Histopathologisch-radiologische Muster bei interstitieller Lungenerkrankung

Interstitielle Lungenerkrankungen bzw. interstitielle Pneumonien sind heterogene Lungenerkrankungen, die mit einer Schädigung des Lungeninterstitiums einhergehen.

Die hochauflösende Computertomographie (HRCT) gilt als Goldstandard bei Patienten mit Verdacht auf eine ILD. Hilfreich für die korrekte Interpretation des radiologischen Befundes ist die Kenntnis über die grundlegenden pathologischen Schädigungsmuster bei interstitiellen Lungenerkrankungen. Sie hilft auch bei der korrekten Interpretation von histopathologischen Befunden nach einer Lungenbiopsie.

Man unterscheidet folgende Muster:

Akute Reaktionsmuster

Diffuser Alveolarschaden

Der diffuse Alveolarschaden (DAD) entsteht durch Schädigung des Alveolarendothels und -epithels z.B. im Rahmen von Infektionen, akuter Aspiration, medikamentös-toxisch sowie bei Kollagenosen. Der diffuse Alveolarschaden ist assoziiert mit klinischen Syndromen wie ARDS, idiopathischer akuter interstitieller Pneumonie und akuter Exazerbation einer chronischen ILD. Ist das DAD-Muster assoziiert mit einer Eosinophilie, weist es auf eine akute eosinophile Pneumonie (EP) hin.

Akute fibrinöse und organisierende Pneumonie

Die akute fibrinöse und organisierende Pneumonie (AFOP) ist ein seltenes akutes Schädigungsmuster, das in ähnlichen klinischen Situationen wie der diffuse Alveolarschaden auftritt. Histologisch zeigen diese Fälle ebenfalls deutliche Überschneidungen, sodass die AFOP vermutlich eine Variante des DAD darstellt. Wie bei der DAD kann die AFOP idiopathisch oder mit Autoimmunerkrankungen, Infektionen, in Zusammenhang mit der Exposition bestimmter Umweltfaktoren oder medikamentös-toxisch auftreten. Histologisch ist die AFOP gekennzeichnet durch intraalveoläre fibrinöse Exsudate und ein variables Ausmaß an Organisation. Hyaline Membranen oder eine signifikante Eosinophilie im Gewebe liegen nicht vor.

Eine Variante der AFOP kann als subakute Reaktion vorkommen. Sie ähnelt dann eher der organisierenden Pneumonie (OP).

Diffuse alveoläre Hämorrhagie mit Kapillaritis

Die diffuse alveoläre Hämorrhagie mit Kapillaritis entsteht durch eine neutrophile Vaskulitis der septalen Kapillaren mit konsekutiver Nekrose der Alveolarsepten und intraalveolärer Blutung. Die diffuse alveoläre Hämorrhagie mit Kapillaritis muss von einer isolierten diffusen alveolären Hämorrhagie (DAH) unterschieden werden, die im Rahmen einer traumatischen Kontusion, einer hämorrhagischen Diathese oder einer chirurgischen Biopsie aufritt. Hilfreich zur Unterscheidung sind die bei der DAH mit Kapillaritis vorkommenden intraalveolären, Hämosiderin-beladenen Makrophagen, die meist nach 48 Stunden auftreten.

Das Muster der DAH mit Kapillaritis tritt bei einer Vielzahl klinischer Syndrome auf, z.B. bei Goodpasture-Syndrom, systemischem Lupus erythematodes, Granulomatose mit Polyangiitis und mikroskopischer Polyangiitis.

Subakute Reaktionsmuster

Eosinophile Pneumonie

Die eosinophile Pneumonie (EP) ist meist ein subakutes Reaktionsmuster, bei dem der Alveolarraum mit eosinophilen Granulozyten, Fibrin und Histiozyten ausgefüllt ist. Begleitend kann das Interstitium erweitert sein und eine eosinophile Vaskulitis vorliegen. Das klassische radiologische Muster ist eine apikale und periphere Konsolidierung unter Aussparung der zentralen Lungenabschnitte. Die EP ist häufig idiopathisch, kann aber auch auf Parasiten- und Pilzinfektionen, Medikamente, Asthma und eine Vielzahl an Kollagenosen und Vaskulitiden zurückzuführen sein.

In seltenen Fällen kann sich die EP als ein akuter Reaktionsprozess manifestieren. Dabei zeigen sich klinisch Merkmale einer akuten eosinophilen Pneumonie oder eines Löffler-Syndroms.

Organisierende Pneumonie

Die organisierende Pneumonie (OP) ist ein subakutes Krankheitsbild, bei dem sich in den Lumina der Bronchioli respiratorii, Ductus alveolares und Alveolarräume lose Büsche von Granulationsgewebe befinden. Die darunterliegende Lungenarchitektur ist relativ gut erhalten. In den Lufträumen kann sich auch ein gewisses Maß an alveolärem Fibrin und Histiozyten ansammeln. Die dazwischen liegenden Bereiche der Lunge sind relativ normal, sodass ein fleckiges Verteilungsmuster entsteht. Idiopathische Fälle werden als kryptogene organisierende Pneumonie (COP) bezeichnet. Der Begriff Bronchiolitis-obliterans-organisierende Pneumonie (BOOP) sollte für die COP nicht mehr verwenden werden. Zu den assoziierten Erkrankungen gehören Infektionen, Kollagenosen und Arzneimittelreaktionen.

