CTD-ILD

Als CTD-ILD werden interstitielle Lungenerkrankungen (ILD) zusammengefasst, die bei Patienten mit Kollagenosen (CTDs) und rheumatoider Arthritis auftreten.

Ungefähr 15 % aller Patienten mit einer ILD weisen eine rheumatische Erkrankung bzw. eine Kollagenose oder Vaskulitis auf. Bei einigen CTDs kann das Vorhandensein einer ILD die einzige oder die bedeutendste klinische Manifestation sein. In der Regel wird die ILD gleichzeitig mit oder nach der Diagnosestellung der CTD diagnostiziert. Bei einigen Patienten kann sich die ILD bereits Jahre vor der Diagnose der rheumatologischen Erkrankung manifestieren. Daher ist bei Patienten mit ILD eine umfassende Diagostik hinsichtlich des Vorliegens einer CTD erforderlich, da sich die Prognose und Behandlung von CTD-ILDs von der anderer idiopathischer interstitieller Pneumonien (IIP), wie z.B. der idiopathischen Lungenfibrose (IPF), unterscheidet.

Da die Bezeichnung CTD-ILD formal die ILD bei rheumatoider Arthritis nicht einschließt, wurde die Bezeichnung Systemic Autoimmune Rheumatic Diseases (systemische autoimmune rheumatische Erkrankungen) bzw. SARD-ILD eingeführt.

Die häufigsten radiologischen (und histopathologischen) Muster der CTD-ILD sind:

• unspezifische interstitielle Pneumonie (NSIP)
• gewöhnliche interstitielle Pneumonie (UIP)
• organisierende Pneumonie (OP)
• lymphozytäre interstitielle Pneumonie (LIP)

Weitere häufige thorakale Manifestationen einer CTD sind neben der ILD eine pulmonal-arterielle Hypertonie (PAH) und Pleuraerkrankungen.

siehe auch: Histopathologisch-radiologische Muster bei interstitieller Lungenerkrankung, HRCT-Muster bei interstitieller Lungenerkrankung

3.1. NSIP

Die NSIP ist der häufigste Phänotyp der CTD-ILD außer bei der rheumatoiden Arthritis (RA), bei der die UIP mit > 50 % d.F. das häufigste Muster ist. Da das NSIP-Muster häufiger in Verbindung mit einer CTD als idiopathisch auftritt, sollte bei einem jungen Patienten mit positiven Autoantikörpern und NSIP-Muster immer eine CTD ausgeschlossen werden. Das Vorhandensein von bilateralen fleckigen Milchglastrübungen mit apikobasalem Gradienten ist das dominierende Merkmal der NSIP im CT. Die Milchglastrübungen können peripher und peribronchovaskulär sein oder mit einer Verdickung der Interlobulärsepten und Retikulationen mit leichten Traktionsbronchiektasie bzw. Bronchiolektasen einhergehen. Obwohl bei fibrotischer NSIP kleine subpleurale Zysten auftreten können, ist das Honeycombing kein wesentlicher Bestandteil.

3.2. UIP

Im Gegensatz zur NSIP ist die UIP durch einen fortgeschritteneren Fibrosegrad mit Honeycombing gekennzeichnet, wobei sich betroffene Areale mit normalen Lungenarealen abwechseln (zeitliche und räumliche Heterogenität). Milchglastrübungen sind in der Regel nicht das dominierende Merkmal. Gemäß der ATS/ERS-Kriterien ist das sogenannte "typische UIP-Muster" gekennzeichnet durch retikuläre Verdichtungen und Honigwaben mit basaler subpleuraler Dominanz, ggf. Traktionsbronchiektasen und Fehlen von Merkmalen, die auf eine alternative Diagnose hindeuten (z.B. Sarkoidose, Lymphangioleiomyomatose oder Langerhanszellhistiozytose), wie z.B. Dominanz im Oberlappen, Air-Trapping, Noduli oder Lungenzysten.

