Dermatomyositis

Dermatomyositis ist eine seltene Erkrankung. Die geschätzte jährliche Inzidenz liegt bei etwa 1,1 pro 100.000 Personenjahre, die Prävalenz bei etwa 13 pro 100.000 Einwohnern.^[1] Für die Gruppe der idiopathischen entzündlichen Myopathien insgesamt werden Inzidenzen von 0,2–2 und Prävalenzen von 2–25 pro 100.000 angegeben. Je nach Region und Studienkohorte bestehen deutliche Unterschiede.^[2] Frauen sind etwa doppelt so häufig betroffen wie Männer. Die Erkrankung hat zwei Erkrankungsgipfel. Ein Erkrankungsgipfel liegt zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr. Ein zweiter Gipfel tritt im Kindesalter vor dem 15. Lebensjahr auf und wird als juvenile Dermatomyositis bezeichnet.^[2][3]

Die genaue Ursache der Dermatomyositis ist bisher (2026) nicht vollständig geklärt. Angenommen wird ein Zusammenspiel aus genetischer Veranlagung und Umweltfaktoren. Zu den möglichen Auslösern zählen beispielsweise UV-Exposition, Virusinfektionen und bestimmte Medikamente. Bei einem Teil der Fälle wird zudem ein Malignom als möglicher Auslöser angenommen, insbesondere bei Nachweis von Anti-TIF1-γ- oder Anti-NXP2-Antikörpern.

Bei Erwachsenen mit Dermatomyositis findet sich eine erhöhte Rate an assoziierten Malignomen, wobei die Angaben in der Literatur je nach Kohorte und Beobachtungszeitraum erheblich schwanken. Das Risiko ist bei Nachweis von Anti-TIF1-γ- oder Anti-NXP2-Antikörpern sowie bei Erkrankungsbeginn nach dem 40. Lebensjahr am höchsten.^[4] Im Gegensatz dazu ist die juvenile Dermatomyositis nicht mit einem erhöhten Tumorrisiko assoziiert.

Bei der Erkrankung kommt es vor allem zu einer Schädigung der kleinen Blutgefäße und einer erhöhten Aktivität von Typ-I-Interferonen.^[5] In den kleinen Gefäßen der Muskulatur können sich Bestandteile des Komplementsystems ablagern, insbesondere der Membranangriffskomplex C5b-9. Dadurch werden die Kapillaren geschädigt und teilweise zerstört. Die daraus entstehende verminderte Durchblutung des Muskelgewebes trägt vermutlich zur typischen perifaszikulären Muskelfaseratrophie bei.

Zusätzlich ist der Typ-I-Interferon-Signalweg in Haut und Muskelgewebe sowie im Blut verstärkt aktiviert. Die anhaltende Aktivierung dieses Signalwegs fördert entzündliche und zelluläre Stressreaktionen und trägt zur Schädigung von Muskelfasern und der Kapillaren des Muskelgewebes bei.

Die Dermatomyositis wird anhand des klinischen Phänotyps und des Antikörperprofils in mehrere Subtypen unterteilt:

Diese Einteilung ist klinisch relevant, da sie sowohl das Malignomrisiko als auch die Prognose und Therapieentscheidungen beeinflusst.

Klinisch äußert sich die Dermatomyositis initial häufig mit Allgemeinsymptomen wie leichtem Fieber, Krankheitsgefühl, Gewichtsverlust und Arthralgien. Im Verlauf kommen spezifischere Haut- und Muskelsymptome hinzu.

Typisch ist eine über Wochen bis Monate zunehmende, symmetrische Schwäche der rumpfnahen (proximalen) Muskulatur. Betroffen sind vor allem Schulter- und Beckengürtel, sodass Treppensteigen, Aufstehen und das Anheben der Arme erschwert sind. Häufig, aber nicht immer, bestehen zusätzlich Muskelschmerzen. Bei Befall der Schlundmuskulatur kann eine Dysphagie auftreten. Bei einem Teil der Patienten bestehen typische Hautveränderungen ohne klinisch fassbare Muskelschwäche (amyopathe bzw. hypomyopathe Dermatomyositis).

