Gastrointestinale Blutung

Man unterscheidet nach ihrer Lokalisation:

• Obere gastrointestinale Blutung (OGIB): Blutungsquelle proximal der Flexura duodenojejunalis
• Mittlere gastrointestinale Blutung (MGIB): Blutungsquelle zwischen der Flexura duodenojejunalis und der Ileozäkalklappe
• Untere gastrointestinale Blutung (UGIB): Blutungsquelle distal der Ileozäkalklappe

Nach älteren Einteilungen wird die MGIB der unteren gastrointestinalen Blutung zugeschlagen. 85 bis 90 % der Blutungen sind im oberen Gastrointestinaltrakt lokalisiert – zwischen dem Ösophagus und der Flexura duodenojejunalis. Ist die Blutungsquelle unbekannt, spricht man von einer obskuren gastrointestinalen Blutung.

Die Ursachen unterscheiden sich je nach Lokalisation der Blutungsquelle. Eine ausführliche Übersicht der jeweiligen Ursachen findet sich in den entsprechenden Fachartikeln.

• Gastroduodenale Ulkuskrankheit
  • Ulcus ventriculi (Magenulkus)
  • Ulcus duodeni (Duodenalulkus)
• Schleimhauterosionen
• Refluxösophagitis
• Ösophagusvarizen
• Magenkarzinom
• Mallory-Weiss-Syndrom
• Intestinale Angiodysplasie
• Boerhaave-Syndrom

• Angiodysplasie
• Meckel-Divertikel
• Peutz-Jeghers-Polyp
• Ulkus
• Tumor

• Hämorrhoiden
• Divertikulitis
• Morbus Crohn
• Colitis ulcerosa
• Kolonpolypen
• Kolonkarzinom
• Analfissur
• infektiöse Enteritis

• Blutdruck ↓
• Herzfrequenz ↑

• Hämatemesis (Erbrechen von frischem Blut oder kaffeesatzartigem Mageninhalt)
• Meläna (Teerstuhl)
• Hämatochezie (bei sehr großen Blutmengen im Rahmen einer oberen GIB kann frisches Blut bis zur Ausscheidung gelangen)

• Hämatochezie (rote Darmblutung)

• Bei massivem Blutverlust kann es zusätzlich zu einem hypovolämischen Schock mit Tachykardie und Blutdruckabfall kommen.
• Anämie (v.a. bei chronischer GIB)

Die diagnostischen Schritte bei Verdacht auf eine gastrointestinale Blutung sind im Folgenden dargestellt:^[1][2]

• Anamnese (Blutungsmanifestation, Blutungsdauer, Begleitsymptome, Medikation, Begleit- bzw. Vorerkrankungen)
• Körperliche Untersuchung (inklusive digital rektale Untersuchung, Test auf okkultes Blut)
• Bestimmung der Vitalparameter (Blutdruckmessung, Herzfrequenz, periphere Sauerstoffsättigung)

Das Notfalllabor umfasst Hb, Gerinnungswerte und ggf. Laktat, weiterhin können Erythrozyten- und Retikulozytenzahl bestimmt werden.

Der Zeitpunkt der Endoskopie (Gastroskopie) wird anhand einer Risikostratifizierung festgelegt. Bei der oberen gastrointestinalen Blutung wird der (modifizierte) Glasgow-Blatchford-Score, bei der unteren gastrointestinalen Blutung der Oakland-Score herangezogen. Der Rockall-Score wird nicht mehr empfohlen.^[2]

• Hämodynamisch stabile Patienten ohne Risikofaktoren erhalten eine frühelektive Endoskopie innerhalb von 24 bis 72 Stunden.
• Bei Vorhandensein von Risikofaktoren (z.B. GBS ≥ 12) erfolgt sie innerhalb von 6 bis 24 Stunden, bei vermuteter Varizenblutung innerhalb von 12 Stunden nach Krankenhausaufnahme.
• Bei anhaltender hämodynamischer Instabilität bzw. therapierefraktärem Schock ist eine Notfallendoskopie unter intensivmedizinischer Versorgung indiziert.

Bei hämodynamischer Instabilität und ausgeprägter Hämatochezie kann die CT-Angiografie nach Ausschluss einer oberen Blutungsquelle früh eingesetzt werden. Eine selektive Angiografie ist ohne positiven CT-Befund nicht sinnvoll.^[2]

Bei schwer lokalisierbaren Blutungen können auch weitere diagnostische Verfahren wie Dünndarmendoskopie, Kapselendoskopie, CT-Enterographie oder Erythrozytenszintigraphie zum Einsatz kommen. Als Ultima ratio kommt eine explorative Laparotomie in Betracht.