3.3. OP

Bei Patienten mit CTD-ILD ist die OP seltener als die NSIP oder UIP. Am häufigsten tritt sie bei rheumatoider Arthritis, Polymyositis bzw. Dermatomyositis und beim Antisynthetase-Syndrom auf. Die OP ist durch uni- oder bilaterale, fleckige Areale mit unscharf begrenzten alveolären Verdichtungen bzw. Konsolidierungen gekennzeichnet. Sie betrifft vorwiegend die Unterlappen und neigt dazu, das periphere und peribronchiale Lungenparenchym stärker zu befallen. Charakteristisch ist ihr wanderndes Verhalten im Verlauf, mit zu- und abnehmenden fleckigen oder bandförmigen Verdichtungen. Weiterhin finden sich Milchglastrübungen, umgeben von kurvilinearen Konsolidierungen (Atoll-Zeichen). In den konsolidierten Arealen können bronchiale Dilatationen sowie Noduli (ggf. mit Tree-in-Bud-Muster) auftreten.

3.4. LIP

Eine LIP kann in Verbindung mit Autoimmunerkrankungen (v.a. Sjögren-Syndrom) oder erworbenen Immundefekten (z.B. AIDS) und selten als primäre idiopathische Erkrankung auftreten. Die charakteristischen Merkmale sind dünnwandige, runde, peribronchovaskulär und zufällig verteilte Zysten, bilaterale Milchglastrübungen und zentrilobuläre und subpleurale Noduli. Die Veränderungen betreffen insbesondere die kaudalen Lungenareale.

3.5. Weitere Merkmale

Eine pulmonal-arterielle Hypertonie findet sich am häufigsten bei der progressiven systemischen Sklerose (30 %) und der Mischkollagenose (10 %) und resultiert aus der Zerstörung des pulmonalen Gefäßsystems durch die interstitielle Fibrose in Kombination mit einer hypoxischen Vasokonstriktion.

Bei etwa 50 % der SLE-Patienten tritt ein meist kleiner, uni- oder bilateraler Pleuraerguss auf. Die RA ist die zweithäufigste CTD, die mit einem Pleuraerguss einhergeht. Polymyositis bzw. Dermatomyositis und PSS sind nur selten mit einem Pleuraerguss assoziiert. Ein Perikarderguss, der bei SLE ebenfalls häufig vorkommt (30 %), wird bei anderen CTD selten beobachtet.

Bei Patienten mit CTD können als Komplikation der Behandlung ebenfalls diffuse Verdichtungen auftreten, die durch eine medikamenten-induzierte ILD oder z.B. durch eine opportunistische Infektion verursacht werden. Beispielsweise können Methotrexat und Cyclophosphamid zu variablen radiologischen Erscheinungsbildern führen (z.B. diffuser Alveolarschaden, NSIP, Hypersensitivitätspneumonitis oder OP). In ähnlicher Weise können opportunistische Infektionen wie Pneumocystis jirovecii oder CMV z.B. mit diffusen bilateralen Milchglastrübungen und verdickten Interlobulärsepten einhergehen.

Die klinische und serologische Unterscheidung zwischen den verschiedenen CTDs ist nicht immer einfach. Als Mischkollagenose wird eine Kombination klinischer und serologischer Befunde mehrerer Autoimmunerkrankungen bezeichnet, hauptsächlich SLE, PSS und P/D und seltener RA. Bei den betroffenen Personen sind Lungenbeteiligung (vorwiegend NSIP-Muster) und PAH die häufigsten pulmonalen Manifestationen.

Bei Patienten mit idiopathischer interstitieller Pneumonie, die klinische, serologische oder morphologische Merkmale aufweisen, die auf eine klassische CTD hindeuten, ohne dass die diagnostischen Kriterien einer spezifischen rheumatologischen Erkrankung erfüllt sind, spricht man von einer Interstitial Pneumonia with Autoimmune Features (IPAF).