• Hochcharakteristische Hautzeichen:
  • Heliotropes Erythem: rötlich-violettes (lilafarbenes), meist symmetrisches Erythem der Oberlider und um die Augenhöhle, häufig mit Schwellung.
  • Gottron-Papeln: erythematöse bis violette Papeln und Plaques über den Streckseiten der Fingergrund-, -mittel- und -endgelenke (pathognomonisch).
  • Gottron-Zeichen: erythematöse Flecken über den Streckseiten von Fingern, Ellenbogen und Knien, seltener Knöcheln.

• Weitere charakteristische Hautzeichen:
  • Keining-Zeichen: gerötete und verdickte Nagelfalzregion, bei der das Zurückschieben der Nagelhaut schmerzhaft ist.
  • V-Zeichen: Erythem an unterer vorderer Halsseite und oberem Brustbereich.
  • Schal-Zeichen: Erythem über hinterem Nacken, Schultern und oberem Rücken.
  • Holster-Zeichen: symmetrische Poikilodermie/Erythem an Hüften und seitlichen Oberschenkeln.
  • Poikilodermie: Kombination aus Hyper-/Hypopigmentierung, Teleangiektasien und oberflächlicher Hautverdünnung, v.a. an oberer Brust und seitlichen Oberarmen.

Die Hautveränderungen sind häufig lichtempfindlich (Photosensibilität) und oft mit Juckreiz verbunden. Kalkeinlagerungen in Haut und Unterhaut (Calcinosis cutis) kommen auch vor, besonders bei der juvenilen Form.^[6]

Die Erkrankung kann über Haut und Muskel hinaus weitere Organe betreffen, wobei klinisch folgende Beschwerden im Vordergrund stehen:

• Lunge: zunehmende Belastungsdyspnoe und trockener Husten als Zeichen einer interstitiellen Lungenerkrankung (ILD).
• Herz: Herzstolpern und Palpitationen (Herzrhythmusstörung), seltener Zeichen einer Herzinsuffizienz (Kardiomyopathie) bei Myokarditis.
• Gelenke: Gelenkschmerzen und Gelenkschwellungen.
• Ösophagus: Schluckbeschwerden und Sodbrennen bei Beteiligung der Speiseröhre.
• Gefäße: anfallsartige Blässe und Verfärbung der Finger bei Kälte (Raynaud-Phänomen).

Die Diagnose stützt sich auf die Kombination aus proximaler Muskelschwäche und charakteristischen Hautzeichen und wird durch Muskelenzyme und myositisspezifische Antikörper gesichert. Ergänzend werden laut aktueller Leitlinie bildgebende und elektrophysiologische Verfahren sowie bei unklarem Befund eine Muskelbiopsie eingesetzt, um die Diagnose zu sichern und Differentialdiagnosen auszuschließen.^[7]

• Creatinkinase (CK) meist erhöht, kann aber auch bei aktiver Dermatomyositis im Normbereich liegen
• Aldolase gelegentlich einzig erhöhter Wert
• ergänzend LDH und Transaminasen (AST, ALT), CRP/BSG in aktiver Phase erhöht

• Myositis-Panel bei Verdacht auf Myositis; myositisspezifische Antikörper der Dermatomyositis: Anti-Mi2-, Anti-TIF1γ-, Anti-NXP2-, Anti-SAE-, Anti-MDA5-Antikörper
• ANA bei der Dermatomyositis in der Mehrzahl der Fälle positiv (ca. 60–80 %), jedoch wenig spezifisch; ein negativer ANA schließt eine Dermatomyositis nicht aus und ist mit einem höheren Malignomrisiko assoziiert.^[8]

