Untere gastrointestinale Blutung

Die häufigste Ursache einer akuten, klinisch relevanten unteren gastrointestinalen Blutung bei Erwachsenen ist die Divertikelblutung des Kolons, insbesondere bei älteren Patienten. Weitere häufige Ursachen sind Angiodysplasien, die vor allem bei geriatrischen Patienten sowie bei kardiovaskulären Begleiterkrankungen auftreten.

Hämorrhoiden sind eine sehr häufige Ursache für hellrote, meist geringfügige Blutabgänge, gelten jedoch nicht als führende Ursache schwerer oder hospitalisationspflichtiger Blutungen. Trotz eines Hämorrhoidennachweises sollte insbesondere bei Risikopatienten stets eine vollständige Koloskopie erfolgen, da relevante kolorektale Pathologien koexistieren können.

Weitere mögliche Ursachen sind:

• Kolonkarzinom
• Rektumkarzinom
• Ischämische Kolitis
• Divertikulose und Divertikulitis
• Colitis ulcerosa
• Morbus Crohn
• Kolonpolypen
• Hämorrhagische Diathesen (hierunter auch Therapie mit Antikoagulanzien)
• Infektiöse Gastroenteritis, insbesondere invasive Formen der Kolitis (z.B. EHEC)

Die untere gastrointestinale Blutung imponiert durch das Absetzen von Stuhl mit hellroter Blutauflagerung, was auch als Hämatochezie bezeichnet wird. Teerstühle (Meläna) findet man vor allem bei der oberen gastrointestinalen Blutung, sie können jedoch bei verlängerter Darmpassagezeit auch im Rahmen einer unteren gastrointestinalen Blutung auftreten.

Im Rahmen von Karzinomen findet man häufig okkulte Blutungen, so dass die betroffenen Patienten nur durch eine chronische hypochrome Anämie auffällig werden. Bei ausgeprägter Blutung kann es zu Zeichen der hämodynamischen Instabilität bis hin zum hämorrhagischen Schock kommen.

Okkulte Blutungen werden meist im Rahmen von Screeninguntersuchung mit dem iFOBT entdeckt. Bei positivem Befund wird eine weiterführende Diagnostik notwendig.

Beim kreislaufstabilen Patienten werden zunächst eine Proktoskopie, eine Rektoskopie sowie eine Koloskopie durchgeführt. Ziel sollte immer eine vollständige hohe Koloskopie bis an die Bauhin-Klappe sein, damit das Kolon in seiner Gesamtheit beurteilt werden kann.

Wenn im Rahmen dieser Untersuchungen keine Ursache für die Blutung gefunden werden kann, erfolgt eine Ösophagogastroduodenoskopie.

Um eine Blutung im Jejunum oder Ileum zu detektieren, die man nicht endoskopisch erfassen kann, bedient man sich der Angiographie oder zunehmend auch der Kapselendoskopie, die den gesamten Gastrointestinaltrakt screent. Als Ultima ratio ist eine explorative Laparotomie möglich. Häufig wird jedoch keine Ursache gefunden, da die Mehrzahl der Blutungen spontan sistiert.

Zunächst sollte eine rasche initiale hämodynamische Stabilisierung erfolgen. Diese umfasst die Sicherung von Atemwegen und Kreislauf, die Anlage großlumiger venöser Zugänge sowie die Gabe von kristalloiden Infusionslösungen. Kolloidale Lösungen werden nicht mehr als Stadard empfohlen. Zusätzlich sollte Blut abgenommen und ein Blutbild, die Gerinnungsparameter und die Leberenzyme bestimmt werden.

Transfusionsstrategie

Die Transfusion von Erythrozytenkonzentraten erfolgt restriktiv. Bei hämodynamisch stabilen Patienten wird ein Hämoglobin-Zielwert von ≥ 7 g/dl angestrebt. Bei Patienten mit kardiovaskulären Vorerkrankungen oder persistierender Kreislaufinstabilität kann ein höherer Zielwert (z.B. ≥ 8–9 g/dl) sinnvoll sein.^[1]

Die Gabe von Thrombozytenkonzentraten ist bei relevanter Blutung und einer Thrombozytenzahl < 50.000/µl indiziert. Frischplasma oder Gerinnungsfaktoren sollten nicht routinemäßig, sondern gezielt bei klinisch relevanter Koagulopathie eingesetzt werden.

Gerinnungsmanagement

Eine bestehende antithrombotische Therapie ist ein relevanter Risikofaktor und muss individuell bewertet werden. Bei akuter oder hämodynamisch relevanter Blutung soll eine laufende Antikoagulation bis zur endoskopischen Blutstillung pausiert werden.^[1]

Bei vital bedrohlicher Blutung kann eine gezielte Antagonisierung erfolgen, z.B.:

• Vitamin-K-Antagonisten: Gabe von Prothrombinkomplexkonzentrat (PPSB) ± Vitamin K
• Dabigatran: spezifische Antagonisierung mit Idarucizumab
• Faktor-Xa-Inhibitoren (z.B. Apixaban, Rivaroxaban): bevorzugt Andexanet alfa, alternativ PPSB

Rekombinanter Faktor VIIa oder Tranexamsäure sollen präendoskopisch nicht routinemäßig eingesetzt werden. Die Wiederaufnahme der Antikoagulation ist nach gesicherter Hämostase unter Berücksichtigung des individuellen Thromboembolierisikos möglich.

Endoskopische Therapie

Wird im Rahmen der Endoskopie die Quelle der Blutung gefunden, wird versucht, die Blutung durch geeignete endoskopische Maßnahmen zum Stillstand zu bringen. Hierzu zählen Injektionstherapie (z.B. Adrenalin), mechanische Verfahren (Through-the-Scope-Clips, TTSC), thermische Verfahren sowie bei Hochrisikokonstellationen oder Therapieversagen Over-the-scope-Clips (OTSC).

Diffuse Blutungen, insbesondere aus Neoplasien, können zusätzlich mittels topischer hämostyptischer Substanzen behandelt werden.

Interventionelle und chirurgische Therapie

Bei persistierender oder rezidivierender Blutung trotz endoskopischer Therapie kann eine angiographische Intervention mit transarterieller Embolisation erfolgen. Chirurgische Maßnahmen sind therapierefraktären Blutungen vorbehalten und sollten interdisziplinär entschieden werden.