Antiphospholipid-Syndrom

Im Blut zirkulierende Antikörper gegen Phospholipid-Protein-Komplexe (z.B. Gerinnungsfaktoren, Rezeptorproteine auf Thrombozyten) bedingen eine erhöhte Bereitschaft zur Blutgerinnung (Hyperkoagulabilität). Als Trigger werden auch die Aktivierung von Komplementsystem und Endothelzellen durch die oxidative Formänderung des β2GPI mit Freilegung immunogener Epitope angesehen.^[1]

Unterschieden werden ein primäres Antiphospholipid-Syndrom ohne Grunderkrankung und ein sekundäres Antiphospholipid-Syndrom bei vorbestehender Grunderkrankung.

Häufige auslösende Grunderkrankungen bzw. Vorerkrankungen für ein Antiphospholipid-Syndrom sind rheumatologische Erkrankungen (z.B. SLE, Rheumatoide Arthritis), verschiedene maligne Neoplasien, Infektionen (z.B. HIV-Infektion, Hepatitis B, Sepsis, Malaria), Medikamenteneinnahme (z.B. Estrogene, Chlorpromazin, Propranolol) und Nikotinabusus.

Die Symptomatik eines Antiphospholipid-Syndroms ist vielgestaltig. Sie ist vor allem durch rezidivierende mikrovaskuläre, venöse und arterielle Thromben in verschiedensten Organen und Geweben ("thrombotic APS") sowie Schwangerschaftskomplikationen ("obstetric APS") charakterisiert.^[1] Es können Myokardinfarkte, Schlaganfälle, Embolien mit Visus- und Hörverlust, Nierenvenenthrombosen, Krampfanfälle, Migräne, Morbus Raynaud und habituelle Aborte auftreten.

Als warnende klinische Zeichen können unter anderem eine Thrombozytopenie, Hämolyse, Livedo racemosa oder Livedo reticularis und eine Vielzahl anderer Symptome auftreten. Komplizierend kann es in einem kleinen Teil der Fälle zu paradoxen Blutungen kommen.

Das Antiphospholipid-Syndrom sollte als Differentialdiagnose einer ungewöhnlichen Thrombophilie (junge Patienten, Thrombose an untypischen Orten, z.B. am Arm) in Betracht gezogen werden.

Eine seltene Verlaufsform des APS ist das sogenannte katastrophale APS. Es ist durch das zeitnahe bzw. gleichzeitige Auftreten von Thrombosen in mindestens 3 Organen gekennzeichnet und führt entsprechend zu vielfältigen Symptomen.

Wegweisend sind eine Thrombozytopenie und eine verlängerte PTT. Die verlängerte PTT kommt durch eine Interaktion der Antikörper mit den als Reagenz verwendeten Phospholipiden in vitro zustande. In diesem Fall bedeutet eine verlängerte PTT also nicht, dass eine erhöhte Blutungsneigung besteht.

Zusätzlich kann beim Antiphospholipid-Syndrom eine Erniedrigung des Quick-Werts vorliegen.

Beweisend für ein Antiphospholipid-Syndrom ist der zweimalige unabhängige Nachweis der Antiphospholipid-Antikörper durch zwei verschiedene Testsysteme im zeitlichen Abstand von zwölf Wochen. Dabei werden eingesetzt:

• ELISA zum Nachweis von Anticardiolipin-Antikörpern
• PTT (Vergleich von Lupus-sensitiver und Lupus-insensitver PTT)
• Diluted-Russel-Viper-Venom-Test (dRVVT)
• Kaolin-Clotting-Time
• Plasmamischversuch
• Plättchenneutralisationstest

Überarbeitete Sapporo-Klassifikationskriterien

Bei der Stellung der Diagnose sollten folgende Kriterien beachtet werden: ^[2][3]

Klinische Kriterien

• Vaskuläre Thrombosen: Eine oder mehrere Episoden von arteriellen, venösen oder mikrovaskulären Thrombosen in beliebigen Organen und Geweben. Bestätigung durch bildgebende oder histopathologische Verfahren. Kein Nachweis einer Vaskulitis in der Histopathologie.
• Schwangerschaftsmorbidität
  • Eine oder mehrere Totgeburten in oder nach der 10. Schwangerschaftswoche (SSW) eines morphologisch normalen Fetus.
  • Eine oder mehrere Frühgeburten eines morphologisch normalen Neugeborenen vor der 34. SSW, aufgrund von Eklampsie, schwerer Präeklampsie oder Plazentainsuffizienz.
  • Drei oder mehr Spontanaborte vor der 10. SSW bei Ausschluss anatomischer, hormoneller und chromosomaler Ursache.

Laborkriterien

Nachweis an ≥ 2 Zeitpunkten im Abstand von mind. 12 Wochen

• Lupus-Antikoagulans und/oder
• erhöhte Anti-Cardiolipin-Antikörper und/oder
• erhöhte Anti-β2-Glykoprotein-I-Antikörper

Die Therapie des Antiphospholipid-Syndroms adressiert die thrombotisch-embolisch hervorgerufenen Ereignisse, z.B. die Behandlung eines Myokardinfarktes oder eines Schlaganfalls.

Um weitere arterielle oder venöse Thrombosen zu verhindern, wird für insgesamt drei Wochen niedermolekulares Heparin (z.B. Enoxaparin 100 IE bzw. 1 mg/kg Körpergewicht, zweimal täglich subkutan) gegeben. Anschließend wird überlappend auf Acetylsalicylsäure (100 mg peroral einmal täglich) umgestellt.^[1]

Hinweis: Diese Dosierungsangaben können Fehler enthalten. Ausschlaggebend ist die Dosierungsempfehlung in der Herstellerinformation.

DOAKs werden nicht empfohlen, da sie mit einem erhöhten Risiko für rezidivierende thrombotische Ereignisse assoziiert sind. Zur oralen Antikoagulation kommen jedoch Vitamin-K-Antagonisten infrage.^[4]

Eine Thrombozytopenie wird durch immunsuppressive Maßnahmen (Glukokortikoide, Azathioprin) behandelt.

Liegt ein katastrophales APS vor, besteht die Behandlung aus einer Kombination von Immunsuppression, Antikoagulation und Antikörperelimination.

• Madlener. Das Antiphospholipid-Syndrom – Eine interdisziplinäre Herausforderung Aktuelle Rheumatologie, 2018, abgerufen am 06.09.2021