Herzinsuffizienz vom HFpEF-Typ

Die European Society of Cardiology (ESC) teilt die Herzinsuffizienz (HF) nach der Ejektionsfraktion in zwei Typen ein:^[1]

• HF mit erhaltener ("preserved") Ejektionsfraktion (HFpEF): linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) ≥ 50 %
• HF mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF): LVEF < 50 %

In der ESC-Leitlinie 2026 wurde der HFrEF-Bereich von vormals ≤ 40 % auf LVEF bis unter 50 % erweitert, der intermediäre Typ "HF with mildly reduced ejection fraction" (HFmrEF) wurde aufgegeben.^[1] Der Begriff ist in der klinischen Alltagssprache noch in Verwendung.

Die Wahrscheinlichkeit für eine HFpEF lässt sich mithilfe des H2FPEF-Scores eingrenzen.

Die HFpEF ist die häufigste Art von Herzinsuffizienz bei älteren Menschen und betrifft vor allem Frauen. Die Prävalenz steigt mit dem Alter an.^[2]

Die HFpEF ist multifaktoriell bedingt und entsteht meist auf dem Boden einer chronischen kardialen und systemischen Belastung mit diastolischer Dysfunktion, Mikrogefäßstörung, Entzündung und myokardialer Fibrose. Typische Risikofaktoren und Begleiterkrankungen sind:

• höheres Alter
• weibliches Geschlecht
• arterielle Hypertonie
• Adipositas
• Diabetes mellitus
• Vorhofflimmern
• chronische Nierenerkrankung

Häufig bestehen zudem KHK und Schlafapnoe.

Die HFpEF ist ein komplexes Syndrom mit vielen pathophysiologischen Konsequenzen, die nicht bei allen Patienten in gleichen Ausmaßen vorhanden sein müssen. Ein grundlegendes Merkmal ist eine Versteifung des linken Ventrikels, die zu erhöhten enddiastolischen Drücken und infolgedessen zu einer inadäquaten Füllung des Ventrikels führt.^[2]

Vereinfachte Darstellung der HFpEF. Normale Ventrikelaktion als weiße Silhouette

Die Herzinsuffizienz mit erhaltener linksventrikulärer Ejektionsfraktion äußert sich mit einer ähnlichen Symptomatik wie die klassische Herzinsuffizienz. Zu den Symptomen zählen:^[3]

• Periphere Ödeme
• Dyspnoe
• Trockener Husten
• Müdigkeit

Bei rund 80 % der HFpEF-Patienten lässt sich eine postkapilläre pulmonale Hypertonie (PH) feststellen, die mit einer erhöhten Mortalität assoziiert ist.^[2]

Die Diagnostik beginnt mit der Abschätzung der Vortestwahrscheinlichkeit anhand klinischer Risikofaktoren. Je mehr Faktoren vorliegen, desto wahrscheinlicher ist eine HFpEF.^[1] Für die Diagnose müssen alle drei folgenden Kriterien erfüllt sein:^[1]

• aktuelle oder frühere klinische Symptomatik bzw. Zeichen einer Herzinsuffizienz (z.B. Dyspnoe, Beinödeme, verminderte Leistungsfähigkeit)
• erhaltene LVEF ≥ 50 % (die LVEF darf zuvor nie < 50 % gelegen haben, da andernfalls definitionsgemäß eine Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion vorliegt)
• objektiver Nachweis struktureller und/oder funktioneller Veränderungen des Herzens, vereinbar mit einer linksventrikulären diastolischen Dysfunktion bzw. erhöhten Füllungsdrücken, gestützt durch erhöhte natriuretische Peptide

Als Marker dient ein erhöhtes NT-proBNP (Orientierungswerte > 125 pg/ml bei Sinusrhythmus bzw. > 365 pg/ml bei Vorhofflimmern). Die Schwellenwerte sind patientenabhängig kritisch zu bewerten, insbesondere bei Adipositas, die zu falsch-niedrigen Werten führen kann.^[1]