Nur bei unklarem oder seronegativem Befund:

• Muskelbiopsie zur Bestätigung und zum Ausschluss von Differenzialdiagnosen. Bei der Dermatomyositis findet sich eine perifaszikuläre Atrophie (hochspezifisch, gering sensitiv), MxA-Überexpression und eine Komplementablagerung (Membranangriffskomplex C5b-9) an Kapillaren
• MRT der proximalen Muskulatur zur Aktivitätsbeurteilung und Biopsieplanung (Muskelödem in T2)
• EMG mit myopathischem Muster, v.a. zur Abgrenzung neurogener Ursachen
• Hautbiopsie: Interface-Dermatitis mit vakuoliger Basalzelldegeneration und dermaler Muzinablagerung
• Nagelfalzkapillaroskopie: Nachweis dilatierter oder rarefizierter Kapillarschlingen als unterstützender Befund

Bei Erwachsenen mit Dermatomyositis besteht ein erhöhtes Malignomrisiko. Die Dermatomyositis selbst gilt dabei bereits als Hochrisikofaktor. Weitere Hochrisikofaktoren sind:

• Anti-TIF1γ-Antikörper
• Anti-NXP2-Antikörper
• Erkrankungsbeginn > 40 Jahre
• persistierend hohe Krankheitsaktivität trotz immunsuppressiver Therapie
• mittelgradige bis schwere Dysphagie
• kutane Nekrosen oder Ulzerationen

Bei Dermatomyositis ohne weiteren Hochrisikofaktor besteht ein moderates Malignomrisiko. Liegt mindestens ein weiterer Hochrisikofaktor vor, wird das Risiko als hoch eingestuft. Die internationale Leitlinie der IMACS (International Myositis Assessment and Clinical Studies Group) empfiehlt bei allen Erwachsenen mit neu diagnostizierter Dermatomyositis die Bestimmung myositisspezifischer und -assoziierter Antikörper zur Risikostratifizierung.^[4]

Bei moderatem Risiko ist bei Diagnosestellung ein Basis-Screening und ein erweitertes Screening sinnvoll.

Das Basis-Screening umfasst Anamnese und körperliche Untersuchung sowie Blutbild, Leberwerte, Entzündungsparameter, Serum-Protein-Elektrophorese, Immunfixation und freie Leichtketten, Urinstatus und Röntgen-Thorax.

Das erweiterte Screening umfasst insbesondere eine CT von Hals, Thorax, Abdomen und Becken sowie geschlechtsspezifische Tumormarker (z.B. PSA, CA-125) und gegebenenfalls weitere alters- und geschlechtsspezifische Früherkennungsuntersuchungen.^[4]

Bei hohem Malignomrisiko werden Basis- und erweitertes Screening ebenfalls bei Diagnosestellung durchgeführt. Das Basis-Screening wird anschließend über drei Jahre jährlich wiederholt werden. Bei ausgewählten Hochrisikopatienten können zusätzlich ein FDG-PET/CT oder eine Endoskopie des gastrointestinalen Trakts (ÖGD, Koloskopie) erwogen werden.

Die wichtigsten Differentialdiagnosen sind:

• andere Formen idiopathischer entzündlicher Myopathie:
  • Antisynthetase-Syndrom
  • Immunvermittelte nekrotisierende Myopathie
  • Einschlusskörpermyositis
  • Overlap-Myositis bei systemischen Autoimmunerkrankungen:
    • Systemischer Lupus erythematodes
    • Rheumatoide Arthritis
    • Systemische Sklerose
    • Sjögren-Syndrom
    • Sharp-Syndrom
  • Polymyositis (nach aktueller Klassifikation zunehmend als Ausschlussdiagnose betrachtet)

• Neuromuskuläre Erkrankungen:
  • Myasthenia gravis
  • Lambert-Eaton-Myasthenie-Syndrom
• Viren-assoziierte Myositis
• Sarkoidose-Myositis
• Trichinose
• medikamenteninduzierte Myopathien z.B. durch Steroide, Statine, Cimetidin, Penicillamin, Chloroquin

