Transkatheter-Aortenklappenimplantation

Synonym: Endovaskulärer Aortenklappenersatz
Englisch: transcatheter aortic-valve implantation, TAVI

1 Definition

Als Transkatheter-Aortenklappenimplantation, kurz TAVI, bezeichnet man die minimal-invasive Implantation einer künstlichen Aortenklappe mittels eines Katheters. Die Methode wird in erster Linie bei Patienten eingesetzt, die sich keiner offenen kardiochirurgischen Operation unterziehen können. Die TAVI ist ein Verfahren der interventionellen Kardiologie.

2 Geschichte

Eine TAVI wurde erstmals im Jahre 2002 durch den französischen Kardiologen Alain Cribier und Kollegen durchgeführt. Seitdem zeigt der minimal-invasive Herzklappenersatz stark steigende Fallzahlen - insbesondere unter Patienten, bei denen eine Operation in Kardioplegie zu risikoreich wäre. Die zunehmende Ausweitung der TAVI auf andere Patientengruppen wird kritisch diskutiert.

3 Technik

Die TAVI ist ein katheterbasiertes Verfahren, bei dem der Katheter in der Regel transfemoral, d.h. über die Arteria femoralis eingebracht wird. Ist die Arteria femoralis nicht geeignet, kann alternativ die Arteria subclavia verwendet werden. In manchen Fällen (z.B. bei schwerer Arteriosklerose der Aorta) ist ein transapikaler Zugang über einen kleinen Schnitt in der Herzspitze (Apex cordis) notwendig. Dieser Eingriff kann nur in Allgemeinanästhesie durchgeführt werden.

Die neue Aortenklappe wird am Katheter an einem Drahtgerüst befestigt und durch den Katheter im Herzen in Position gebracht. Sobald die neue Herzklappe sich in adäquater Position befindet, wird sie entfaltet und im Klappenring fest verankert. Dieser Vorgang entfernt die körpereigene Aortenklappe nicht, sondern verdrängt sie durch das Implantat. Unterschieden werden grundsätzlich zwei Arten von Klappen: selbstexpandierende Klappen und Klappen, die mittels Ballon dilatatiert werden.

4 Indikation

• Aortenklappenersatzes bei Patienten, für die eine konventielle herzchirurgische Operation zu risikobehaftet wäre.

5 Voraussetzungen

Vor Beginn einer TAVI müssen diverse apparative Untersuchungen durchgeführt werden:

• Transösophageale Echokardiographie: nur trikuspide Aortenklappen sind für die Behandlung geeignet
• Computertomographie mit Kontrastmittel: eine TAVI benötigt spezielle anatomische Verhältnisse, da die Klappe nach Implantation nicht mehr adjustiert werden kann
• Herzkatheteruntersuchung : Bei Vorliegen einer KHK wird häufig ein operatives Vorgehen empfohlen, da simultan ein Koronararterienbypass angelegt werden kann
• Sonographie der Arteria femoralis: bei beidseitigen, höhergradigen Stenosen der Arteriae femorales ist eine TAVI i.d.R. nicht möglich

6 Risiken

• Schlaganfall
• Gefäßläsionen durch den Katheter
• Akutes Nierenversagen
• Notwendigkeit eines erneuten Eingriffs bei undichter Anbringung der neuen Aortenklappe
• Erhöhtes Risiko für Auftreten eines AV-Block 3. Grades mit konsekutiver Schrittmacher-Implantation.

Bei einem TAVI-Eingriff sollte zu jedem Zeitpunkt ein herzchirurgisches Stand-By bestehen, um im Notfall die offen-herzchirurgische Operation durchführen zu können. Um diesen Umstand gewährleisten zu können, sollten Patienten nur in einem Hybrid-Operationssaal mit einer TAVI versorgt werden.

7 Outcome

Trotz der raschen Verbreitung des Verfahrens existieren nur wenige Studien zum Langzeitoutcome der Patienten. Im direkten Vergleich ist die TAVI bislang nicht mit einem konventionellen Aortenklappenersatz gleichzusetzen. In einer Metaanalyse von 31 klinischen Studien mit über 13.000 Patienten lag die 30-Tage-Mortalität der TAVI bei 8,4%. Die Überlebensrate nach 1, 2, 3, 5 und 7 Jahren lag bei 83%, 75%, 65%, 48% und 28%.^[1]

Die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK) hat sich im Jahr 2016 erneut zum TAVI-Verfahren positioniert und Behandlungsempfehlungen publiziert.^[2] Die Indikation ist abhängig vom Lebensalter sowie vom EuroSCORE und STS-Score des Patienten. Bei Patienten mit einem Lebensalter über 85 Jahren und der Notwendigkeit eines Aortenklappenersatzes besteht grundsätzlich die Indikation zur TAVI.

Neuere Studien (2019) zeigen auch bei Patienten mit niedrigem operativem Risikoprofil einen Vorteil der TAVI gegenüber der chirurgischen Operation.^[3] Aufgrund der hohen Kosten der TAVI bleibt es allerdings abzuwarten, ob sie sich zeitnah flächendeckend etablieren wird.^[4]

8 Weblinks

• Leon MB et al. NEJM: Transcatheter Aortic-Valve Implantation for Aortic Stenosis in Patients Who Cannot Undergo Surgery, N Engl J Med 2010; 363:1597-1607, abgerufen am 08.11.2019

9 Quellen

1. ↑ Chakos A, Wilson-Smith A, Arora S, et al. Long term outcomes of transcatheter aortic valve implantation (TAVI): a systematic review of 5-year survival and beyond. Annals of Cardiothoracic Surgery. 2017;6(5):432-443. doi:10.21037/acs.2017.09.10.
2. ↑ Positionspapier TAVI der DGK 2016
3. ↑ Kolkailah AA et al. Transcatheter aortic valve implantation versus surgical aortic valve replacement for severe aortic stenosis in people with low surgical risk (Review), Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 12. Art. No.: CD013319, abgerufen am 14.01.2020
4. ↑ Mack MJ et al. Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a Balloon-Expandable Valve in Low-Risk Patients, N Engl J Med 2019; 380:1695-1705, abgerufen am 08.11.2019