozyten/4 mm2 3

Nach Anwendung der Ein- und Ausschlusskriterien gilt die Diagnose ab einem Punktwert von ≥ 4 als gesichert.

8 Differentialdiagnosen

Wegen überlappender klinischer Aspekte sind auszuschließen:

9 Krankheitsaktivität

Die Krankheitsaktivität wird gleichwertig mit dem verkürzten Clinical EULAR Sjögren's Syndrome Activity Index (ClinESSDAI) und dem zugrundeliegenden ESSDAI erfasst.[5]

10 Therapie

Für den Patienten steht die Linderung von Symptomen im Vordergrund. Die Therapie des Sjögren-Syndroms erfolgt daher symptomatisch und abgestuft.

10.1 Lokaltherapie

10.1.1 Xerostomie

Zunächst sollten allgemeine Maßnahmen zur Förderung des Speichelflusses versucht werden. Dies kann beispielsweise durch zuckerfreie Kaugummis oder Bonbons und ausreichende Flüssigkeitsaufnahme erreicht werden. Weitere Basismaßnahmen sind Speichelersatzmittel sowie topische Fluoride und Bromhexin zur Kariesprophylaxe. Zusätzlich können Parasympathomimetika wie Pilocarpin oder Cevimelin zur Sekretanregung gegeben werden. Reichen diese Maßnahmen nicht aus, kann eine lokale Applikation von Ciclosporin und/oder eine Elektrostimulation der Speicheldrüsen versucht werden.

10.1.2 Xerophthalmie

Trockene Augen können mit Tränenersatzmitteln (als Augentropfen erhältlich) benetzt werden. Zudem sollte der Patient ausreichend trinken und die Augen vor Rauch und Wind schützen. Analog zur Xerostomie können Parasympathomimetika wie Pilocarpin oder Cevimelin zur Sekretanregung gegeben werden. Als weitere Maßnahmen kommen Ciclosporin-A-Augentropfen 0,1%, die kurzfristige Gabe lokaler Kortikosteroide, Punctum-Plugs und Sklerallinsen oder der permanente chirurgische Verschluss des Tränenpünktchens in Betracht.

10.1.3 Weitere Sicca-Symptome

10.2 Systemische Therapie

Wenn neben der Trockenheit von Auge und Mund innere Organe beteiligt sind, ist eine systemische immunsuppressive Therapie mit Glukokortikoiden begründet, z.B. bei interstitieller Pneumonie. Ist ein mit dem Sjögren-Syndrom assoziiertes Grundleiden bekannt (s.o.), sollte dieses optimal behandelt werden. Gegen die oft im Rahmen des Sicca-Syndroms auftretende Fatigue kann aerobes Ausdauertraining helfen.

Nach Stefanski (2017) und Saraux (2016) werden folgende Empfehlungen für die systemische Therapie der verschiedenen Komplikationen des Sjögren-Syndroms gegeben:

11 Quellen

  1. Westhoff G. et al.: Epidemiologie des primären Sjögren-Syndroms; Zeitschrift für Rheumatologie Februar 2010, Volume 69, Issue 1, pp 41–49
  2. Jacobi C: Aktuelle Diagnostik und Therapie des Dry Eye Disease. Concept Ophtalmologie 2017(9): 10-16.
  3. Aeby M, Maurer, B, Distler O: Das primäre Sjögren-Syndrom – eine Systemerkrankung: Teil 1. Schweiz Med Forum 2017;17(47):1027-1038.
  4. Stefanski, Ana-Luisa; Tomiak, Christian; Pleyer, Uwe; Dietrich, Thomas; Burmester, Gerd Rüdiger; Dörner, Thomas: Diagnostik und Therapie des Sjögren-Syndroms. Dtsch Arztebl Int 2017; 114(20): 354-61; DOI: 10.3238/arztebl.2017.0354
  5. Dumusc A, Ng WF, James K et al: Comparison of ESSDAI and ClinESSDAI in potential optimisation of trial outcomes in primary Sjögren's syndrome: examination of data from the UK Primary Sjögren's Syndrome Registry. Swiss Medical Weekly 2018; 18(10): 240. doi: 10.4414/smw.2018.14588.

12 Literatur

  • Baer, A.n., Alevizos, I.: Sjögren syndrome. In: Rheumatology. Seventh Edition Volume 2.Hrsg. Hochberg, M.C., Gravallese, E.M., Silman, A.J., Smolen, J.S., Weinblatt, M.E., Weisman, M.H. Elsevier Mosby Philadelphia 2019: 1205-1220.
  • Baer, A.N., Hall, J.C.: Sjögren syndrome. In: Rheumatology. Sixth Edition Volume 2.Hrsg. Hochberg, M.C., Silman, A.J., Smolen, J.S., Weinblatt, M.E., Weisman, M.H. Elsevier Mosby Philadelphia 2015: 1131-1152.
  • Stefanski, A.-L., Tomiak, C., Pleyer, U. et al.: Diagnostik und Therapie des Sjögren-Syndroms. Dtsch. Ärztebl. 2017; 114(20): 354-360.

siehe auch: Mikulicz-Syndrom

"Zwei systematische Untersuchungen zur topischen beziehungsweise nichtpharmakologischen Behandlng [der Xerostomie] kommen zu dem Schluss, daß Symptome gelindert, der Speichelfluss aber nicht erhöht werden kann. [Furness 2011, Furness 2013]"
#2 am 20.05.2017 von Dr. med. Martin P. Wedig (Arzt)
Stefanski, A.-L., Tomak, C., Pleyer, U. et al.: Diagnostik und Therapie des Sjögren-Syndroms. Dtsch. Ärztebl. 2017; 114(20): 354-360.
#1 am 20.05.2017 von Dr. med. Martin P. Wedig (Arzt)

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