Chronische Nierenerkrankung

In der Vergangenheit wurde der Begriff "chronische Niereninsuffizienz" als Überbegriff für chronische Funktionseinschränkungen der Niere genutzt. Diese Verwendung ist nach neuerer Diktion veraltet. Mittlerweile wird der Überbegriff "chronische Nierenerkrankung" bzw. "chronische Nierenkrankheit" genutzt, da er nicht zwingend eine reduzierte Nierenleistung impliziert.

...nach glomerulärer Filtrationsrate

Anhand der glomerulären Filtrationsrate (GFR) kann man die Nierenkrankheit in fünf Schweregrade einteilen:

...nach Albuminurie

Die Einteilung nach GFR und Albuminurie wird gemeinsam mit der Grunderkrankung in der CGA-Klassifizierung zusammengefasst. C steht dabei für "cause" (Ursache), G für die GFR-Kategorie (G1 – G5) und A für die Albuminurie-Kategorie (A1 – A3). Bei einer GFR von 40 ml/min/1,73² und einer Albuminurie von 60 mg/Tag spricht man entsprechend von einem Stadium G3bA2.

...nach Retentionswerten

Anhand der Retentionswerte kann man eine Nierenerkrankung in vier Schweregrade einteilen:

Global beträgt die Prävalenz der CKD ungefähr 10 % und ist eine der weltweit häufigsten Todesursachen.^[2] In Deutschland beträgt die Prävalenz der chronischen Nierenerkrankung etwa 12,7 % der Bevölkerung im Alter von 18 bis 79 Jahren.^[3] Seit 1995 ist die Zahl der Dialysepatienten um mehr als 50 % gestiegen, die der Nierentransplantierten um mehr als 70 %. Dabei handelt es sich fast ausschließlich um Patienten aus der Altersklasse der über 65-jährigen. In den jüngeren Jahrgängen sind die Inzidenz und Prävalenz der chronischen Nierenkrankheit weitgehend stabil geblieben.

Ursächlich für die chronische Nierenerkrankung können u.a. folgende Pathologien sein:

• Chronisch interstitielle Nephritis, z.B.:
  • allergisch-toxisch durch Medikamente: v.a. NSAIDs (Analgetikanephropathie (8 - 10 %))
  • toxisch durch verschiedene Substanzen: z.B. Blei und Cadmium
  • metabolisch: Hyperurikämie (Gicht), Hyperkalzämie, Hypokaliämie, Hyperoxalurie und Zystinose
  • hereditär: z.B. bei ADPKD
  • autoimmun: SLE, Sjögren-Syndrom, Sarkoidose, Granulomatose mit Polyangiitis
  • infektiös oder obstruktiv: chronisch bakterielle Phyelonephritis oder Verlegung von Harnleiter etc., Tuberkulose
  • physikalische Einwirkung: Strahlennephritis
  • Hämatologische Erkrankungen (z.B. Leukämie, Lymphom, multiples Myelom, Sichelzellanämie)
  • sonstige: Paraproteinämie (Multiples Myelom), Amyloidose
• primäre Glomerulopathien (10 - 15 %), z.B.:
  • Fokal-segmentale Glomerulopathie
  • Idiopathische Glomerulonephritis mit Halbmondbildung  
  • IgA-Nephropathie
  • Membranoproliferative Glomerulonephritis
  • Membranöse Nephropathie  
• sekundäre Glomerulopathien, z.B.:
  • Diabetes mellitus (häufigste Ursache in Deutschland, ca. 30 %)
  • Amyloidose
  • Goodpasture-Syndrom
  • Granulomatose mit Polyangiitis (GPA)
  • Hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS)
  • gemischte Kryoglobulinämie
  • Postinfektiöse Glomerulonephritis
  • Autoimmunerkrankungen (z.B. Vaskulitiden, ca. 5 %)
  • Systemischer Lupus erythematodes (SLE)
• Hereditäre Nephropathie, z.B.:
  • Polyzystische Nierenerkrankung (10 %)
  • Autosomal-dominante tubulointerstitielle Nierenerkrankung (ADTKD)
  • Hereditäre Nephritis (Alport Syndrom)
  • Nage-Patella-Syndrom
• Hypertonie mit hyptertensiver Nephrosklerose (20 %)
• Obstruktive Nephropathie, z.B.:
  • Benigne Prostatahyperplasie
  • Hintere Urethralklappe
  • Retroperitonealfibrose
  • Ureterobstruktion (angeboren, Stein, Tumor)
  • Vesikoureteraler Reflux  

Zu Beginn der Erkrankung treten nur wenige Symptome auf, weil das verbleibende Gewebe die pathologischen Veränderungen zunächst kompensiert. Mit zunehmendem Verlust des gesunden Nierengewebes nimmt jedoch die Funktion der Niere als Filtersystem des Blutes ab. Darüber hinaus ist die Niere in zahlreiche endokrine Prozesse involviert, sodass es zu weiteren Dysregulationen kommt.