Ziel ist die rasche Entzündungskontrolle bei möglichst früher Kortisoneinsparung. Begleitend UV-Schutz, Physiotherapie und bei Erwachsenen Tumorscreening.^[7]

• Prednisolon 1 mg/kg/Tag (max. 80 mg); bei schwerem Verlauf Methylprednisolon-Pulstherapie 500 – 1000 mg i.v. über 3–5 Tage
• von Beginn an mit einem klassischen Immunsuppressivum kombiniert

Hinweis: Diese Dosierungsangaben können Fehler enthalten. Ausschlaggebend ist die Dosierungsempfehlung in der Herstellerinformation.

Zusätzlich zu einer oralen Prednisolontherapie:

• Methotrexat 10–25 mg/Woche oder Azathioprin 2–3 mg/kg/Tag
• bei Lungenbeteiligung Mycophenolat-Mofetil 2–3 g/Tag oder Calcineurininhibitor (Tacrolimus, Ciclosporin)
• Steuerung der Therapie nach Muskelkraft, nicht allein nach CK

Unter einer Kombinationsimmunsuppression ist das Infektionsrisiko deutlich erhöht. Eine Pneumocystis-jirovecii-Prophylaxe mit Trimethoprim/Sulfamethoxazol senkt dieses Risiko nachweislich und ist zu erwägen.^[9]

Zusätzlich zur Kombination von Steroid und klassischem Immunsuppressivum:

• intravenöse Immunglobuline (IVIG) 2 g/kg alle 4 Wochen, früh bei hoher Krankheitslast (z.B. signifikant eingeschränkte Gehfähigkeit, Dysphagie). IVIG ist derzeit die einzige für die Dermatomyositis zugelassene Therapie (Immunmodulation bei aktiver Erkrankung unter Immunsuppression bzw. bei Unverträglichkeit oder Kontraindikation); alle übrigen hier genannten Substanzen werden Off-Label eingesetzt.^[10]
• Rituximab 1 g Tag 0 und 14
• JAK-Inhibitor (z.B. Tofacitinib 2× 5 mg/Tag); Brepocitinib 30 mg/Tag zeigte in einer Phase-3-Studie positive Ergebnisse, ist aber bislang (2026) nicht zugelassen

Eine rasch progrediente ILD, insbesondere bei Anti-MDA5-Positivität, kann innerhalb weniger Wochen zum respiratorischen Versagen führen und erfordert eine unverzügliche intensivierte Therapie.

• hochdosierte Glukokortikoide + Cyclophosphamid + Calcineurininhibitor (Tacrolimus), ggf. plus JAK-Inhibitor oder Rituximab
• ggf. Plasmapherese

Die Prognose der Dermatomyositis ist sehr unterschiedlich und in publizierten Kohorten uneinheitlich angegeben. Entscheidend sind vor allem das Ausmaß der Organbeteiligung und das Autoantikörperprofil.^[1] Die Sterblichkeit ist im ersten Krankheitsjahr am höchsten.

Ungünstige Prognosefaktoren sind:

• interstitielle Lungenerkrankung (ILD)
• begleitende Malignomerkrankung
• höheres Lebensalter
• schwere Dysphagie mit Aspirationsgefahr

Besonders ungünstig verläuft die anti-MDA5-positive Dermatomyositis, aufgrund rasch progredienter interstitieller Lungenerkrankung mit erhöhter kurzfristiger Mortalität in den ersten 6–12 Monaten. Die kritische Phase liegt in den ersten Wochen bis etwa 6 Monaten, danach stabilisiert sich häufig der Verlauf. Die anti-Mi-2-positive Dermatomyositis ist innerhalb der Dermatomyositis-Subtypen prognostisch günstiger, mit gutem Therapieansprechen.