Synonym: Magenkrebs
Englisch: gastric carcinoma
Das Magenkarzinom ist die häufigste maligne Neoplasie des Magens. Aufgrund fehlender Frühsymptome ist es zum Zeitpunkt der Diagnosestellung meist fortgeschritten und weist dann eine schlechte Prognose auf.
Magenkarzinome lassen sich nach ihrer Lokalisation einteilen. In den letzten Jahren (Stand 2020) wurde eine zunehmende Häufigkeit bei proximal im Magen entstehenden Tumoren festgestellt. Ungefähre Anteile sind:
Die WHO hat 1997 eine Klassifikation der Magenkarzinome aufgrund ihres histologischen Zelltypus erarbeitet:
Der dominante Zelltyp hat keine prognostische Relevanz. Diese hängt eher von der Ausbreitungstendenz und der Wachstumsform ab.
Die Laurén-Klassifikation unterteilt die Magenkarzinome anhand der Histomorphologie und Ausbreitungstendenz. Sie gibt Auskunft über das Wachstumsverhalten des Karzinoms innerhalb der Magenwand. Daraus ergibt sich das Ausmaß der Resektion bzw. der notwendige Sicherheitsabstand. Man unterscheidet:
Der intestinale Typ macht etwa 50 % der Tumoren aus. Typische Charakteristika sind:
Cave: Drüsenstrukturen in einem Magenkarzinom bedeuten nicht automatisch, dass der Tumor gut differenziert ist. Es gibt auch wenig differenzierte Karzinome vom intestinalen Typ, die eine schlechte Prognose haben.
Der diffuse Typ stellt 40 % der Magenkarzinome. Seine Eigenschaften sind:
Der Mischtyp vereint Eigenschaften beider Tumortypen. Er macht nur etwa 10 % der Tumoren aus und wird im Zweifel behandelt wie ein diffuser Typ.
Zunehmend an Bedeutung gewinnt die Einteilung von Magenkarzinome in insgesamt vier molekulargenetische Subtypen:[1]
Magenkarzinome ohne Nachweis von EBV oder MSI werden bzgl. des Vorhandenseins extensiver somatischer Aberrationen in folgende zwei Subtypen eingeteilt:
Derzeit (2020) hat diese von der TCGA (The Cancer Genome Atlas) vorgeschlagene Klassifikation noch keine Auswirkungen auf die Auswahl der Behandlung.
Nach der Borrmann-Klassifikation werden grundsätzlich vier makroskopische Wachstumsformen unterschieden:
Die japanische Klassifikation dient der Beurteilung der endoskopischen Resektabilität von Frühkarzinomen:
Adenokarzinome des gastroöosphagealen Übergangs (AEG-Karzinome) werden zu den Ösophaguskarzinomen gezählt, wenn das Zentrum der Raumforderung maximal 2 cm distal der Z-Linie liegt. Diese Einteilung stellt ein diagnostisches und therapeutisches Grenzproblem dar.
AEG-Karzinome werden nach Siewert und Hölscher topografisch in 3 Typen eingeteilt:
Magenkarzinome gehören weltweit zu den häufigsten tumorbedingten Todesursachen. Frauen und Männer sind grundsätzlich gleich häufig betroffen. Eine Ausnahme stellen Kardiakarzinome dar, an denen Männer doppelt so häufig erkranken. Das Erkrankungsrisiko steigt mit zunehmendem Alter. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 70-75 Jahren.
In Deutschland ist das Magenkarzinom bei Männern die fünft-, bei Frauen die sechsthäufigste Tumorerkrankung. Insgesamt ist es die Ursache für ca. 1 % der Todesfälle. Die Inzidenz beträgt 27,7 (m) bzw. 19,6 (w) pro 100.000 Einwohner pro Jahr. Höhere Inzidenzen finden sich in China, Japan, Finnland und Südamerika. In Westeuropa und USA zeigt sich seit Jahrzehnten ein stetiger Rückgang der Erkrankungs- und Sterberaten. Dies gilt insbesondere für die Tumoren des Magenausgangs (Antrum und Pylorus) sowie für Magenkarzinome des intestinalen Typs. Umgekehrt zeigt sich ein relativer Anstieg der AEG-Karzinome.
