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Exogen allergische Alveolitis

(Weitergeleitet von Hypersensitivitätspneumonitis)

Synonyme: Hypersensitivitätspneumonitis, exogen-allergische Pneumonitis, EAP
Englisch: hypersensitivity pneumonitis, extrinsic allergic alveolitis

1. Definition

Die exogen allergische Alveolitis, kurz EAA, ist eine allergisch bedingte Entzündung der Alveolen (Alveolitis), die durch Inhalation von Feinstaub (z.B. organische Antigene und Haptene) ausgelöst wird. Sie ist nicht infektiös, daher spricht man von einer Pneumonitis.

2. Epidemiologie

Die EAA macht ca. 4 bis 15 % aller interstitiellen Lungenerkrankungen aus. Nicht alle Menschen sind für eine exogen allergische Alveolitis in gleichem Maße empfänglich. Unter Atopikern ist das Erkrankungsrisiko erhöht.

3. Ätiopathogenese

Der EAA liegt eine kombinierte Immunreaktion vom Typ III (Immunkomplexe) und Typ IV (T-Lymphozyten vermittelte Spätreaktionen) zugrunde.

Organische Antigene und Haptene, also niedermolekulare anorganische Moleküle, werden nach Inhalation in den Alveolen von antigenpräsentierenden Zellen (APC) wie Makrophagen und dendritischen Zellen aufgenommen. Sie lösen dort eine TH1-Antwort aus. Gleichzeitig führen stimulierte B-Zellen zur Bildung von IgG-Antikörpern und aktivieren das Komplementsystem. Das Zusammenwirken von neutrophilen Granulozyten, Mastzellen, Makrophagen, zytotoxischen T-Zellen und proinflammatorischen Zytokinen führt zu:

Entscheidend für die Entwickung einer Alveolitis und zellulären Bronchiolitis sind bestimmte genetische Prädispositionen. Eine Lungenfibrose entsteht nur bei einigen Patienten mit EAA.

3.1. Auslöser

Als mögliche Allergene kommen eine Vielzahl von Stäuben in Betracht, die zur Prägung verschiedenster Krankheitsbegriffe geführt haben (siehe Abschnitt "berufsbedingte Expositionen").

Beispiele für inhalierte Antigene, die eine Hypersensivititätspneumonitis auslösen können, sind:

In ca. 30 bis 50 % der Fälle wird kein ursächliches Antigen gefunden.

4. Einteilung

Es existieren verschiedene Klassifikationen der EAA. Aktuell (2024) wird sie meist eingeteilt in:

  • akute Form
  • chronische Form
    • chronisch nicht-fibrotische Form
    • chronisch fibrotische Form

4.1. ...nach Richerson

Traditionell wurde die exogen allergische Alveolitis klinisch anhand der Richerson-Klassifikation in drei Formen eingeteilt:

4.2. ...nach Vasakova

Die Vasakova-Klassifikation unterscheidet zwischen:[1]

  • akuter Form: < 6 Monate, meist reversibel
  • chronisch-fibrotischer Form: > 6 Monate, kann partiell reversibel oder progredient verlaufen

4.3. ...nach Cluster

Eine weitere Möglichkeit der Einteilung sind zwei Cluster, die klinische, radiologische und pathologische Faktoren berücksichtigen:[2]

  • Cluster 1: Umfasst die meisten der früher als akut und subakut klassifizierten Formen.
  • Cluster 2: Umfasst die meisten der früher als chronisch eingeteilten Formen.

5. Symptome

Bei der akuten Form treten die Symptome Stunden nach Exposition auf und können rezidivieren. Die häufigsten Beschwerden sind:

Chronische Formen sind gekennzeichnet durch persistierende Dyspnoe und Husten sowie Trommelschlägelfinger, Hypoxämie und inspiratorische Rasselgeräusche. Bei einer akuten Exazerbation treten über Tage bis Wochen eine progrediente Dyspnoe sowie Husten, Fieber und grippeähnliche Symptome auf.

6. Diagnostik

Es gibt keinen einzelnen Befund, der die Diagnose einer exogen allergischen Alveolitis erlauben würde. Daher muss die Diagnose unter Ausschluss anderer Möglichkeiten und Anwendung verschiedener diagnostischer Verfahren gestellt werden.

