Direkte orale Antikoagulanzien

Bisher standen als gerinnungshemmende Medikamente zur oralen Einnahme nur Vitamin-K-Antagonisten (Cumarin-Derivate, in Deutschland vor allem Phenprocoumon; Handelsname u.a. Marcumar®) zur Verfügung. "Orale Antikoagulation" war daher gleichbedeutend mit Marcumarisierung. Acetylsalicylsäure (Aspirin®) und andere Thrombozytenaggregationshemmer können zwar ebenfalls oral verabreicht werden, zählen jedoch nicht zu den Antikoagulanzien, da sie primär die Thrombozytenfunktion bzw. die primäre Hämostase hemmen und nicht direkt in die plasmatische Gerinnungskaskade eingreifen.

Die Wirkungsweise der klassischen Antikoagulanzien ist indirekt: Heparin wirkt, indem es die Affinität von Antithrombin zum Thrombin und zum Faktor Xa verstärkt. Vitamin K-Antagonisten hemmen die Produktion von Gerinnungsfaktoren in der Leber. Daher stellen die DOAK ein neues Wirkungsprinzip dar.

Eine Umdeutung des Akronyms NOAK ist "Nicht-Vitamin-K-antagonistische Orale Antikoagulanzien" (non vitamin K antagonist oral anticoagulants, NOAC).

DOAK vom Anti-FIIa-Typ (direkte Thrombinhemmer)

• Dabigatran (Pradaxa^®)
• Ximelagatran (Exanta^®, orales Prodrug von Melagatran, nicht mehr zugelassen)

DOAK vom Anti-FXa-Typ (direkte Faktor-Xa-Hemmer)

• Apixaban (Eliquis^®)
• Edoxaban (Lixiana^®)
• Rivaroxaban (Xarelto^®)

In Deutschland klinisch relevant und zugelassen sind derzeit Dabigatran, Apixaban, Edoxaban und Rivaroxaban.

Direkte orale Antikoagulanzien werden insbesondere zur Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern ohne mechanische Herzklappe oder mittel- bis hochgradige Mitralstenose, zur Therapie und Sekundärprophylaxe der tiefen Venenthrombose und Lungenembolie sowie zur postoperativen Thromboseprophylaxe nach elektivem Hüft- oder Kniegelenkersatz eingesetzt.

Bei Vorhofflimmern werden DOAK in aktuellen europäischen Leitlinien bei geeigneten Patienten gegenüber Vitamin-K-Antagonisten bevorzugt. Ausnahmen sind insbesondere Patienten mit mechanischen Herzklappen oder mittel- bis hochgradiger Mitralstenose, bei denen Vitamin-K-Antagonisten weiterhin Standard sind.

Als Hauptvorteile der DOAK gelten die einfache Anwendung, die fixe Dosierung und der Wegfall eines routinemäßigen Gerinnungsmonitorings aufgrund ihrer relativ vorhersagbaren Pharmakokinetik. In bestimmten Situationen, etwa bei Blutungen, dringlichen Eingriffen, Niereninsuffizienz, Extremgewichten oder Verdacht auf Überdosierung, kann eine substanzspezifische Konzentrations- bzw. Aktivitätsbestimmung jedoch sinnvoll sein.

In den zugelassenen Standardindikationen sind DOAK gut etabliert. Bei bestimmten Patientengruppen oder Off-Label-Indikationen konnte jedoch kein gesicherter Vorteil gegenüber Vitamin-K-Antagonisten gezeigt werden. Teilweise ergaben Studien ungünstige Wirksamkeits- oder Sicherheitsprofile. Bei Patienten mit mechanischen Herzklappen sind DOAK kontraindiziert. Bei mittel- bis hochgradiger Mitralstenose gelten weiterhin Vitamin-K-Antagonisten als Standardtherapie. Eine eingeschränkte oder fehlende Evidenz für einen Vorteil von DOAK besteht insbesondere in folgenden Situationen:

• Antiphospholipid-Syndrom, insbesondere bei Triple-Positivität
• linksventrikulärer Thrombus
• terminale Niereninsuffizienz
• Embolic Stroke of Undetermined Source (ESUS)
• Antikoagulation nach Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI) ohne anderweitige Indikation zur oralen Antikoagulation.

Bei der zerebralen Sinus- und Venenthrombose ist die Aussage differenziert zu treffen. In der Akutphase erfolgt die Antikoagulation in der Regel mit Heparin. Im Anschluss an die Akutphase wird eine orale Antikoagulation für 3 bis 12 Monate empfohlen, vorzugsweise mit direkten oralen Antikoagulanzien statt Vitamin-K-Antagonisten, sofern keine Kontraindikationen bestehen.

Labordiagnostische Methoden, die eine Restwirkung oder Akkumulation von DOAK nachweisen könnten, sind nicht flächendeckend jederzeit verfügbar, auch dies kann sich nachteilig auswirken.

Das Vorgehen bei Blutungen oder dringlichen Eingriffen unter DOAK richtet sich nach Blutungsschwere, eingenommenem Wirkstoff, Zeitpunkt der letzten Einnahme, Nierenfunktion, Komedikation und gegebenenfalls verfügbarem Wirkspiegel.