Die Therapie folgt einem prä-endoskopischen und einem endoskopischen Management.^[2]

• Schocklagerung
• Volumenersatz: Bei hämodynamischer Instabilität erfolgt der unverzügliche Volumenersatz mit kristalloiden Lösungen.
• Katecholamintherapie: Bei unzureichendem Ansprechen auf die Volumentherapie können im hämorrhagischen Schock passager Katecholamine zur Kreislaufstabilisierung eingesetzt werden, wenn Volumen allein nicht ausreicht.
• Bluttransfusion (Erythrozytenkonzentrate):
  • Transfusion ab einem Hämoglobin-Wert (Hb) unter 7 g/dl, im Bereich zwischen 7 und 10 g/dl wird individuell entschieden
  • Keine Transfusion bei einem Hb-Wert über 10 g/dl ohne klinische Zeichen einer anämischen Hypoxie (Transfusionstrigger).
  • Bei massiver Blutung und hämorrhagischem Schock erfolgt die Transfusionsentscheidung unabhängig vom Hb-Wert nach klinischem Ermessen.

• Protonenpumpenhemmer: Bei Verdacht auf eine obere gastrointestinale Blutung wird ein Protonenpumpenhemmer als intravenöse Bolusgabe (z.B. Pantoprazol 80 mg i.v.) verabreicht und bis zur Endoskopie als wiederholte Bolusgabe oder kontinuierliche Applikation fortgeführt.
• Varizenblutung: Bei begründetem Verdacht werden noch vor der Endoskopie ein Vasokonstriktor (Terlipressin, Somatostatin oder Octreotid) sowie eine intravenöse Antibiotikatherapie begonnen.
• Prokinetika: Bei vermuteter schwerer oberer gastrointestinaler Blutung verbessert die einmalige intravenöse Kurzinfusion von Erythromycin oder Metoclopramid, 30 bis 120 Minuten vor der Indexendoskopie gegeben, die Beurteilbarkeit des Magens.

Hinweis: Diese Dosierungsangaben können Fehler enthalten. Ausschlaggebend ist die Dosierungsempfehlung in der Herstellerinformation.

Die endoskopische Blutstillung richtet sich nach Lokalisation, Ursache und Aktivität der Blutung. Bei nichtvarikösen Blutungen stehen folgende Verfahren zur Verfügung:

• Mechanische Verfahren: Blutstillung durch Hämoclips, bei geeigneten Hochrisikoläsionen oder Versagen konventioneller Verfahren auch durch Over-the-Scope-Clips (OTSC).
• Thermische Verfahren: beispielsweise Kontaktkoagulation oder Argonplasmakoagulation, insbesondere bei Angiodysplasien.
• Injektionstherapie: Eine Unterspritzung mit Adrenalin kann die Blutung vorübergehend kontrollieren, soll bei blutenden Ulzera jedoch nicht als alleinige Therapie eingesetzt werden.
• Topische Verfahren: Hämostatische Pulver oder Gele können insbesondere bei diffuser oder schwer zugänglicher Blutung eingesetzt werden.

Bei Ösophagusvarizenblutungen wird bevorzugt eine Gummibandligatur durchgeführt, bei Fundusvarizenblutungen eine Injektion von Cyanoacrylat.^[2]

Bei einer nichtvarikösen Rezidivblutung erfolgt in der Regel ein erneuter endoskopischer Blutstillungsversuch. Bei endoskopisch nicht beherrschbarer Blutung kommen eine angiografische Embolisation oder eine operative Blutstillung infrage.

Bei einer unstillbaren oder rezidivierenden Varizenblutung ist die unmittelbare Verlegung in ein Zentrum mit der Option auf einen Rescue- beziehungsweise frühelektiven transjugulären intrahepatischen portosystemischen Shunt (TIPS) indiziert.^[2]

Indikationen für eine Klinikeinweisung sind u.a.

• massive Blutung
• hämorrhagische Diathese
• orale Antikoagulationstherapie (OAK, DOAK)

Die Prognose hängt wesentlich von Blutungsursache, -ausmaß und Komorbidität ab. Bei der oberen gastrointestinalen Blutung liegt die Letalität bei etwa 5 bis 10 %, bei der Ösophagusvarizenblutung deutlich höher; die Mehrzahl der Blutungen sistiert spontan oder durch endoskopische Blutstillung. Genauere Angaben finden sich in den Artikeln zur oberen, mittleren und unteren gastrointestinalen Blutung.