Akkumulation von harnpflichtigen Substanzen

Mit zunehmender Einschränkung der Nierenfunktion werden verschiedene Moleküle und Ionen nicht mehr ausreichend mit dem Urin ausgeschieden. Es kommt zur Ansammlung von Abbauprodukten des Proteinstoffwechsels im Blut. Zu diesen sogenannten harnpflichtigen Substanzen zählen unter anderem:

• Harnstoff
• Kreatinin
• Harnsäure

Die Ausscheidung von Kreatinin und Harnstoff ist stark abhängig von der glomerulären Filtration (GFR). Mit dem Abfall der GFR kommt es zu einem Anstieg dieser Stoffe im Blut, der sogenannten Urämie. Ab einer GFR von unter 15 ml/min/1,73 m² (normal = > 90 ml/min/1,73m²) kommt es durch die Akkumulation harnpflichtiger Substanzen zu systemischen Manifestationen. Die urämischen Symptome werden von vielen retinierten Stoffen gefördert, Harnstoff und Kreatinin sind jedoch gute, übergeordnete Marker und erlauben eine Einschätzung der Situation.  

Sie werden zusammen mit den weiteren Substanzen wie Phenolen, Polyolen, Cyanaten, Guanidinen und Indolen (z.B. Indoxylsulfat) auch als Urämietoxine bezeichnet.

Wasser- und Elektrolythaushalt

Neben der Ausscheidung harnpflichtiger Substanzen ist die Niere vor allem für den Wasser- und Elektrolythaushalt wichtig. Elektrolyte sind für den Körper wichtige Ionen, wie:

• Natrium (Na⁺)
• Kalium (K⁺)
• Calcium (Ca²⁺)

Auch bei eingeschränkter Nierenfunktion wird die Natrium-Wasser-Balance durch eine vermehrte fraktionelle Ausscheidung von Natrium und eine normale Durstreaktion zunächst konstant gehalten. Somit bleibt die Plasmanatriumkonzentration normal und eine Hypovolämie ist eher selten. Vorsicht geboten ist bei Risikopatienten mit einer kardialen Vorbelastung, da sie zu Natrium- und Wasserüberladung neigen. Im fortgeschrittenen Stadium einer chronischen Nierenerkrankung treten häufig periphere Ödeme und Lungenödeme auf.

Die Konzentration von Kalium wird hauptsächlich durch distale Tubulusabschnitte gesteuert. Dadurch kann es im Rahmen einer fortgeschrittenen CKD (auch unter Dialysetherapie im interdialytischen Intervall) zu einer Hyperkaliämie kommen.^[4]

Bei einer GFR von weniger als 30 mL/min ist die Niere oft nicht mehr in der Lage, den Säure-Basen-Haushalt aufrechtzuerhalten. Säuren können nicht mehr ausreichend ausgeschieden werden und es besteht das Risiko einer metabolischen Azidose.

Blutdruckregulation

Darüber hinaus hat die Niere, aufgrund ihrer Rolle im Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS) Einfluss auf die Blutdruckregulation. Natriumchlorid (NaCl) wird vermehrt retiniert und das RAAS stimuliert. Eine eingeschränkte Nierenfunktion kann daher zu einer arteriellen Hypertonie führen.

Kalziumstoffwechsel

Außerdem spielt die Niere eine wichtige Rolle im Calcium-, Phosphat- und Vitamin-D-Stoffwechsel. Eine verminderte renale Produktion von Calcitriol (1,25(OH)₂D, das aktive Vitamin-D-Hormon) trägt zur Hypokalzämie bei. Eine verminderte renale Ausscheidung von Phosphat führt zu einer Hyperphosphatämie. Beides begünstigt einen sekundären Hyperparathyreodismus. Er verursacht eine abnorme Knochenmineralisierung, die sich als renale Osteodystrophie äußert.