6.1. Klinisches Bild und Anamnese

Die typische Klinik bildet einen Baustein der Diagnostik. Insbesondere das zeitlich abgesetzte Auftreten der Symptomatik nach dem Allergenkontakt ist differentialdiagnostisch gegenüber einem allergischen Asthma bronchiale (Sofortreaktion) zu bewerten. Bei der Auskultation der Lungen findet sich bei der akuten Verlaufsform ein basal betontes Knistern.

Der Allergenkontakt muss durch eine gezielte Anamnese herausgearbeitet werden, auch im Hinblick der möglichen Diagnose einer Berufskrankheit.

6.2. Labor

Bei Patienten mit neu diagnostizierter interstitieller Lungenerkrankung und möglicher EAA sollten spezifische IgG-Antikörper (sIgG-Ak) bestimmt werden. Die Auswahl der Antikörper richtet sich gezielt nach einer wahrscheinlichen Antigenquelle oder wird als Paneldiagnostik gegen verschiedene potenzielle, typische Antigene durchgeführt. Eine Allergenkarenz führt oft innerhalb von 6 bis 12 Monaten zu einem Abfall der Antikörperkonzentration.

Der fehlende Nachweis erhöhter sIgG-Ak schließt eine EAA jedoch nicht aus. Insbesondere bei der chronisch-fibrosierenden EAA lässt sich in bis zu 50 % der Fälle keine Antigenquelle identifizieren. Bei klinisch und radiologisch unauffälligen Personen mit Antigenexposition zeigt der Nachweis erhöhter sIgG-Ak nur eine Sensibilisierung an und hat keine prognostische Bedeutung.

6.3. Lungenfunktiontest

Die Lungenfunktionsdiagnostik mittels Bodyplethysmographie wird durchgeführt, um die Ausprägung der interstitellen Lungenerkrankung zu quantifizieren sowie ihren Verlauf zu kontrollieren. Bei der EAA liegt in der Regel eine restriktive Ventilationsstörung mit vermindertem DLCO vor.

6.4. Bildgebung

Der Befund im Röntgen-Thorax ist sowohl bei akuten als auch chronischen Verläufen häufig normal oder zeigt unspezifische, unscharf begrenzte Verschattungen bzw. Retikulationen. Bildgebende Methode der Wahl ist daher das HR-CT.

6.5. ...nach S2k-Leitlinie

Die deutsche S2k-Leitlinie (2024) schlägt die radiologische Einteilung in eine inflammatorische und eine fibrotische Form vor. Die inflammatorische Form ist gekennzeichnet durch:

Insgesamt kann der Befund der exsudativen Phase eines diffusen Alveolarschadens bzw. einer akuten interstitiellen Pneumonie ähneln.

Bei der fibrotischen Form finden sich zusätzlich oder ausschließlich Zeichen der Fibrose (Retikulationen, Architekturstörungen, Traktionsbronchiektasen und -bronchiolektasen sowie nicht dominante Honigwaben. Weiterhin kann ein Emphysem vorliegen.

6.5.1. ...nach AJRCCM-Leitlinie

Die AJRCCM-Leitlinie hat 2020 folgende radiologische Kriterien definiert:

Nicht-fibrotische EAA
Zeichen Typisch Vereinbar
Inflammation (mind. 1)
Zeichen der Small Airway Disease (mind. 1)
Verteilung
  • kraniokaudal: diffus oder Unterlappen-betont
  • axial: diffus oder peribronchovaskulär
Fibrotische EAA
Typisch Vereinbar
Fibrose:
  • irreguläre Retikulation und Architekturstörung
  • optional Traktionsbronchiektasen (nicht dominant)
  • optional Honeycombing (nicht dominant)
Fibrose:
  • UIP-Muster
  • oder ausgeprägte Milchglastrübungen mit diskreten Fibrosezeichen
und Small Airway Disease:
  • zentrilobuläre Milchglasherde und/oder Milchglastrübungen
und Small Airway Disease:
  • zentrilobuläre Milchglasherde
und/oder Mosaikmuster und Head-Cheese-Sign und/oder Air Trapping oder Head-Cheese-Sign und/oder Air Trapping
Verteilung:
  • kraniokaudal und axial: zufällig
  • oder betont im Mittelfeld
  • oder relative Aussparung der Unterfelder
Verteilung:
  • kraniokaudal: betont in Oberfelder
  • axial: peribronchovaskulär, subpleural

6.6. Bronchoalveoläre Lage

Zum Nachweis von T-Zell-vermittelten Immunreaktionen führt man, ähnlich wie bei der Sarkoidose, eine Bronchoskopie mit bronchoalveolärer Lavage (BAL) durch. In der Spülflüssigkeit kann ein verminderter CD4/CD8-Quotient (<1, Normwert bei ca. 2) ermittelt werden. Entscheidend ist der Nachweis von > 30 % Lymphozyten.