Das Magenkarzinom ist eine multifaktorielle Erkrankung. Dabei stellt die Infektion mit Helicobacter pylori den wichtigsten Risikofaktor dar.
Das Bakterium induziert eine chronisch-aktive Typ-B-Gastritis. Bei einigen Patienten kann es dabei zur Progression kommen, die über eine atrophische Gastritis und eine intestinale Metaplasie schließlich zu einem Magenkarzinom führen kann (Correa-Hypothese). Fast 90 % der Nicht-Kardia-Karzinome sind mit einer Helicobacter-pylori-Infektion assoziiert. Auch bei AEG-Karzinomen Typ I und II spielt Helicobacter pylori vermutlich eine Rolle.
Verwandte ersten Grades von Erkrankten haben ein zwei- bis dreifach erhöhtes Risiko im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung. Ist mehr als ein Verwandter I° erkrankt, ist das Risiko 10-fach erhöht. Trotzdem wird eine Screeninguntersuchung mittels Gastroskopie auch bei positiver Familienanamnese nicht grundsätzlich empfohlen.
Derzeit (2020) ist unklar, ob die Risikoerhöhung am Lebensstil, an der Helicobacter-pylori-Übertragung innerhalb der Familie oder an genetischen Veränderungen liegt.
Bei 1-3 % der Patienten mit Magenkarzinom liegt eine Keimbahnmutation zu Grunde (hereditäres Magenkarzinom). Man unterscheidet folgende autosomal-dominant vererbte Erkrankungen:
Außerdem existieren hereditäre Tumorleiden, bei denen Magenkarzinome in erhöhter Frequenz auftreten, z.B.
Bei den letzten drei Erkrankungen wird eine Überwachung mittels Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD) empfohlen. HNPCC-Patienten und Risikopersonen für HNPCC sollten jährlich ab dem 35. Lebensjahr neben einer Koloskopie auch eine ÖGD erhalten. Das Lebenszeitrisiko für die Entwicklung eines Magenkarzinoms variiert zwischen 2 und 30 %. Das mittlere Erkrankungsalter variiert zwischen 47 und 56 Jahren. Meist liegt ein intestinaler Typ mit Mikrosatelliteninstabilität vor.
Eine erhöhte Inzidenz von Magenkarzinomen bei hereditärem Brust- und Eierstockkrebs (BRCA1 und BRCA2) ist nicht gesichert.
Bei AEG Typ I ist eine Assoziation mit einer gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD) wahrscheinlich. Die Refluxerkrankung allein erklärt jedoch nicht den starken Inzidenzanstieg der Barrett-Metaplasie in den letzten Jahrzehnten.
Das Magenkarzinom verläuft sehr lange asymptomatisch. Sobald sich der Tumor ausdehnt, kann es zu diskreten bzw. unspezifischen Symptomen kommen. Häufig beklagen die Patienten schleichend einsetzende epigastrische Beschwerden, deren Intensität von leichtem, postprandialem Völlegefühl bis hin zu starken, persistierenden Schmerzen reichen können. Zusätzlich kann Appetitlosigkeit, eine Abneigung gegen Fleisch sowie eine leichte Übelkeit bestehen.
Mit fortschreitender Erkrankung treten Gewichtsverlust, Leistungsabnahme, subfebrile Temperaturen und evtl. ein tastbarer Tumor im Oberbauch auf. Während Tumore im Bereich des Pylorus insbesondere zu Übelkeit und Erbrechen führen, finden sich dysphagische Beschwerden v.a. bei Tumoren im Bereich der Kardia.