Bei leichten, nicht bedrohlichen Blutungen genügt häufig das Pausieren oder Verschieben der nächsten Dosis sowie eine lokale Blutstillung. Aufgrund der vergleichsweise kurzen Halbwertszeit nimmt die gerinnungshemmende Wirkung bei erhaltener Nieren- und Leberfunktion meist innerhalb von 12 bis 24 Stunden deutlich ab.

Bei schweren oder lebensbedrohlichen Blutungen sind zusätzlich supportive Maßnahmen erforderlich. Dazu zählen hämodynamische Stabilisierung, lokale oder interventionelle Blutstillung, Gabe von Erythrozytenkonzentraten oder anderen Blutprodukten nach klinischer Situation sowie die Prüfung einer spezifischen Antagonisierung.

Für Dabigatran steht Idarucizumab (Praxbind^®) als spezifisches Antidot zur Verfügung. Für Apixaban und Rivaroxaban ist Andexanet alfa (Ondexxya^®) zur Aufhebung der Antikoagulation bei lebensbedrohlicher oder nicht kontrollierbarer Blutung zugelassen. Für Edoxaban besteht in der EU keine entsprechende spezifische Antidot-Zulassung. Wenn kein spezifisches Antidot verfügbar oder geeignet ist, kann bei schwerer oder lebensbedrohlicher Blutung die Gabe eines Prothrombinkomplex-Konzentrats (PPSB) erwogen werden. Frischplasma ist zur spezifischen Aufhebung der DOAK-Wirkung nicht geeignet und spielt allenfalls im Rahmen einer Massivtransfusion oder bei zusätzlicher Gerinnungsstörung eine Rolle.

Vor dringlichen Operationen sollten, sofern zeitlich möglich, Wirkstoff, letzte Einnahme, Kreatinin-Clearance, Leberfunktion, Blutbild und geeignete Gerinnungstests erhoben werden.

Ein routinemäßiges Gerinnungsmonitoring ist bei DOAK nicht erforderlich. Eine Labordiagnostik kann jedoch in Notfallsituationen, vor dringlichen Operationen, bei schweren Blutungen, Verdacht auf Überdosierung, eingeschränkter Nierenfunktion, sehr niedrigem oder sehr hohem Körpergewicht sowie bei relevanten Arzneimittelinteraktionen sinnvoll sein. Empfohlen werden:

• für DOAK vom Anti-FIIa-Typ die Ecarin-Clotting-Time (ECT) oder eine auf das jeweilige Medikament kalibrierte, verdünnte Thrombinzeit
• für DOAK vom Anti-FXa-Typ eine auf das jeweilige Medikament kalibrierte Anti-Faktor-Xa-Aktivität.

Durch die neuen oralen Antikoagulanzien verliert die jahrzehntelang gültige Formel: Marcumar^® = INR, Heparin = aPTT ihre Gültigkeit. Schon das niedermolekulare Heparin stellte diesbezüglich eine gewisse Herausforderung dar, da es auch in therapeutischer Dosierung (Vollheparinisierung) die aPTT nicht oder nur wenig verlängert.

• DOAK vom Anti-FIIa-Typ können vor allem die aPTT und die Thrombinzeit verlängern, Faktor-Xa-Hemmer können den Quick-Wert vermindern beziehungsweise die Prothrombinzeit verlängern. Ausmaß und Richtung der Veränderung sind jedoch substanz-, dosis-, zeit- und testabhängig. INR, Quick-Wert und aPTT erlauben daher keine zuverlässige quantitative Beurteilung der DOAK-Wirkung. Umgekehrt schließen normale Werte für Prothrombinzeit beziehungsweise Quick-Wert, INR oder aPTT eine klinisch relevante DOAK-Restwirkung nicht sicher aus.
• Mit der Fibrinogen-Messung (Methode nach CLAUSS) interferieren beide Stoffgruppen nur wenig.
• Die Antithrombin-Messung kann sowohl durch Thrombinhemmer als auch durch Faktor-Xa-Hemmer gestört sein, es werden ggf. falsch hohe Werte ermittelt. Dies ist abhängig vom eingesetzten Assay und muss im Labor erfragt werden.
• D-Dimere werden durch Immunoassays bestimmt; diese Methode wird durch Antikoagulanzien nicht beeinflusst.
• Die Messung von Lupus-Antikoagulans wird durch DOAK beeinflusst, die Untersuchung kann falsch positiv werden.

• Steiner, Direkte orale Antikoagulanzien: Was im Notfall zu beachten ist, Deutsches Ärzteblatt, 2021
• Van Gelder et al., 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation, European Heart Journal, 2024
• Linnemann et al., Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und Lungenembolie, AWMF-S2k-Leitlinie, 2023
• Weimar et al., Zerebrale Venen- und Sinusthrombose, AWMF-S2k-Leitlinie, 2024
• Steffel et al., 2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation, Europace, 2021
• Gemeinsamer Bundesausschuss: Nutzenbewertung Andexanet alfa, Beschluss vom 22.01.2026, abgerufen am 18.05.2026
• European Medicines Agency: Praxbind – European Public Assessment Report, abgerufen am 18.05.2026
• European Medicines Agency: Ondexxya – European Public Assessment Report, abgerufen am 18.05.2026
• Bejjani et al., When direct oral anticoagulants should not be standard treatment: JACC State-of-the-Art Review, J Am Coll Cardiol, 2024

• Bildquelle Podcast: © Midjourney