Organisierende Pneumonie

Die organisierende Pneumonie entspricht in erster Linie einem Reparaturmechanismus des Lungenparenchyms nach exogener oder endogener Verletzung.

Eine organisierende Pneumonie kann mit folgenden Erkrankungen bzw. Faktoren assoziiert sein:

• Autoimmunerkrankungen: u.a. systemischer Lupus erythematodes (SLE), rheumatoide Arthritis, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (CED), Granulomatose mit Polyangiitis (GPA)
• Medikamente und Drogen: z.B. Amiodaron, Chemotherapeutika, Kokain
• Infekte (parapneumonisch): z.B. Mykoplasmen, MOTT, HIV, Pneumocystis jirovecii, Plasmodium vivax
• Zustand nach Organtransplantation oder im Rahmen einer GvHD nach Knochenmarktransplantation
• Inhalationstrauma
• andere interstitiellen Lungenerkrankungen: v.a. NSIP und Hypersensitivitätspneumonitis, aber auch bei chronischer eosinophiler Pneumonie und diffusem Alveolarschaden
• alveoläre Hämorrhagie, Lungenabszess, Lungeninfarkt, Neoplasien
• hämatologische Erkrankungen: z.B. Leukämien oder Lymphomen
• Bestrahlung : muss sich dabei nicht an das Strahlenfeld halten und kann bis 1 Jahr nach Beendigung der Bestrahlung auftreten
• Hypogammaglobulinämie

Findet sich keine Ursache, spricht man von einer kryptogenen organisierenden Pneumonie (COP), die früher auch als Bronchiolitis-obliterans mit organisierender Pneumonie (BOOP) bezeichnet wurde.

Eine organisierende Pneumonie kann mit chronischem, nicht-produktivem Husten, Dyspnoe, Fieber und Gewichtsverlust einhergehen. Zeigt sich radiologisch eine organisierende Pneumonie um einen granulomatösen oder malignen Prozess, spielt sie klinisch kaum eine signifikante Rolle. Es kann sich um die Teilkomponente einer Hypersensitivitätspneumonitis, eosinophilen Pneumonie oder Langerhanszellhistiozytose handeln.

Apparative Untersuchung

Im Lungenfunktionstest zeigt sich häufig eine milde bis moderate restriktive Ventilationsstörung. In 20 % der Fälle liegt eine obstruktive Störung vor. Die Kohlenmonoxid-Diffusionskapazität (DLCO) ist reduziert. Bei Belastung oder in Ruhe kann eine arterielle Hypoxämie vorliegen.

Laboruntersuchungen

• beschleunigte ESR
• erhöhte CRP-Werte

Radiologie

Röntgen-Thorax

Die organisierende Pneumonie zeigt im Röntgen-Thorax unspezifische bilaterale und multifokale Verschattungen. In Verlaufskontrollen fällt häufig eine variable Lokalisation ("migrierende Infiltrate") auf.

CT-Thorax

Die Computertomographie (CT) zeigt typischerweise anteilig scharf abgrenzbare, multifokale Konsolidierungen mit positivem Aerobronchogramm, die meist bilateral symmetrisch, oft Unterlappen-betont und fleckig oder peripher bzw. peribronchovaskulär oder bronchozentrisch lokalisiert sind. In Verlaufskontrollen fällt oft eine Migration der Infiltrate und ein gutes Ansprechen auf Glukokortikoide auf. Häufig finden sich assoziierte Milchglastrübungen. Auch eine subpleurale Aussparung wird öfters beobachtet.

Weitere Befunde sind:

• Atoll-Zeichen (18 %): sichel- oder ringförmige Konsolidierung um einen Milchglasherd oder ein Milchglasareal
• Noduläres Muster (23 %): Milchglasherde bis solide Herde, keine spezifische Verteilung (teils peribronchovaskulär), teilweise spikuliert, selten mit Kavität.
  • azinäre Noduli: gut abgrenzbar, 8 mm, ggf. peribronchovaskulär oder peripher verteilt
  • Mikronoduli (selten): < 4 mm, unscharf begrenzt, peribronchial oder zentrilobulär, ggf. Tree-in-Bud-Muster
• Crazy Paving: eher selten
• Progressive Fibrosis Pattern: subpleurale basale Retikulationen und Architekturstörung, ähnlich NSIP, selten Honeycombing bzw. UIP-Muster.
• Perilobuläres Muster (14 %): arkadenförmige konsolidierte Bänder mit unscharfen Rändern und verdickten Interlobulärsepten (Roman Arch Sign), teils polygonale Verdichtungen um die sekundären Lobuli.
• Lineare und bandförmige Verdichtungen (14 %): dicke radiale Bänder konsolidiert mit Aerobronchogramm oder subpleurale kurvilineare Bänder parallel zu Pleura
• bronchiale Dilatationen (reversibel)

Bei einer unilateralen organisierenden Pneumonie finden sich solitäre Noduli, Raumforderungen und Konsolidierungen. Milchglastrübungen sind selten.