Bei Metastasierung sind u.a. folgende Symptome möglich:
Eine chronische Eisenmangelanämie sowie okkultes Blut im Stuhl sind häufig vorzufinden. Auch eine akute Magenblutung und Teerstuhl sind denkbar. Zu den seltenen Symptomen gehören:
Ungefähr 70 % der Patienten mit Magenkarzinom haben zum Diagnosezeitpunkt bereits Lymphknotenmetastasen. Im Stadium T1a weisen 3 %, im Stadium T1b bereits 30 % der Patienten nodale Metastasen auf. Betroffen sind dabei:
Außerdem können Magenkarzinome per continuitatem benachbarte Strukturen infiltrieren. Dazu zählen u.a. Ösophagus, Duodenum, Kolon, Pankreas, Milz und Peritoneum. Von einer hämatogenen Metastasierung sind v.a. Leber, Lunge, Skelett und Gehirn betroffen.
Eine Sonderform stellen Abtropfmetastasen dar. Diese können die Ovarien als sog. Krukenberg-Tumor befallen oder im Douglas-Raum auftreten.
Aufgrund der fehlenden Frühsymptome sollte bei epigastrischen Beschwerden nur ein zeitlich begrenzter Therapieversuch z.B. mit Protonenpumpenhemmer (PPIs) unternommen werden. Anschließend ist eine endoskopisch-bioptische Klärung mittels ÖGD notwendig. Außerdem ist bei folgenden Warnsymptomen frühzeitig eine hochauflösende Videoendoskopie mit Biopsieentnahme notwendig:
Neben der Standardendoskopie mit Weißlicht (400-700 nm) können u.a. computergestützte Chromoendoskopie und Magnifikationstechniken die Diagnostik verbessern. Insgesamt sollten mindestens 8 Biopsien aus allen suspekten Läsionen entnommen werden.
Bei der anschließenden pathohistologischen Beurteilung bedürfen sog. intraepitheliale Neoplasien (IEN bzw. Dysplasien) einer pathologischen Zweitmeinung, da die Abgrenzung gegenüber reaktiven Veränderungen und Karzinomen schwierig ist.
Bei negativem Befund trotz makroskopisch verdächtiger Läsion oder Verdacht auf Linitis plastica ist eine erneute Biopsieentnahme indiziert. Bei mehrfacher negativer Biopsie können folgende diagnostische Maßnahmen erwogen werden:
Beim Staging wird das TNM- und somit das UICC-Stadium festgestellt:
| Tis | Carcinoma in situ |
| T1 | Magenfrühkarzinom: Infiltration der Mukosa (T1a) oder Submukosa (T1b) |
| T2 | Infiltration der Tunica muscularis |
| T3 | Infiltration der Subserosa |
| T4 | Perforation von Subserosa (T4a) oder Infiltration benachbarter Strukturen (T4b) |
| N1 | 1-2 regionäre Lymphknoten |
| N2 | 3-6 regionäre Lymphknoten |
| N3 | 7-15 (N3a) oder > 15 regionäre Lymphknoten (N3b) |
| M1 | Fernmetastasen incl. Metastasen im Peritoneum oder Omentum, solange diese nicht per continuitatem entstanden sind |
| UICC-Stadium | TNM-Klassifikation |
|---|---|
| 0 | Tis |
| IA | T1 N0 M0 |
| IB | T1 N1 M0 oder T2 N0 M0 |
| II | T1 N2 M0 oder T2 N1 M0 oder T3 N0 M0 |
| IIIA | T2 N2 M0 oder T3 N1 M0 oder T4 N0 M0 |
| IIIB | T3 N2 M0 |
| IV | T1-T3 N3 M0 oder T4 N1-N3 M0 oder M1 |
Zum Staging sollten folgende bildgebende Verfahren angewendet werden:
Bei lokal fortgeschrittenem Magenkarzinom (ab cT3) oder bei cT2 mit unklarem Lymphknoten-Status und/oder fraglicher Peritonealkarzinose ist eine Laparoskopie vor Beginn einer kurativen, neoadjuvanten Therapie sinnvoll.