Echokardiographische Kriterien sind:^[1]

• linksventrikuläre Hypertrophie: linksventrikulärer Massenindex (LVMI) ≥ 95 g/m² (Frauen) bzw. ≥ 115 g/m² (Männer) oder relative Wanddicke (RWT) > 0,42
• Dilatation des linken Vorhofs: linksatrialer Volumenindex (LAVI) > 34 ml/m² (Sinusrhythmus) bzw. > 40 ml/m² (Vorhofflimmern)
• Hinweis auf erhöhten linksventrikulären Füllungsdruck: E/e' > 9 in Ruhe (ein gemitteltes E/e' ≥ 15 ist spezifischer, aber weniger sensitiv)
• erhöhter systolischer Pulmonalarteriendruck (PASP) > 35 mmHg oder Trikuspidalregurgitations-Geschwindigkeit > 2,8 m/s in Ruhe

Komplexe Scores (z.B. HFA-PEFF, H₂FPEF) sollten mit Zurückhaltung interpretiert und primär zur Erhärtung des klinischen Verdachts, nicht zur definitiven Diagnosestellung herangezogen werden.^[1]

Bei diagnostischer Unsicherheit kommen weiterführende Untersuchungen in Betracht, u.a. Spiroergometrie (CPET mit Bestimmung der maximalen Sauerstoffaufnahme, VO₂peak), Belastungsechokardiografie oder eine invasive hämodynamische Messung. Referenzstandard ist die invasive hämodynamische Belastungsuntersuchung mittels Rechtsherzkatheter: Eine HFpEF gilt bei einem Lungenkapillaren-Verschlussdruck ≥ 15 mmHg in Ruhe (bzw. ≥ 25 mmHg unter Belastung) oder einem linksventrikulären enddiastolischen Druck ≥ 16 mmHg in Ruhe als bestätigt.^[1]

Die ESC-Leitlinie 2026 empfiehlt bei symptomatischer HFpEF SGLT-2-Hemmer und Mineralokortikoidrezeptorantagonisten (MRA). Es kommen steroidale oder nichtsteroidale MRA infrage. Ihr Nutzen bei HFpEF liegt in der geringeren Rate herzinsuffizienzbedingter Hospitalisierungen. Eine Senkung der Mortalität ist für diese Patientengruppe nicht gesichert.^[1]

Zur Behandlung von Stauungszeichen werden bei Flüssigkeitsretention zusätzlich Diuretika empfohlen – unabhängig von der LVEF.^[1]

Bei Patienten mit Adipositas (Body-Mass-Index ≥ 30 kg/m2) und einer LVEF ≥ 45 % können unabhängig vom Diabetesstatus Semaglutid oder Tirzepatid erwogen werden. Ziel ist dabei die Reduktion des Körpergewichts sowie die Verbesserung von Belastbarkeit und Lebensqualität, nicht die Senkung von Mortalität oder Hospitalisierungsrate.^[1]

Klassische Herzinsuffizienz-Wirkstoffgruppen werden nicht routinemäßig eingesetzt. ACE-Hemmer, ARB oder ARNI können bei symptomatischer HFpEF erwogen werden, um das Risiko einer Hospitalisierung zu senken.Betablocker werden primär bei entsprechenden Komorbiditäten eingesetzt. Ein eigenständiger Effekt auf Morbidität und Mortalität bei HFpEF ist fraglich.^[1]

Die deutsche S3-NVL Chronische Herzinsuffizienz empfiehlt bei HFpEF zusätzlich zur krankheitsmodifizierenden Therapie die leitliniengerechte Behandlung vorhandener Komorbiditäten.^[4]

Patienten, die vormals eine reduzierte, inzwischen jedoch verbesserte bis normalisierte Pumpfunktion haben, werden nicht als HFpEF-, sondern weiterhin als HFrEF-Patienten geführt. In dieser Subgruppe soll die leitliniengerechte Therapie fortgeführt werden, die in der HFrEF-Phase initiiert wurde.^[5]