6.7. Pathologie

6.7.1. Akute Form

Die akute EAA ist gekennzeichnet durch:

6.7.2. Chronische Form

Bei der chronischen EAA finden sich:

  • peribronchiale nicht-nekrotisierende Granulome, teils mit mehrkernigen Riesenzellen
  • bronchiolozentrische lymphozytäre alveoläre Infilltrate
  • peribronchioläre Fibrose
  • konstriktive Bronchiolitis
  • histologische Merkmale von UIP, NSIP, organisierender Pneumonie und zentrilobulärer Fibrose oder Bridging-Fibrose (kontinuierliche Fibrose zwischen zentrilobulärer und subpleuraler Lokalisation)

Darüber hinaus zeigt sich bei akuter Exazerbation neben einer Fibrose zusätzlich ein diffuser Alveolarschaden.

6.8. Diagnosekriterien

Es existieren keine allgemeingültigen Diagnosekriterien. Die Diagnose einer EAA kann in der Regel durch Kombination der folgenden Befunde bestätigt werden:[3]

  • typisches oder vereinbares radiologisches Bild
  • Expositionsanamnese und/oder spezifische IgG-Antikörper
  • BAL mit Lymphozytose
  • Histopathologie

7. Differentialdiagnosen

Die exogen allergische Alveolitis sollte in erster Linie vom sogenannten "Organic Dust Toxic Syndrome" (ODTS) abgegrenzt werden. Dabei handelt es sich um eine toxische Alveolitis, die durch direkte toxische Wirkung von Endotoxinen, Mykotoxinen oder Proteinasen ausgelöst wird.

EAA ODTS
Exposition verschiedene Allergene Endotoxine, hohe Exposition
Latenz bis zum Auftreten 4 bis 8 Stunden 4 bis 12 Stunden
Auskultation endexspiratorische basale Rasselgeräusche normal, möglicherweise Rasselgeräusche
Lungenfunktion Restriktion (selten Obstruktion), DCLO erniedrigt normal (evtl. Restriktion)
Präzipitine oft spezifische IgG meist negativ

Primär radiologische Differenzialdiagnosen der akuten EAA sind:

Bei der fibrotischen Form muss radiologisch an folgende Differenzialdiagnosen gedacht werden:

  • UIP-Muster (z.B. bei idiopathischer Lungenfibrose): Unterlappen- und peripher betont, dominantes Honeycombing. Hinweisend auf eine EAA sind hingegen Oberfeld-betontes Air Trapping, Air Trapping in mindestens 5 Lobuli in mindestens 3 Lappen bilateral, Head Cheese Sign und eine Oberlappen-dominante Fibrose. Letztere kommt jedoch nur in 10 % der EAA-Fälle vor. Air Trapping mit UIP-Muster kommt insbesondere bei rheumatoider Arthritis vor.
  • NSIP: Unterlappen- und peripher, teilweise peribronchovaskulär betont. Ein Honeycombing ist selten.
  • Sarkoidose: Oberlappen-betonte peribronchovaskuläre Fibrose und perilymphatische Noduli; kann radiologisch aber identisch erscheinen.

Teilweise ist zur Abgrenzung der verschiedenen Krankheitsbilder eine Biopsie mit anschließender pathohistologischer Untersuchung notwendig.

8. Therapie

Grundstein der Therapie ist die möglichst strikte Allergenkarenz. Ohne diese ist eine erfolgreiche Therapie kaum durchführbar. Zur Hemmung der Entzündungsreaktion wird in akuten Fällen ggf. Prednisolon in einer Dosis von 0,5 mg/kgKG/Tag für 1 bis 2 Wochen mit Ausschleichen über 4 bis 8 Wochen empfohlen. Bei der fibrotischen EAA wird in der Regel Prednisolon in gleicher Dosis für 4 bis 8 Wochen verabreicht und über 3 Monate ausgeschlichen. In einigen Fällen kommen Immunsuppressiva (z.B. Azathioprin), Rituximab und Antifibrotika (z.B. Nintedinab) zum Einsatz.

