Karies

Karies gehört zu den ältesten bekannten Zahnerkrankungen der Menschheit. Bereits in prähistorischen Skelettfunden lassen sich kariöse Läsionen nachweisen. Mit der Industrialisierung und dem vermehrten Konsum von Zucker stieg die Prävalenz der Karies dramatisch an. Heute gilt sie als eine der häufigsten chronischen Erkrankungen weltweit und verursacht erhebliche gesundheitliche sowie sozioökonomische Belastungen. Die moderne Kariesforschung begann im 19. Jahrhundert mit der Entdeckung der bakteriellen Ursachen durch Willoughby D. Miller. Seither haben sich die Präventions- und Therapiemöglichkeiten stetig weiterentwickelt.

In Europa erkranken ca. 98 % der Bevölkerung im Laufe ihres Lebens daran.

In Deutschland hatten von den sechs- bis siebenjährigen Kindern etwa die Hälfte schon einmal Karies an den Milchzähnen. Die bleibenden Zähne sind dann zunächst seltener betroffen: Bei den zwölfjährigen Kindern zeigen nur rund 20 % kariöse Defekte. Im Erwachsenenalter nimmt die Häufigkeit wieder zu und breitet sich meist auf mehrere Zähne aus. Im Alter zwischen 35 und 44 Jahren beträgt der durchschnittliche DMFT-Wert (kariöse, fehlende und gefüllte Zähne) etwa elf.^[1]

Wie bei anderen Erkrankungen kann auch Karies durch Phasen der Stagnation, Remission und Progression gekennzeichnet sein.

Karies wird durch eine Störung des Gleichgewichtes von Demineralisation und Remineralisation der Zähne hervorgerufen. Diese ist durch das Zusammenwirken potenziell pathogener Mikroorganismen und ökologischer Faktoren bedingt.

Nach König (1971) müssen vier Faktoren gleichzeitig vorliegen, um den Erkrankungsprozess in Gang zu setzen:

• Substanz (= Zahn)
• Kariogene Mikroorganismen (= Bakterien, Pilze)
• Substrat (= niedermolekulare Kohlenhydrate)
• Zeit

Die kariogenen Mikroorganismen (vor allem Streptokokken) erzeugen aus niedermolekularen Kohlenhydraten (Zucker) organische Säuren als Stoffwechselabbauprodukt. Diese Säuren lösen Mineralsalze (Hydroxylapatit) aus der Zahnhartsubstanz heraus. Diesen Prozess bezeichnet man als Demineralisierung. Er ist so lange reversibel, wie die organische Matrix der Zahnhartsubstanz nicht beschädigt ist. Wird die Matrix selbst durch Bakterien abgebaut, entstehen Strukturdefekte ("Löcher"), die nicht mehr umkehrbar sind.

Die Entstehung beziehungsweise der Verlauf der Karies wird durch viele verschiedene Faktoren beeinflusst. Dazu zählen u.a.:

• Mangelnde Zahnhygiene
• Menge von Streptococcus mutans in Speichel und Plaque
• Zahnstellung (Engstellung, Fehlstellungen)
• Zahnstatus (z.B. fehlende Zähne)
• Kaugewohnheiten
• Nahrungszusammensetzung und -konsistenz
• Zungen- und Wangenaktivität
• Speicheleigenschaften und -menge (Xerostomie)
• Restaurationen (z.B. mangelhafte Füllungen)
• Fluoridgehalt des Schmelzes
• Medikamenteneinnahme

Karies wird in 4 bzw. 5 Stadien eingeteilt:

• Initialkaries: Demineralisation ohne Strukturdefekt. Dieses Stadium kann durch Fluoridierung und gesteigerte Mundhygiene noch umgekehrt werden.
• Caries superficialis (cs): Schmelzkaries, keilförmiger Strukturdefekt. Die Karies hat die Schmelzschicht angegriffen, ist aber noch nicht in das Dentin vorgedrungen.
• Caries media (cm): Dentinkaries, breitflächiger Strukturdefekt. Die Karies ist bis in das Dentin vorgedrungen und breitet sich unter dem Schmelzdefekt flächig aus, da das Dentin weniger Widerstand bietet.
• Caries profunda (cp): Tiefer Strukturdefekt. Die Karies ist bis in die Pulpa-nahen Dentinschichten des Zahnes vorgedrungen.
• Caries profunda complicata: Die Karies hat zur Eröffnung der Pulpenhöhle geführt ("Pulpa aperta").

Eine Sonderform ist die sogenannte Caries sicca. Das erneute Entstehen einer Karies an einem bereits behandelten Zahn bezeichnet man als Sekundärkaries oder Kariesrezidiv.

