Protonenpumpenhemmer

Die als Protonenpumpenhemmer verfügbaren Substanzen sind Benzimidazolderivate, die als Prodrugs eingenommen werden und am Wirkort in die wirksame Form überführt werden. Gebräuchliche Substanzen und ihre Standarddosen sind:

• Omeprazol (erste Substanz auf dem Markt): 20 mg
• Esomeprazol: 20 mg
• Lansoprazol: 30 mg
• Pantoprazol: 40 mg
• Rabeprazol: 20 mg

Hinweis: Diese Dosierungsangaben können Fehler enthalten. Ausschlaggebend ist die Dosierungsempfehlung in der Herstellerinformation.

Der Wirkungsmechanismus der Protonenpumpenhemmer ist einheitlich. Die H⁺/K⁺-ATPase in den Belegzellen der Magenschleimhaut wird gehemmt. Damit wird die Sekretion von Protonen in den Magen und somit die Entstehung von Salzsäure wirkungsvoll gehemmt.

Die Protonenpumpenhemmer erreichen ihren Wirkort nach Resorption aus dem Gastrointestinaltrakt mit dem Blut. Sie werden durch die basolaterale Zellmembran der Belegzelle in die Zelle aufgenommen und reichern sich dort im sauren Milieu der membranständigen Canaliculi an. Dort werden die Substanzen durch Anlagerung eines Protons in die aktive Form (Sulfenamid-Form) überführt.

Durch Ausbildung einer Disulfidbrücke mit der H⁺/K⁺-ATPase wird dieses Enzym irreversibel blockiert. Die Säuresekretion kann dann erst wieder stattfinden, wenn neue H⁺/K⁺-ATPasen synthetisiert sind (2-3 Tage).

Ihre volle Wirksamkeit entfalten die Protonenpumpenhemmer nach 2-4 Tagen. Daher ist ihre magenschützende Wirkung bei sehr kurzzeitigem Gebrauch z.B. von NSAR eingeschränkt. Hier kann ersatzweise auf H2-Rezeptorantagonisten oder Antazida ausgewichen werden.

Die Pharmakokinetik der verschiedenen Protonenpumpenhemmer ist in einigen Punkten vergleichbar, in anderen unterscheidet sie sich. Lansoprazol wird beispielsweise im Gegensatz zu anderen PPIs nur zu rund 20-30% renal ausgeschieden. Auch bei der Bioverfügbarkeit gibt es Unterschiede.^[1]

Die Plasmahalbwertzeit ist bei allen PPIs relativ kurz und liegt zwischen 1 und 4 Stunden.

Eingesetzt werden Protonenpumpenhemmer unter anderem im Rahmen der Behandlung von:

• gastroösophagealer Refluxkrankheit (GERD)
• Gastritis
• Ulcus ventriculi
• Ulcus duodeni
• Zollinger-Ellison-Syndrom
• Magenprotektion bei Dauertherapie mit NSAR

Protonenpumpenhemmer rufen selten unerwünschte Nebenwirkungen hervor. Sie sind in der Regel leichter Natur. Beschrieben sind unter anderem:

• Gastrointestinale Beschwerden (bis zu 10 %): Diarrhö, Bauchschmerz, Völlegefühl
• Schwindel
• Kopfschmerzen
• Hypomagnesiämie (sehr selten bei Anwendung > 3 Monate)
• Exantheme
• Osteoporose bei langfristiger Gabe (gestörte Calciumresorption)
• sehr selten akute tubulointerstitielle Nephritis (TIN)
• evtl. erhöhtes Risiko für Diabetes mellitus Typ 2^[2]

Dem physiologischen Mechanismus der Wirkung entsprechend, kommt es nach Einnahme von Protonenpumpenhemmern reaktiv zu einer vermehrten Ausschüttung von Gastrin. Die Relevanz dieser medikamenteninduzierten Hypergastrinämie ist bisher nicht klar. Tierexperimentelle Befunde zeigen eine erhöhte Inzidenz von Karzinoiden des enterochromaffinen Systems. Beim Menschen konnten Langzeitstudien keinen solchen Zusammenhang etablieren.

Nach dem Absetzen von PPIs kann aufgrund der hohen Gastrinproduktion ein Säure-Rebound auftreten. Aufgrund der damit verbundenen Symptome (Sodbrennen) neigen viele Patienten dazu, wieder die PPIs einzunehmen. Der Säure-Rebound lässt jedoch auch ohne Medikation wieder nach. Um einen Rebound zu vermeiden, sollten Protonenpumpenhemmer ausgeschlichen werden.

Bei der langfristigen Gabe von PPIs sollte daran gedacht werden, dass auch die physiologische Funktion der Magensäure gehemmt wird bzw. zum Erliegen kommt. Das bedeutet unter anderem:

• Es kann kein Fe³⁺ in Fe²⁺ umgewandelt werden, was die Eisenresorption beeinträchtigt.
• Durch die Hypoazidität wird die Resorption von Vitamin B12 beeinträchtigt und es kann zum Vitamin-B12-Mangel kommen.^[3]
• Der Schutzeffekt der Magensäure vor bakteriellen Infektionen fehlt. Unter der Langzeittherapie mit PPIs treten deshalb vermehrt Magen-Darm-Infektionen (z.B. mit Salmonellen, Campylobacter oder Clostridioides difficile) auf.
• Die unvollständige Denaturierung von Proteinen kann die Entstehung von Nahrungsmittelallergien begünstigen.
• Die gestörte Calciumresorption kann zu einer Osteoporose führen.

Der Metabolismus der Protonenpumpenhemmer erfolgt überwiegend durch CYP2C19, sodass Wechselwirkungen bestehen können. Ausgeprägt sind diese vor allem bei Omeprazol. Neuere Substanzen weisen bezüglich der Wechselwirkungen ein günstigeres Profil auf.

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