5.1. ILD bei rheumatoider Arthritis

Die rheumatoide Arthritis ist die häufigste Erkrankung des rheumatischen Formenkreises. Sie ist gekennzeichnet durch eine symmetrische Polyarthritis mit chronischer Entzündung, Erosionen und Schädigung des Gelenkknorpels. Die häufigste thorakale Manifestation ist eine Pleuritis, die mit einer kardiovaskulären Beteiligung (Perikarderguss, pulmonale Hypertonie, Myokarditis) assoziiert ist. Auch eine Beteiligung des Lungeninterstitiums sowie der Atemwege ist möglich. Entsprechend sollte bei RA-Patienten mit pleuritischen Schmerzen oder Pleuraerguss immer an eine CTD-ILD gedacht werden.

5.2. ILD bei systemischer Sklerose

Die interstitielle Lungenerkrankung bei systemischer Sklerose (SSc-ILD) ist in ca. 80 % der Fälle durch ein NSIP-Muster gekennnzeichnet, seltener findet sich ein UIP-Muster. Insbesondere bei neuauftretenden ausgedehnten Milchglastrübungen muss neben einer Infektion oder einem Lungenödem an eine akute Exazerbation der ILD gedacht werden. Typisch für die SSc-ILD ist die Beteiligung der anterolateralen Oberlappens und posterosuperioren Unterlappen (Four Corner Sign). Weitere mögliche CT-Befunde bei systemischer Sklerose sind:

• dilatierter, luftgefüllter Ösophagus
• Lymphadenopathie
• pulmonale Hypertonie
• Pleuraverdickung: subpleurale Mikronoduli, Pseudoplaques (konfluierende Mikonoduli < 7 mm Breite), diffuse Pleuraverdickung
• Pleuraergüsse (selten)
• diffuse Aspirationsbronchiolitis: zentrilobuläre, meist solide Lungenrundherde, teilweise mit Tree-in-Bud-Muster. Bronchialwandverdickungen, Bronchiektasen, Bronchiolektasen.
• bei neuen Lungenundherde bzw. Raumforderungen sollte an ein Adenokarzinom der Lunge gedacht werden

5.3. ILD bei idiopathischer entzündlicher Myopathie

Idiopathische entzündliche Myopathien sind eine heterogene Gruppe systemischer Autoimmunerkrankungen, bei denen generalisierte entzündliche Veränderungen der quergestreiften Muskulatur auftreten. Dazu zählen unter anderem die Dermatomyositis, die Polymyositis und das Antisynthetase-Syndrom. Typische thorakale Manifestationen sind:

• CTD-ILD: 20 bis 40 % der Patienten. Meist in Form eines NSIP-, seltener eines UIP-Musters. Subpleurale und/oder peribronchovaskuläre subsegmentale Konsolidierungen sind meist mit einer organisierenden Peumonie assoziiert. Beim Antisynthetase-Syndrom treten NSIP und OP oft kombiniert auf.
• diffuse Aspirationsbronchiolitis (oder Aspirationspneumonie)
• Lymphadenopathie
• vermindertes Lungenvolumen
• Muskelatrophie und fettige Degeneration, subkutane Verkalkungen

Patienten mit inflammatorischer Myopathie weisen ein 5- bis 7-fach erhöhtes Krebsrisiko auf, wobei 70 % der Fälle Adenokarzinome der Lunge ausmachen. Auch Ovarialkarzinome, Adenokarzinome der Zervix, Pankreas-, Blasen- und Magenkarzinome sind häufig.