• Approximalkaries: in den Zahnzwischenräumen (Interdentalräumen)
• Glattflächenkaries: auf den glatten Zahnflächen
• Fissurenkaries: in den Zahnfissuren
• Wurzelkaries: an der Zahnwurzel

• Frühkindliche Karies (ECC)
• Alterskaries

• Primärkaries: Karies an einem bisher unbehandelten und intakten Zahn
• Sekundärkaries: Kariesrezidiv an einem bereits mit einer Zahnfüllung oder Krone versorgten Zahn

Die Symptome sind abhängig vom Stadium. Initialkaries und Schmelzkaries bleiben in der Regel symptomlos. Bei fortgeschrittener Karies treten neben den sichtbaren Strukturdefekten folgende Beschwerden auf:

• Heiß- und Kaltempfindlichkeit
• Intermittierende oder Dauerschmerzen
• "Ziehen" bei Genuss bestimmter Nahrungsmittel
• Foetor ex ore
• Lockerung von Füllungen

Die Diagnose erfolgt meist klinisch durch Inspektion und Sondierung des betroffenen Zahnes. Zusätzlich kommen spezielle Röntgenaufnahmen ("Zahnfilm"), die Durchleuchtung des Zahnes mit Kaltlicht sowie der Luftbläser-Empfindlichkeitstest zum Einsatz.

Neuere Verfahren können auch verdeckte Läsionen der Zahnhartsubstanz aufspüren:

• Laserfluoreszenz
• Impedanzspektroskopie

Wichtigste Maßnahme nach der Infektionsvermeidung ist die korrekt durchgeführte Zahnpflege mit Zahnbürste und Zahnseide sowie gegebenenfalls einer Interdentalbürste.

Fluoride besitzen eine antikariogene Wirkung. Sie hemmen die bakterielle Säureproduktion, erhöhen die chemische Widerstandsfähigkeit und fördern die Remineralisation der Zahnhartsubstanz. Die empfohlene Zufuhr variiert je nach Alter und soll unter Berücksichtigung der Gesamt-Fluoridbelastung (Tabletten, Zahnpasta, Speisesalz) erfolgen:^[2]

• erstes Lebensjahr bis Zahndurchbruch: Kombination aus Vitamin D (400–500 I.E.) und 0,25 mg Fluorid in Tablettenform
• ab Zahndurchbruch bis 12 Monate: entweder Fortführung der systemischen Fluoridgabe (0,25 mg Fluorid + Vitamin D) oder Umstieg auf topische Fluoridanwendung mit Kinderzahnpasta (1000 ppm) bis zu zweimal täglich in reiskorngroßer Menge
• 12 bis 24 Monate: zweimal täglich Zähneputzen mit fluoridierter Kinderzahnpasta (1000 ppm) in reiskorngroßer Menge
• 2 bis 6 Jahre: zweimal täglich Zähneputzen mit fluoridierter Kinderzahnpasta (1000 ppm) in erbsengroßer Menge
• ab etwa 6 Jahren: zweimal täglich mit Junior- oder Erwachsenenzahnpasta (ca. 1450 ppm); bei erhöhtem Kariesrisiko zusätzlich Fluoridlacke 2–4-mal jährlich sowie hochkonzentrierte Fluoridgele (z. B. 12500 ppm, verschreibungspflichtig) unter zahnärztlicher Anleitung

Fluoridhaltige Zahnpasta und Fluoridtabletten sollen nicht kombiniert werden. Eine Fluoridanamnese ist obligat.

In einigen Ländern (z.B. Finnland, USA, China, Korea) wird zusätzlich der Zuckeraustauschstoff Xylitol (Xylit) eingesetzt. Studien belegen, dass Xylitol bei Tagesdosen ab 4 g, verteilt auf zwei bis drei Gaben, die kariogene Mundflora verändern kann und so – bei unveränderter Mundhygiene und Ernährung – das Kariesrisiko reduziert.

Die Therapie ist Gegenstand der konservierenden Zahnheilkunde. Sie umfasst die Entfernung der betroffenen Zahnhartsubstanz durch Exkavation und den Verschluss der Kavität mit plastischen, gegossenen oder vorgeformten Füllungsmaterialien.

Eine minimal-invasive Alternative ist die chemo-mechanische Kariesentfernung. Hierbei wird die Läsion mit einem Spezialgel erweicht und anschließend mit Handinstrumenten kürettiert.

Die Prognose hängt wesentlich vom Stadium bei Diagnosestellung und von der konsequenten Therapie ab. Im Stadium der Initialkaries ist eine vollständige Ausheilung durch Remineralisation möglich. Bei strukturellen Defekten kann die Zahnhartsubstanz nicht mehr regenerieren. Adäquate zahnärztliche Versorgung verhindert jedoch ein Fortschreiten. Unbehandelt führt Karies zur fortschreitenden Zerstörung des Zahnes mit möglichen Komplikationen wie Pulpitis, apikaler Parodontitis und Abszessbildung. Bei rechtzeitiger und fachgerechter Behandlung ist die Langzeitprognose für den Zahnerhalt gut. Entscheidend sind neben der zahnärztlichen Therapie die Mitarbeit des Patienten bei der Mundhygiene und die Kontrolle der Risikofaktoren.

• Hellwig et al., Einführung in die Zahnerhaltung. Deutscher Ärzte-Verlag, 2013