Sie dient u.a. der Überprüfung der Resektabilität des Magenkarzinoms und dem Nachweis einer Peritonealkarzinose sowie okkulter Lebermetastasen. Mit Hilfe einer Peritoneallavage mit anschließender zytologischer Untersuchung können Hochrisikopatienten identifiziert werden, selbst wenn sie keine makroskopischen Veränderungen aufweisen.
Tumormarker wie CA 72-4, CA 19-9 oder CEA werden in der aktuellen Leitlinie (Stand 2020) für die Primärdiagnostik bzw. für das Staging nicht empfohlen.
Der histopathologische Bericht (nach operativer Therapie) umfasst folgende Aspekte:
Bei undifferenzierten Tumoren sind weitergehende immunhistologische Untersuchungen notwendig.
siehe Hauptartikel: Therapie des Magenkarzinoms
Die einzige kurative Therapie besteht in der endoskopischen oder chirurgischen Resektion des Tumors. Standardverfahren ist die radikale Gastrektomie mit Lymphadenektomie. Dabei ist das Einhalten eines Sicherheitsabstands von 8 cm (diffuser Typ) bzw. 5 cm (intestinaler Typ) notwendig. Anschließend erfolgt die Passagewiederherstellung durch eine Roux-Y-Anastomose oder mittels Pouchbildung.
Die Resektion kommt grundsätzlich in allen T-Stadien in Betracht, vorausgesetzt der Patient ist funktionell operabel. Nicht operiert werden Patienten mit T4b-Tumoren, die nicht-resektable Strukturen betreffen sowie Patienten mit Fernmetastasen.
Unter Einhaltung der erforderlichen Sicherheitsabstände kann bei Karzinomen des unteren Magendrittels sowie bei Karzinomen vom intestinalen Typ des mittleren Drittels eine subtotale Gastrektomie mit Lymphadenektomie ausreichen.
Bei AEG-Tumoren gelten folgende operative Therapieempfehlungen:
Ab Stadium cT3 wird eine perioperative Chemotherapie i.d.R. mit 5-Fluoruracil, Oxaliplatin und Docetaxel (FLOT) emopfohlen.
Eine palliative Situation liegt vor bei:
Palliativen Patienten sollte frühestmöglich eine Chemotherapie angeboten werden, vorausgesetzt der Patient befindet sich in gutem Allgemeinzustand (ECOG 0-1). Häufig werden Epirubicin, Cisplatin und 5-Fluoruracil (ECF-Schema) eingesetzt. Bei HER2-Überexpression kann zusätzlich Trastuzumab verabreicht werden. Cetuximab, Panitumumab und Bevacizumab werden derzeit (2020) in klinischen Studien getestet. Als Zweitlinientherapie kommen Irinotecan, Docetaxel, Paclitaxel oder Ramucirumab in Frage.
Immuncheckpoint-Inhibitoren (Pembrolizumab, Nivolumab, Avelumab, Atezolizumab, Durvalumab) werden derzeit (2020) in klinischen Studien bei selektierten Patienten (z.B. mit nachgewiesener Mikrosatelliteninstabilität nach Ausschöpfung zugelassener Therapien) getestet. In den USA ist Pembrolizumab seit 2017 für Patienten mit PD-L1-positiven Adenokarzinomen (AEG-Tumoren und Magenkarzinom) in der Drittlinientherapie zugelassen. In Asien ist es sogar unabhängig von der PD-L1-Expression zugelassen.
Neben einer Chemotherapie existieren weitere palliative Therapiemaßnahmen, z.B. Stentimplantation bei symptomatischer Tumorstenose im Magen.