Erythropoese

Durch den Untergang der peritubulären Fibroblasten kommt es zu einer geringeren Erythropoetinproduktion. Daraus resultiert eine herabgesetzte Erythropoese, die sich als renale Anämie manifestiert. Die Anämie bei CKD ist in der Regel normochrom-normozytär mit einem Hämatokritwert von 20 bis 30 %. Das Ausmaß der Anämie korreliert mit dem Verlust des gesunden Nierengewebes.

Kardiovaskuläres Risiko

Eine Einschränkung der Nierenfunktion geht mit einem erheblich gesteigerten Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse (CE) und erhöhter Mortalität einher.^[5] Prädiktoren für das gesteigerte Risiko sind zwei wichtige Nierenfunktionsparameter:

• glomeruläre Filtrationsrate (GFR)
• Albuminurie, gemessen als Albumin-Kreatinin-Quotient im Urin (UACR).  

Bereits bei leicht erhöhten UACR-Werten von > 30 mg/g (Mikroalbuminurie) und GFR-Werten im Normbereich (>90 ml/min/1.73m²) steigt das CE- und Mortalitätsrisiko um über 80 % bzw 60 % an.^[5]  

Ähnlich verhält es sich auch bei verringerten GFR-Werten von 60 bis 45 ml/min/1.73m und einer UACR im Normbereich. Auch hier steigt das Risiko für CE und Tod um über 50 % bzw. 25 %.

Auch die mögliche Hyperkaliämie hat Auswirkungen auf die kardiovaskuläre Funktion.

Die Erkrankung verläuft in den Anfangsstadien symptomlos und wird dadurch meist erst spät erkannt. Deshalb wird von der DEGAM ein regelmäßiges Screening der Risikopopulation empfohlen (siehe Diagnostik).^[6]

Symptome der chronischen Nierenerkrankung sind:

• Allgemeinsymptome
  • Erschöpfung
  • Müdigkeit
  • Anorexie
  • Gewichtsverlust
• Störungen des Wasser-, Elektrolyt- und Säuren-Basen-Haushalts:
  • Hyperkaliämie
  • Hyponatriämie
  • Hypokalzämie
  • metabolische Azidose
• Herz und Kreislauf
  • Herzrhythmusstörungen
  • Hypertonie
  • Perikarditis
• Lunge
  • Lungenödem
  • Pleuritis
• Magen-Darmtrakt
  • Foetor ex ore
  • Nausea
  • Erbrechen
  • Diarrhoe
  • Stomatitis  
• Zentrales Nervensystem (ZNS)
  • Konzentrationsstörungen
  • Kopfschmerzen
  • Verwirrtheit
  • Krämpfe
  • Bewusstlosigkeit
• Neuromuskulär
  • Muskelzuckungen
  • periphere motorische und sensorische Neuropathien
  • Muskelkrämpfe
  • Hyperreflexie
  • Restless-Legs-Syndrom
• Urogenitaltrakt: Nykturie
• Haut
  • urämischer Pruritus (CKD-aP)
  • bräunlich-gelbe Hautfarbe
  • Uringeruch (Foetor uraemicus)
  • urämischer Frost
• Blut
  • Renale Anämie wegen der verminderten Erythropoietinproduktion der Nieren
  • hämorrhagische Diathese
• Knochen
  • Renale Osteopathie
  • Neigung zu Frakturen
• Verminderte Medikamentenausscheidung
• Ödeme: Durch die fehlerhafte Nierenfunktion kommt es zur Wassereinlagerung, vor allem in den Beinen, aber auch im Gesicht

Je länger die chronische Nierenerkrankung bereits andauert, desto schwieriger ist es, die Ursache für das Auftreten der Erkrankung zu diagnostizieren. Wichtig in der Diagnostik sind die Bestimmung von Laborparametern, die Ultraschalluntersuchung (Sonographie) der Nieren und ggf. eine Nierenbiopsie.

Labor

Bei einer Nierenerkrankung kommt es zum Anstieg der harnpflichtigen Substanzen und zu einer Abnahme der Kreatinin-Clearance. Wichtige Laborparameter sind:

• eGFR
• Albumin-Kreatinin-Quotient (UACR)

Der UACR wird durch eine Messung im Spontanurin im Labor durchgeführt. Dieser Marker zeigt eine Schädigung der Nieren bereits vor einem Abfall der GFR an und sollte daher regelmäßig durchgeführt werden.