Chronische Reaktionsmuster

Fibrose

Die Lungenfibrose ist charakterisiert durch die Akkumulation von Kollagen im Lungenparenchym mit Remodeling und Verlust der Alveolen. Eine Fibrose kommt bei vielen Krankheitsentitäten vor, wobei verschiedene Fibrosemuster existieren.

UIP und NSIP sind spezifische pathologische Muster der Fibrose. Typisch für die UIP ist die temporale Heterogenität, das heißt eine Koexistenz von normaler Lunge neben Bereichen mit Fibrose, variablem architektonischem Umbau und schließlich Honeycombing im Endstadium. Bei der NSIP liegt eine temporale Uniformität vor, bei der alle Krankheitsherde nahezu das gleiche Entzündungs- und Fibrosestadium aufweisen, wobei die Alveolen relativ verschont bleiben (d.h. wenig narbige Konfluenz). Wenn UIP- oder NSIP-Muster mit Autoimmunerkrankungen einhergehen, werden sie klinisch als CTD-ILD bezeichnet. Eine Fibrose mit Pleuritis wird auch bei CTD-ILD beobachtet. Chronische Hypersensitivitätspneumonitis, chronische Aspiration, ausgeheilte infektiöse Pneumonien und Strahlenschäden sind nur einige der vielen Ursachen für interstitielle Fibrose. Die meisten Fälle sind jedoch idiopathisch.

Die atemwegszentrierte Fibrose bezieht sich auf Vernarbungen, die um die Bronchiolen herum auftreten und häufig auf Inhalationsschäden (z.B. Hypersensitivitätspneumonitis) oder Aspiration zurückzuführen sind, obwohl sie auch idiopathisch sein können.

Eine Fibrose mit isolierter sternförmiger Narbe ist typisch für die pulmonale Langerhanszellhistiozytose. Diese Läsionen korrelieren mit sternförmigen oder unregelmäßigen, bis zu 10 mm großen Lungenknötchen im HRCT.

Desquamative interstitielle Pneumonie

Die desquamative interstitielle Pneumonie (DIP) ist ein subakutes oder chronisches Reaktionsmuster, das durch eine intraalveoläre Ansammlung von Histiozyten mit nur geringer interstitieller Entzündung gekennzeichnet ist. Es handelt sich meist um eine durch das Rauchen bedingte Lungenerkrankung. DIP-ähnliche Reaktionen können auch bei obstruktiver Pneumonie, Lipidpneumonie, pulmonaler Langerhanszellhistiozytose und Pneumokoniosen (z.B. Talkose, Anthrakose und Asbestose) beobachtet werden.

Weitere Muster

Nekrose

Die Nekrose weist wie die Fibrose verschiedene histopathologische Muster auf. Eine verkäsende Nekrose tritt bei granulomatösen Entzündungen auf und deutet auf eine Infektion mit Mykobakterien oder Pilzen hin. Eine eitrige Nekrose wird am häufigsten bei akuten bakteriellen Infektionen gesehen. Koagulationsnekrosen deuten auf einen Infarkt hin und können mit einer thromboembolischen Erkrankung, einer Vaskulitis oder einer okkulten Neoplasie in Verbindung gebracht werden. Bei Atemwegserkrankungen können Nekrosen vorkommen, die sich radiologisch als Bereiche mit Dichteminderung oder Kavitation manifestieren.

Granulomatöse Reaktion

Eine granulomatöse Entzündung zeigt häufig eine verzögerte Hypersensitivität (Typ-IV-Allergie) an. Bei nekrotisierenden granulomatösen Reaktionen sollte an eine granulomatöse Infektion (z.B. Tuberkulose oder nichttuberkulöse Mykobakterien) gedacht werden. Nicht-nekrotisierende Reaktionen sind assoziiert mit Sarkoidose, Berylliose, Aspiration und einer Excipient Lung Disease. Histologisch sind Granulome anfangs zellreich, im Verlauf zunehmend fibrotisch und/oder verkalkt.

Bronchozentrische Granulomatose

Die bronchozentrische Granulomatose (BG) ist ein seltenes pathologisches Reaktionsmuster, das aus einem destruktiven granulomatösen Prozess besteht, der die Bronchien und Bronchiolen betrifft und manchmal mit einer Mukoidimpaktion einhergeht. Obwohl die BG idiopathisch sein kann, ist fast die Hälfte der Fälle mit Asthma und allergischen bronchopulmonalen Pilzerkrankungen (z.B. ABPA) assoziiert. Sie kann auch mit nekrotisierenden Infektionen (Pilze und Mykobakterien), Autoimmunerkrankungen, chronischen granulomatösen Erkrankungen, Aplasie der roten Blutkörperchen (PRCA) oder Lungenkrebs assoziiert sein.

Konstriktive Bronchiolitis

Bei der konstriktiven Bronchiolitis handelt es sich um ein pathologisches Reaktionsmuster, das zu einer Stenose bis hin zur Obliteration der kleinen Atemwege führt. Häufig finden sich nur subtile und fleckig verteilte pathologische Befunde. Das Ausmaß von submuköser fibrotischer Verdickung, peribronchiolärer Vernarbung, muskulärer Hypertrophie, chronischer Entzündung, Bronchiolektase, Mukostase und bronchiolärer Metaplasie ist variabel. Die konstriktive Bronchiolitis kann idiopathisch sein, aber auch durch Infektionen, Autoimmunerkrankungen oder bei Transplantatabstoßung auftreten.

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