Patienten nach kurativer Therapie des Magenkarzinoms sollten eine ganzheitliche Nachsorge erhalten. Diese umfasst:
Des Weiteren ist auf typische Komplikationen nach der Magenresektion zu achten:
Aufgrund der geringen Sensitivität und Spezifität von CEA und CA 19/9 werden diese Tumormarker in der Nachsorge nicht empfohlen.
Protonenpumpeninhibitoren führen zu einem Anstieg der Gastrin-Serumkonzentration. Gastrin hat einen trophischen Effekt auf die Magenschleimhaut, sodass ein erhöhtes Risiko für die Entstehung von neuroendokrinen Tumoren des Magens sowie von Magen- und Kolonkarzinomen denkbar ist. Bisherige (2020) Daten sind jedoch widersprüchlich. Derzeit existieren keine klinischen Hinweise, die ein erhöhtes Magenkarzinomrisiko bei PPI-Therapie belegen.
ASS, NSAR und selektive COX-2-Hemmer sollten nicht zur Prophylaxe eines Magenkarzinoms angewendet werden. Die Einnahme aus anderer Indikation führt jedoch vermutlich als Nebeneffekt zur Reduktion des Magenkarzinomrisikos.
Um ein Magenkarzinom zu verhindern, ist in folgenden Konstellationen eine Helicobacter-pylori-Eradikation sinnvoll:
Bisher (2020) existieren keine verlässlichen Biomarker, die eine Früherkennung des Magenkarzinoms erlauben.
In Japan und Südkorea werden Individuen anhand des Serum-Pepsinogen-Tests und des serologischen Helicobacter-Pylori-Status in Risikogruppen eingeteilt. Pepsinogen I (PG I) findet sich nur in Hauptzellen des Korpus, Pepsinogen II (PG II) auch in Kardia, Pylorus und in den duodenalen Brunner-Drüsen. Ein reduziertes PG I/II-Verhältnis spricht für eine fortgeschrittene Drüsenkörperatrophie. Die Kosteneffektivität der Untersuchung ist jedoch nur für Regionen mit hoher Inzidenz oder für bestimmte Patientengruppen nachgewiesen. Daher wird ein bevölkerungsweites Screening für Deutschland derzeit (2020) nicht empfohlen.
Ein Screening auf EBV ist aufgrund der hohen Durchseuchungsrate nicht sinnvoll.
Bei fortgeschrittener Atrophie und intestinaler Metaplasie des Magens kann alle 3 Jahre eine ÖGD mit Biopsien nach dem Sydney-Protokoll sinnvoll sein. Ausgeprägte Atrophien und Metaplasien erhöhen das Risiko für ein Magenkarzinom jeweils um das Fünffache.
Patienten mit vorausgegangener Magenresektion (ohne Magenkarzinom) sollten ab dem 15. postoperativen Jahr eine regelmäßige Gastroskopie erhalten. Der Nutzen ist jedoch bisher (2020) nicht belegt.
Besondere Screeningmaßnahmen ergeben sich für Patienten mit Keimbahnmutationen, die eine Prädisposition für ein hereditäres Magenkarzinom haben sowie für Patienten mit hereditären Tumorleiden (s.o.).
Die Prognose ist meist ungünstig. Insgesamt beträgt die 5-Jahres-Überlebensrate ca. 30 %. Ursächlich ist das lange asymptomatische Stadium zu Beginn der Erkrankung, sodass die Diagnose oft erst spät gestellt wird.
Die beste Prognose besitzt ein Magenfrühkarzinom mit 5-Jahres-Überlebensrate von 90-95 %. Im Stadium III beträgt sie 30 %, im Stadium IV nur 5 %. Ab T3 beträgt die Prognose bei erfolgreicher R0-Resektion 45 %.
Fachgebiete: Pathologie, Viszeralchirurgie
Diese Seite wurde zuletzt am 26. Februar 2020 um 19:10 Uhr bearbeitet.
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