Hinweis: Diese Dosierungsangaben können Fehler enthalten. Ausschlaggebend ist die Dosierungsempfehlung in der Herstellerinformation.

9. Prognose

Die exogen alllergische Alveolitis spricht in der Regel gut auf die Behandlung an. Es kommen jedoch auch innerhalb von Jahren letal verlaufende fibrotische Formen vor. In späten Stadien der Lungenfibrose können die kardialen Komplikationen (pulmonale Hypertonie, Rechtsherzinsuffizienz, Cor pulmonale) prognoselimitierend sein. Negative prognostische Faktoren der chronischen EAA sind:

  • langjährige Antigenexposition
  • histologisches Muster der fibrotischen NSIP oder UIP
  • Trommelschlägelfinger
  • höheres Alter
  • ausgeprägte Bronchiektasen oder Honeycombing im CT

10. Berufsbedingte Exposition

Folgende (berufsbedingte) Expositionen können zu einer exogen allergischen Alveolitis führen:

Erkrankung (bzw. Auslöser) Expositionsquelle Antigen (Beispiele) Bemerkungen
Mikroorganismen
Bagassose verschimmelte Zuckerrohrrückstände Thermoactinomyces vulgaris oder sacchari sowie Aspergillen
Luftbefeuchterlunge kontaminiertes Wasser in Luftbefeuchtern, Klimaanlagen oder Zierbrunnen Aspergillen, thermophile Aktinomyzeten,Mikropolyspora faeni, Pullularia, Naegleria gruberi subklinische Verläufe, Röntgen-Thorax häufig unauffällig, DD: Befeuchterfieber durch Endotoxine
Champignonpflückerlunge Kompost von Champignonkulturen, verschimmelte Speisepilze thermophile Aktinomyzeten evtl. begleitend trockene Pharyngitis mit Heiserkeit
Farmerlunge schimmeliges, "graues" Heu, schimmeliges Getreide usw. Micropolyspora faeni, Thermoactinomyces vulgaris, Aspergillus spp. Beschwerdebeginn häufig in den Wintermonaten, z.T. ungünstiger Verlauf, DD: ODTS
Holzarbeiterlunge Holzstaub, Holzfasern, Schimmelpilze versch. Hölzer, Cryptostroma corticale (Ahornrinde), Aspergillus fumigatus/niger, Thermoactinomyces vulgaris, Bacillus subtilis  auch in Kombination mit Typ-I-Allergie
Innenraum-Alveolitis Arbeits-, Versammlungs-, Wohnräume meist Schimmelpilze wie Aspergillus fumigatus und niger Allergenquellen: Holz, Topfblumen
Käsewäscher-Krankheit Schimmel auf Käse Penicillium casei, Penicillium roqueforti auch in Kombination mit Typ-I-Allergie
Kaffeearbeiterlunge Kaffee-Rösterei in grünen Kaffeebohnen bronchopulmonale Symptome, keine sicheren Alveolitiden
Korkarbeiterlunge Schimmelpilz auf feuchtem Kork Penicillium frequetans bei Korkarbeitern auch häufige Exposition gegenüber Isocyanaten
Malzarbeiterlunge frühere Verfahren zur Mälzung durch Umschaufel der Maische mit der Hand (Brauereien) Aspergillus clavatus, Mucor mucedo
Maschinenarbeiter-Alveolitis kontaminiertes Schleifwasser, Kühlschmiermitteln und Schneidöle Mycobacterium avium intracellulare, Pseudomonas aeruginosa, Microspora faeni, Thermoaktinomyces vulgaris, Alternaria tenuis, Aspergillus fumigatus, Fusarium vulgaris/solani
Obstbauernlunge Schimmelpilze in den Kühlräumen Aspergillen, Penicillium notatum inhalativer Provokationstest meist negativ
Paprikaspalterlunge Heimarbeiter Mucor stolonifer, Capsaicin eher historische Erkrankung
"Schimmelpilz"-Alveolitis Abfallentsorgung, Abwasserdrainagen, Blumenerde, Sauna Cephalosporium, Aspergillen, u.a. Schimmelpilze
Sommer-Alveolitis in japanischen Häusern, Betten, morschem Holz, Vogelkot Trichosporon asahii, Trichosporon mucoides, Trichosporon cutaneum, Cryptococcus albidus, Penicillium frequetans häufigste Alveolitis in Japan, hohe antigene Potenz