5.4. ILD bei Sjögren-Syndrom

Das Sjögren-Syndrom ist eine chronische Autoimmunerkrankung, die durch eine lymphozytäre Infiltration von exokrinen Drüsen und weiteren Organen charakterisiert ist. Sie kann idiopathisch oder sekundär im Rahmen von anderen Autoimmunerkrankungen (meist rheumatoide Arthritis) auftreten. Eine Lungenbeteiligung ist fast immer histologisch nachweisbar, meist jedoch nur subklinisch. 10 bis 20 % der Patienten entwickeln im Verlauf eine manifeste ILD. Viele Patienten leiden an Husten, wobei neben der ILD auch eine Xerotrachea und eine follikuläre Bronchiolitis ursächlich sein kann. Letztere ist wie zystische Lungenveränderungen typisch für die LIP, die relativ charakteristisch für das Sjögren-Syndrom ist. Neben reaktiven lymphoproliferativen Erkrankungen (follikuläre Bronchiolitis, LIP und diffuse lymphatische Hyperplasie) ist das Sjögren-Syndrom auch mit malignen lymphoproliferativen Erkrankungen assoziiert. Dazu zählen z.B. das diffus großzellige B-Zell-Lymphom sowie das MALT-Lymphom.

5.5. ILD bei Mischkollagenose

Bei der Mischkollagenose finden sich unterschiedliche thorakale Manifestationen von SLE, SS, RA und P/D. In 35 % der Fälle liegt eine NSIP vor. Weitere Manifestationen sind z.B.:

• pulmonale Hypertonie (10 - 45 %)
• Pleuraverdickung, Pleuraergüsse (10 %)
• dilatierter Ösophagus
• Lungenarterienembolie
• selten: UIP-Muster, OP-Muster, diffuse alveoläre Hämorrhagie

5.6. ILD bei SLE

Beim systemischen Lupus erythematodes ist die Serositis die häufigste thorakale Manifestation. Eine Pleuritis mit Pleuraverdickungen, Kontrastmittelenhancement und geringen bis moderaten bilateralen Pleuraergüssen ist mit ca. 60 % der Patienten die häufigste thorakale Manifestation. Weitere Manifestationen sind:

• akute Lupuspneumonitis: diffuser Alveolarschaden, ggf. mit diffuser alveolärer Hämorrhagie. In der CT finden sich Milchglastrübungen und/oder Konsolidierungen, Traktionsbronchiektasen und Architekturstörungen.
• vermindertes Lungenvolumen (Shrinking-Lung-Syndrome): durch Myopathie des Zwerchfells oder Neuropathie des Nervus phrenicus.
• diffuse alveoläre Hämorrhagie: meist isolierte Hämorrhagie, seltener diffuse alveoläre Hämorrhagie mit Kapillaritis (DAH). Oft in Kombination mit einer aktiven Lupusnephritis (pulmorenales Syndrom). In der CT zeigen sich multifokale Milchglastrübungen und ggf. verdickte Interlobulärsepten (Crazy Paving)
• SLE-assoziierte ILD: meist NSIP-Muster, seltener UIP-, LIP- oder OP-Muster
• SLE-assoziierte pulmonale Hypertonie
• Lungenarterienembolie: akut oder chronisch
• Atemwege: Wandverdickung der Trachea (nur sehr selten signifikante Trachealstenose), Bronchiektasen
• Pneumonien: häufigste pulmonale Komplikation, meist durch therapieassoziierte Immunsuppression. In der CT zeigen sich fokale oder diffuse Milchglastrübungen und/oder Konsolidierungen.
• Libman-Sacks-Endokarditis: in der Echokardiographie bei 50 % der Patienten nachweisbar. Ursächlich sind Immunkomplex-Ablagerungen mit konsekutiver Entzündung. Sie kann zu einer Klappenstenose oder -insuffizienz führen.
• SLE-assoziierte Perikarditis: kommt bei 60 % der Patienten vor, wobei nur ca. 25 % der Betroffenen Symptome aufweisen. Neben einem geringen bis moderaten Perikarderguss können Perikardverkalkungen durch rezidivierende Entzündungen auffallen.
• Koronarsklerose: fünffach erhöhtes Risiko einer vorzeitigen Atherosklerose
• SLE-assoziierte Myokarditis

5.7. Weitere CTD-ILD

Im weiteren Sinne werden auch die pulmonalen Veränderungen bei Granulomatose mit Polyangiitis, eosinophiler Granulomatose mit Polyangiitis, mikroskopischer Polyangiitis sowie ankylosierender Spondylitis und chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen zu den CTD-ILD gezählt.

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