Zur Diagnosestellung müssen zwei pathologische eGFR-Werte (< 60 ml/min/1.73m²) oder UACR-Werte (30 mg/g Kreatinin) im Abstand von mindestens 3 Monaten gemessen werden.^[6]  

Über eGFR und UACR hinaus können weitere Parameter, die über mindestens 3 Monate bestehen, auf eine renale Schädigung hinweisen:^[6]

• pathologischer Befund im Harnsediment  
• persistierende Hämaturie  
• Elektrolytstörungen oder andere Störungen aufgrund von Tubuluserkrankungen  
• Abnormalitäten in der Histologie
• Abnormalitäten in der Bildgebung  
• Nierentransplantation in der Vorgeschichte  

Bei CKD-Patienten und Risikopatienten sollten regelmäßig (Verlaufs-)Kontrollen von eGFR und Albumin-Kreatinin-Quotient durchgeführt werden. Je nach Schweregrad und Progressionsrisiko sollten zwischen 1 und 4 Kontrollen pro Jahr erfolgen. Die aktuellen Leitlinien empfehlen bei allen Hypertoniepatienten die eGFR und UACR bei Erstdiagnose und erneut alle 3 Jahre zu überprüfen. Bei Diabetes-Patienten sollen eGFR und UACR jährlich gemessen werden.^[7] Verlaufsuntersuchungen bei Risikopatienten sollten zudem den Urinstatus beinhalten.  

Ein neuer Biomarker, Dickkopf 3 (DKK3), zeigt das Ausmaß der Nierenvernarbung an und wird zunehmend eingesetzt, um den individuellen Verlauf einer chronischen Nierenschädigung vorherzusagen.^[8] Der DKK3-ELISA im Urin ermöglicht eine einfache Erkennung der Progression von chronischen Nierenschädigungen, unabhängig von deren Ursache. Es wird im Verhältnis zu Kreatinin bewertet. Bei DKK3-Werten > 200 pg/mg Kreatinin liegt mit hoher Wahrscheinlichkeit eine progrediente chronische Nierenschädigung vor.^[9]

Nierensonographie

Die Nierensonographie ermöglicht oft eine Unterscheidung zwischen akuter Nierenverletzung und CKD aufgrund der Nierengröße. Bei der akuten Nierenschädigung ist die Niere meist noch unverändert groß oder sogar vergrößert. Dagegen wird bei chronischen Nierenschädigungen das Nierenparenchym fibrotisch umgebaut. Die Niere ist kleiner, meist < 10 cm im Längendurchmesser (ugs. auch „Schrumpfniere“ genannt).

Ausnahmen sind spezielle Situationen wie z.B. eine diabetische Nephropathie, eine akute blutdrucksteigernde Nephrosklerose, eine polyzystische Nierenerkrankung, ein Myelom, eine maligne Nephroangiosklerose, eine rasch progrediente Glomerulonephritis oder infiltrative Erkrankungen.

Nierenbiopsie

Eine Nierenbiopsie kommt z.B. zur Abklärung einer unklaren Glomerulonephritis oder bei Verdacht auf Lupusnephrits oder rasch progrediente Glomerulonephritis (RPGN) zum Einsatz. Da es sich um einen invasiven Eingriff handelt, müssen Kontraindikationen wie anatomische Hindernisse/Varianten, Gerinnungsstörungen oder unkontrollierte arterielle Hypertonie beachtet werden. Zudem muss der diagnostische Nutzen, insbesondere bei sonographisch kleinen, fibrotischen Nieren, gegen das Interventionsrisiko abgewogen werden.

Die Therapie der chronischen Nierenerkrankung beinhaltet die Behandlung der Grunderkrankung (falls möglich), Lifestyle-Anderungen, die medikamentöse Therapie und die Behandlung von Komplikationen. Im Endstadium kann (überbrückend bis zur Transplantation) eine Nierenersatztherapie nötig werden.

Erhalt der Nierenfunktion

Oberstes Ziel der Therapie ist es, die noch vorhandene Nierenfunktion aufrecht zu erhalten. Dabei muss auf eine ausgeglichene Flüssigkeitszufuhr von etwa 2 l am Tag geachtet werden. Exsikkose oder Ödeme sollen vermieden werden. Ziel ist das Aufrechterhalten einer ausreichenden Diurese, um harnpflichtige Substanzen, wie z.B. Harnstoff zu eliminieren. Ggf. kann die Diurese durch den Einsatz von Diuretika gesteigert werden.

Ausgeglichener Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalt

Elektrolyte und der Säure-Basen-Haushalt müssen regelmäßig kontrolliert und ggf. korrigiert werden. Eine kochsalzarme Diät wird nicht generell empfohlen.Bei Ödemen oder Hypertonie sollte die Kochsalzzufuhr jedoch angepasst werden.