Strohdachlunge Strohdächer von Eingeborenen, in getrocknetem Gras und Laub Sacharomonospora viridis beschrieben in Neu-Guinea
Tabakarbeiterlunge Transport und Verarbeiten der getrockneten Tabakblätter Aspergillus fumigatus/ umbrosus, Micropolyspora faeni, Thermoactinomyces vulgaris evtl. blande Verläufe
Winzer-Lunge Weinbau Botrytis cinerea  Einzelbeobachtungen mit Lungenfibrose
Whirpool-Alveolitis (Hot Tub Lung) Whirpoolbenutzer Mycobacterium avium intracellulare
Tiere/Proteine
Fischmehl-Alveolitis Tierfutterherstellung Tierfutter aus Fischmehl
Kornkäferlunge Hühnerzüchter, Futtermittel, Laboratorien Sitophilus granarius, evtl. andere Insekte ausgeprägte EAA, auch in Kombination mit Typ-I-Allergie
Kürschnerlunge Pelzhaarstaub Haar-, Drüsen- und Speichelproteine
Perlmutt-Lunge Schmuckindustrie, Verarbeitung von Perlmutt Hornstoffverwandte Conchagene subchronischer Verlauf während der Exposition
Ratten-, Mausprotein-Alveolitis Exkremente von Nagetieren Serumproteine im Urin
Schweinezüchterlunge Schweinezucht Schweineborsten, -epithelien, -urin DD: ODTS
Vogelhalterlunge Exkremente und Federn von Tauben, Hühnern und Wellensittichen Vogelserumproteine (Feder, Kot, Milben), Schimmelpilze evtl. Lungenfibrose ohne Prodromi
Chemikalien
Arzneimittel-induzierte Alveolitis Pharmaindustrie, Medikamentennebenwirkung Penicillin, Amiodaron, Goldsalze, Minocyclin, Nilutamide, Nitrofurantoin, Nomifensin, Carbamazepin, Methotrexat, Silikon andere Organsysteme (Niere, Gefäße) können mitbetroffen sein
Isocyanat-Alveolitis Herstellung von Polyurethanen, 2-Komponent-Lacken und Klebern Isocyanate überwiegend Typ-I-Allergie, klinische Lungenbeteiligung in Einzelfällen beschrieben
Kaminrot-Alveolitis Kosmetik-, Nahrungsmittelfarbstoff Coccus cactus
Polymeren-Kunststoff-Lunge Staub von Polymeren, Haarspray (Pyrrolidin), Erhitzen von PVC-Folien bei Verpackungen Antigenwirkung nicht gesichert, Ursache möglicherweise allergene Zusätze oder Phthalate Fremdkörperspeicherung mit intrapulmonalen Granulomen, bronchitische Symptomatik (DD: akutes, toxisches Polymeren-Fieber), wahrscheinlich eher Speicherkrankheit ohne wesentliche Antigenwirkung
Proteasen-, Waschmittellunge Waschmittel- und pharmazeutische Industrie Alkalase, Maxalase, Subtilisin, Papain, evtl. Pankreatin Kombination mit Typ-I-Allergie
Säureanhydrid-Alveolitis Herstellung von Epoxidharzen, Weichmachern Trimellith-Anhydrid (TMA), Pyromellith-Dianhydrid, Tetrachlorophthalsäure-Anhydrid, Hexahydrophthalsäure-Anhydrid Einzelfälle beschrieben mit Lungenfibrose
Zirkonium Schleifstaub von Spezialmetallen Zirkonium Rundherde, Hautinfiltrate, histologisch ähnlich der Berylliose

siehe auch: berufsbedingte Lungenerkrankung

11. Literatur

12. Quellen

  1. Vasakova M et al. Hypersensitivity Pneumonitis: Perspectives in Diagnosis and Management. Am J Respir Crit Care Med. 2017
  2. Lacasse Y et al. Classification of hypersensitivity pneumonitis: a hypothesis. Int Arch Allergy Immunol. 2009
  3. Kadura S, Raghu G. Hypersensitivity pneumonitis: Principles in diagnosis and management, Respirology. 2023

Bijan Fink
Peer reviewed am 03.02.2024 von Bijan Fink
Stichworte: Lungenerkrankung
Fachgebiete: Pneumologie

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04.06.2024, 18:36
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