Rechtsschenkelblock

Pathophysiologie

Als kompletter Rechtsschenkelblock wird eine vollständige Leitungsunterbrechung des rechten Tawara-Schenkels bezeichnet. Septum und linker Ventrikel werden initial regelrecht erregt. Die Erregung des rechten Ventrikels erfolgt anschließend verzögert und sekundär über Impulse aus dem linken Tawara-Schenkel, die inhomogen über Arbeitsmyokard und Purkinjefasern nach rechts fortgeleitet werden. Daraus resultiert eine asynchrone ventrikuläre Depolarisation.

EKG-Morphologie

Der komplette RSB ist insbesondere in den Brustwandableitungen erkennbar. Typische Kennzeichen im EKG sind:

• QRS-Dauer ≥ 0,12 s
• initial regelrechter Kammerkomplex (normale Septum- und LV-Erregung) mit charakteristischer terminaler Verbreiterung
  • rsR'- oder rSR'-Konfiguration in V₁ und V₂ mit M-förmig aufgesplittetem R
  • qRS- oder rS-Konfiguration in V₆ mit breiter, muldenförmiger S
• sekundäre ST-Strecken- und T-Diskordanz in den rechtspräkordialen Ableitungen
• ggf. Rechtsabweichung der elektrischen Herzachse bei begleitender Rechtsherzbelastung

12-Kanal-EKG bei komplettem Rechtsschenkelblock

Pathophysiologie

Der inkomplette Rechtsschenkelblock (iRSB) wird auch als Rechtsverspätung bezeichnet. Er beruht auf einer verzögerten, jedoch nicht vollständig unterbrochenen Erregungsleitung im rechten Tawara-Schenkel. In der Mehrzahl der Fälle ist der iRSB nicht pathologisch und wird bei ansonsten Herzgesunden als Normvariante angesehen. Besonders häufig tritt er bei Leistungssportlern auf, vermutlich infolge einer trainingsbedingten Zunahme der kardialen Muskelmasse und veränderter autonomer Regulation.

EKG-Morphologie

Typische EKG-Merkmale des inkompletten RSB sind:

• QRS-Dauer > 0,10 s, aber < 0,12 s
• rSr'- oder rsR'-Konfiguration in V₁
• ggf. verbreitertes S in V₅, V₆ oder Ableitung I
• Verzögerung des rechtsventrikulären Erregungshöhepunktes mit verspätetem oberem Umschlagpunkt (OUS) in V₁ (in der Literatur uneinheitlich, meist > 30 ms)

Kompletter Rechtsschenkelblock

Ein kompletter Rechtsschenkelblock ist häufig Ausdruck einer strukturellen oder funktionellen Herzerkrankung. Typische Ursachen sind:

• Rechtsherzbelastung, z.B. bei Lungenembolie (akut oder chronisch), pulmonaler Hypertonie oder angeborenen Herzfehlern
• koronare Herzkrankheit und Herzinfarkt, insbesondere bei septaler oder rechtsventrikulärer Beteiligung
• Myokarditis
• Kardiomyopathien
• degenerative Veränderungen des kardialen Erregungsleitungssystems

Ein neu aufgetretener Rechtsschenkelblock mit Rechtstyp (siehe: elektrische Herzachse) und S_I/Q_III-Konfiguration kann ein diagnostischer Hinweis auf eine akute Lungenembolie sein.

Das bei Vorhofflimmern auftretende Ashman-Phänomen zeigt ebenfalls eine Rechtsschenkelblock-Morphologie.

Inkompletter Rechtsschenkelblock

Der inkomplette Rechtsschenkelblock tritt häufig physiologisch bei Kindern, Jugendlichen, Sportlern und Vagotonikern auf. Weitere mögliche Assoziationen sind:

• rechtsventrikuläre Hypertrophie
• Zustand nach Myokarditis
• chronische Lungenerkrankungen
• Thoraxdeformitäten, insbesondere Pectus excavatum

Ein isolierter inkompletter Rechtsschenkelblock gilt bei Herzgesunden als prognostisch unbedenklich, während der komplette Rechtsschenkelblock häufig mit strukturellen kardialen oder pulmonalen Erkrankungen assoziiert ist und mit einer erhöhten Gesamtmortalität einhergehen kann.

Ein neu aufgetretener RSB im Rahmen eines akuten Koronarsyndroms (ACS) oder bei Verdacht auf eine Lungenembolie ist ein relevantes diagnostisches Warnsignal. Patienten mit typischer ACS-Symptomatik und neu aufgetretenem RSB sollten bis zum Ausschluss einer Myokardischämie äquivalent zu Patienten mit einem ST-Hebungsinfarkt (STEMI) behandelt werden.^[1]

Im Kontext der kardialen Resynchronisationstherapie profitieren Patienten mit Rechtsschenkelblock im Vergleich zu Patienten mit Linksschenkelblock in der Regel weniger von einer CRT.

Ein isolierter Rechtsschenkelblock ohne zugrunde liegende strukturelle Herzerkrankung erfordert keine spezifische Therapie. Das weitere Management richtet sich nach der Ursache und der klinischen Situation und umfasst:

• Abklärung möglicher struktureller Herzerkrankungen (z.B. Echokardiographie)
• Behandlung der Grunderkrankung, etwa bei KHK oder pulmonalen Erkrankungen
• bei akutem Koronarsyndrom mit neu aufgetretenem RSB rasche (invasive) Abklärung
• ein Rechtsschenkelblock stellt für sich allein keine Indikation zur kardialen Resynchronisationstherapie (CRT) dar
• Herzschrittmacher-Therapie nur bei zusätzlicher höhergradiger atrioventrikulärer Leitungsstörung

• Ohly A, Kiening M. Kurzlehrbuch EKG – endlich verständlich. 2. Auflage. Elsevier, München, 2015
• European Society of Cardiology (ESC). 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy
• European Society of Cardiology (ESC). 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes
• Sipahi I et al. Impact of QRS morphology on clinical event reduction with cardiac resynchronization therapy. Circulation, 2022