Auch die Aufnahme von Kalium muss über eine kaliumarme Diät angepasst werden. Bei Bedarf können Kaliumbinder wie Natrium-Zirkonium-Cyclosilikat oder Patiromer eingesetzt werden.^[4]

Bei einer metabolischen Azidose kann Bicarbonat zum Ausgleich eingesetzt werden. Teilweise wird eine eiweißarme Diät empfohlen, der Nutzen ist jedoch nicht abschließend geklärt.  

Vermeidung von Risikofaktoren

Die Vermeidung nephrotoxischer Substanzen, wie z.B. Nikotin, NSAR, Aminoglykoside, Aciclovir oder Cisplatin, ist wichtig.

Ebenso wird eine strenge Blutdruckeinstellung auf Werte unterhalb von 130/80 mmHg bzw. bei Proteinurie ≥1 g/Tag unterhalb von 125/75 mmHg empfohlen. Dadurch kann die Progredienz der Erkrankung verlangsamt bzw. verhindert werden. Dabei sollten besonders RAAS-Inhibitoren (ACE-Hemmer / AT-1 Antagnoist) eingesetzt werden. Darüber hinaus wird bei einem hohen Risiko für Atherosklerose oder zur Lipidsenkung eine Statin-Therapie empfohlen.^[4]  

Gegebenenfalls kommen weitere Maßnahmen zum Einsatz. Dazu gehört der Einsatz von nicht-steroidalen Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten (MRA), Calciumkanalblockern (CCB) und/oder Diuretika.  

Ein bestehender Diabetes mellitus muss konsequent eingestellt werden. Der Insulinbedarf im Rahmen einer CKD kann jedoch sinken, da weniger Insulin renal eliminiert wird und die Gluconeogenese der Niere abnimmt.

Zudem kann bei Diabetes mellitus die Gabe von SGLT2-Inhibitoren sinnvoll sein. In Deutschland sind zur Behandlung der CKD die SGLT2-Inhibitoren (SGLT2i) Dapagliflozin und Empagliflozin zugelassen und können nephroprotektiv wirken und einen positiven Einfluss auf das kardiovaskuläre Risiko haben.^[10][11]  

Behandlung endokrinologischer Komplikationen

Eine renale Anämie wird mit Erythropoese-stimulierenden Medikamenten, wie rekombinantem humanem Erythropoetin, behandelt. Aufgrund des Thromboserisikos und der blutdrucksteigernden Wirkung dieser Medikamente müssen sie möglichst gering dosiert werden. Je nach Serumferritin und Transferrinsättigung kann zusätzlich eine parallele Eisengabe erwogen werden.  

Bei sekundärem Hyperparathyreodismus wird eine phosphatarme Diät empfohlen. Darüber hinaus kommen Phosphatbinder wie Calciumacetat und -carbonat sowie Cinacalcet zum Einsatz. Diese senken die Parathormonfreisetzung. Zur Vitamin-D-Substitution wird Calcitriol eingesetzt. Ultima ratio bei Therapierefraktärität ist die operative Entfernung der Nebenschilddrüsen.

Nierenersatztherapie und Transplantation

Ist die Schädigung der Niere schon zu weit fortgeschritten und führen diese Maßnahmen nicht zur Besserung, wird die dauerhafte Dialysebehandlung (Hämodialyse oder Peritonealdialyse) als Überbrückung bis zur Verfügbarkeit einer Spenderniere eingesetzt.

Steht ein Lebendspender zur Verfügung, sollte der Patient frühestmöglich, am besten vor Beginn der Dialyse, das Spenderorgan erhalten, da so das Langzeitoutcome verbessert wird. Die durchschnittliche Wartezeit auf ein Organ von einer Leichenspende in Deutschland beträgt 6 bis 7 Jahre. Mittlerweile kommt fast jede dritte Niere von einem lebenden Spender. Die Lebendspende hat auch bei HLA-Inkompatibilität eine insgesamt bessere 5-Jahres-Prognose hinsichtlich der Transplantatfunktion im Vergleich zur Leichenspende.

• Bildquelle für Flexikon-Quiz: © Tijana Drndarski/ Unsplash

• Eckardt et al., Nomenklatur für Nierenfunktion und Nierenkrankheiten – Durch Präzision und Verständlichkeit zu besserer Erfassung und Prognose, Dtsch Med Wochenschr, 2022