Befindet sich die organisierende Pneumonie in Abheilung, finden sich oft noch residuelle Milchglastrübungen und vereinzelte kleinste Konsolidierungen, ebenfalls häufig anteilig scharf abgrenzbar.

PET

In der PET-CT sieht man typischerweise ein deutliches FDG-Uptake.

Bronchoalveoläre Lavage

In der bronchoalveolären Lavage (BAL) finden sich nur unspezifische Zeichen. Die BAL ist jedoch hilfreich zum Ausschluss von Hämorrhagien, Malignomen und Infektionen.

Histopathologie

Für die Diagnose einer organisierenden Pneumonie ist formal eine offene Lungenbiopsie notwendig. Mikroskopisch zeigt die organisierende Pneumonie polypoide intraluminale Pfropfen aus lockerem organisierendem Bindegewebe (Masson-Körper) in den distalen Atemwegen. Betroffen sind insbesondere die Ductus alveolares und die Alveolen sowie häufig die Bronchiolen. Die Masson-Körper bestehen aus spindelförmigen Zellen in einer blass gefärbten Matrix. Man unterscheidet zwei Typen:

• Typ I: Masson-Körper mit lockerer Zellularität und myxoidem Aussehen

• Typ II: Masson-Körper mit Fibrin

Dabei weist die organisierende Pneumonie ein fleckiges Verteilungsmuster auf. Die zugrunde liegende Lungenarchitektur bleibt erhalten. Begleitend liegt eine leichte interstitielle chronische Entzündung vor.

• Pneumonie: akut auftretend, teilweise multifokal, Ansprechen auf Antibiotika
• chronische eosinophile Pneumonie: radiologisch ähnliches Erscheinungsbild. Die chronische eosinophile Pneumonie kann in eine OP übergehen. Im Serum und im Gewebe findet sich eine Eosinophilie.
• pulmonales Lymphom: histologische und immunhistochemische Differenzierung
• Lungenkrebs: Tritt die OP als solitärer Rundherd oder Raumforderung auf, ist die Unterscheidung zum Lungenkarzinom schwierig.

Bei einer organisierenden Pneumonie werden in der Regel Glukokortikoide verabreicht. Therapie der zweiten Wahl sind Cyclophosphamid, Rituximab und Azathioprin.

Nach wochen- bis monatelanger Therapie zeigen ungefähr zwei Drittel der Patienten ein gutes Ansprechen. Konsolidierungen reagieren besser auf eine Behandlung als retikuläre Verdichtungen. Auch bei klinischem Ansprechen können die radiologischen Befunde verzögert rückläufig sein. In einigen Fällen entwickelt sich eine Lungenfibrose. Patienten mit Masson-Körper Typ II weisen eine schlechtere Prognose auf.

Sonderformen sind:

• akute fibrinöse und organisierende Pneumonie (AFOP): meist eher akutes Reaktionsmuster, das dem diffusen Alveolarschaden (DAD) ähnelt und mit einer schlechten Prognose einhergeht. Subakute Varianten der AFOP verhalten sich klinisch ähnlich wie die organisierende Pneumonie. Radiologisch zeigen sich multifokale Milchglastrübungen oder Konsolidierungen sowie Noduli bzw. Raumforderungen ggf. mit Aerobronchogramm.

• granulomatöse organisierende Pneumonie (GOP): Organisierende Pneumonie mit multiplen nicht-nekrotisierenden Granulomen. Der radiologische Befund kann einem Malignom ähneln. In der CT zeigen sich Raumforderungen, seltener Noduli oder Konsolidierungen.

• Feinstein MB et al. A comparison of the pathological, clinical and radiographical, features of cryptogenic organising pneumonia, acute fibrinous and organising pneumonia and granulomatous organising pneumonia, J Clin Pathol. 2015