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IgA-Nephritis

Synonyme: IgA-Nephropathie, Morbus Berger, mesangioproliferative Glomerulonephritis

1 Definition

Bei der IgA-Nephritis - auch Morbus Berger genannt - handelt es sich eine Immunkomplex-vermittelte Glomerulonephritis unklarer Ursache.

2 Epidemiologie

Die IgA-Nephritis gehört zu den weltweit am häufigsten auftretenden Formen der Glomerulonephritis. Ihr Anteil an allen Formen der primären Glomerulonephritis beträgt in Südeuropa etwa 20%, in asiatischen Regionen wie Japan oder Korea etwa 30-50%. In Nordeuropa und Nordamerika ist die IgA-Nephritis seltener.

Männer sind von der IgA-Nephritis 2-3 mal häufiger betroffen als Frauen. Das Erkrankungsalter der Patienten ist weit gestreut (Richtwert 6-60 Jahre). Erkrankungsgipfel bestehen im 2. und 3. Lebensjahrzehnt. Selten wird eine familiäre Häufung beobachtet.

3 Ätiopathogenese

Die genaue Ursache der IgA-Nephritis ist bis heute (2020) unklar. Sie tritt meist sporadisch nach einem Atemwegsinfekt auf. Vermutet wird eine genetische Prädisposition, die sich auch in der geographischen Verteilung der Krankheit zeigt.

4 Pathophysiologie

Pathophysiologisch geht die IgA-Nephritis mit mesangialen IgA-Ablagerungen und mesangialer Hyperzellularität einher. Dabei kann IgA zusammen mit IgM, IgG, C3 oder leichte Ketten auftreten. Im Mesangium finden sich überwiegend polymere IgA-Ketten vom Typ IgA1.

Im Serum von 20-50 % der Patienten finden sich ein deutlich erhöhter IgA1-Spiegel und Immunkomplexe mit IgA1-Beteiligung. Es gibt daher Vermutungen über eine Bildung von atypischem IgA in den peripheren lymphatischen Geweben der Schleimhäute - zum Beispiel als Folge lokaler Infekte. In 15-55 % d.F. bestehen auch IgA-Ablagerungen in der Haut.

Das bei Patienten mit IgA-Nephritis gefundene IgA und dessen Immunkomplexe weisen häufig strukturelle Veränderungen auf. Diese sind um so präsenter, je schwerer der Verlauf der Erkrankung ist. Hierbei sind häufig gegenüber normalem IgA Veränderungen der Glykosylierung zu beobachten. Sie begünstigen die Haftung des fehlerhaften IgA und der IgA-Immunkomplexe an den Mesangiumzellen der Nierenglomeruli. Entscheidend scheint hier vor allem die fehlerhafte O-Glykosylierung zu sein.

Zwar ist die genaue pathogenetische Bedeutung von IgA1 derzeit (2020) unklar, jedoch löst es vermutlich zwei Reaktionen in den Glomeruli aus:

  • Durch seine Eigenschaft, das Komplementsystem aktivieren zu können, führt IgA zu einer Proliferation des mesangialen Gewebes und der Mesangiummatrix.
  • Ebenso kommt es durch die fehlerhafte Struktur der Immunglobuline zu einer Bildung von autoreaktivem IgG, das eine entzündliche Reaktion in den Glomeruli bedingt, vermittelt über die Bildung verschiedener Zytokine und das Einwandern von Immunzellen. Durch die Komplementaktivierung via IgA wird diese Reaktion noch verstärkt.

Ebenso besteht eine Diskussion, inwiefern Fc-Rezeptoren einen Anteil an der Entstehung der Krankheit haben. Sie werden auf den Mesangiumzellen exprimiert und können die Immunglobuline binden. Tiermodelle scheinen auch eine Rolle des TGF-ß an der Erkrankung zu bestätigen.

5 Klinik

Eine IgA-Nephritis zeigt in der Regel nur diskrete Symptome. Häufig findet sich in der Anamnese ein vorausgegangener Atemwegsinfekt. Nach 1-3 Tagen kann es zu intermittierender Makrohämaturie kommen, die meist spontan verschwindet. Bei den meisten Patienten besteht eine asymptomatische Mikrohämaturie mit oder ohne Proteinurie.

Während 40 % der Patienten eine Hypertonie im Sinne eines nephritischen Syndroms aufweisen, kommt ein nephrotisches Syndrom nur bei bis zu 10 % der Patienten vor. Bei schweren Verlaufsformen kommt es zu Kreatininerhöhung und akutem Nierenversagen im Sinne einer rapid progressiven Glomerulonephritis (RPGN).

6 Diagnostik

Der Verdacht auf eine IgA-Nephritis ergibt sich durch den klinischen Befund. Neben einer Hämaturie finden sich Erythrozytenzylinder im Urinsediment. In der Phasenkontrastmikroskopie zeigen sich dysmorphe Erythrozyten. Meist besteht eine unselektiv glomeruläre Proteinurie von unter 3 g/d. Des Weiteren finden sich häufig erhöhte IgA-Spiegel im Serum.

Eine Nierenbiopsie kann die Diagnose sichern, wird jedoch in der Regel aufgrund möglicher Risiken (z.B. Blutungen) und der fehlenden Konsequenz für die Therapie nur bei schwerem Verlauf durchgeführt.

6.1 Pathohistologie

Im immunhistologischen Präparat zeigt sich die IgA-Nephritis durch charakteristische Ablagerung im Mesangium der Nierenzellkörperchen. Dieses baumartig verzweigte Muster, bestehend aus immunhistochemisch anfärbbaren IgA-Komplexen sichert die Diagnose.

Im Lichtmikroskop können weiterhin eine Reihe von Läsionen beobachtet werden:

  • diffus-proliferative Glomerulonephritis mit Vermehrung der Mesangiummatrix und der Mesangiumzellen.
  • segmentale Sklerose
  • z.T. zelluläre Halbmondbildung (im Rahmen einer RPGN)

Pathohistologisch wird der Schweregrad der IgA-Nephritis anhand der MEST-Klassifikation (auch Oxford-Klassifikation genannt) eingeteilt:

Kriterium Schweregrad
Mesangiale Hyperzellularität 
  • M0: < 50 % der Glomeruli
  • M1: > 50 % der Glomeruli
Endokapilläre Hyperzellularität
  • E0: keine
  • E1: vorhanden
Segmentale Sklerose, Adhäsionen
  • S0: keine
  • S1: vorhanden
Tubulusatrophie, interstitielle Fibrose
  • T0: 0-25 % der Fläche der Nierenrinde
  • T1: 26-50 %
  • T2: > 50 %

7 Differenzialdiagnostik

IgA-Ablagerungen im glomerulären Mesangium kommen auch sekundär bei bestimmten Grunderkrankungen vor. Da in diesen Fällen jedoch i.d.R. keine klinisch bedeutsame glomeruläre Entzündung vorliegt, wird hier häufig nicht von einer IgA-Nephritis gesprochen. Zu diesen Erkrankungen zählen:

Klinische und Laborbefunde der IgA-Nephropathie ähneln außerdem der IgA-Vaskulitis (Purpura Schoenlein-Henoch). Diese kann durch Auftreten in jüngerem Lebensalter (< 20 Jahre), vorausgehende Infektionen und abdominelle Beschwerden unterschieden werden.

8 Therapie

Die Therapie der IgA-Nephritis orientiert sich am prognostischen Risiko:

  • niedriges Risiko: isolierte Mikrohämaturie mit/ohne Proteinurie < 0,5 g, normale GFR, keine Hypertonie
  • mittleres Risiko: Proteinurie 0,5-1 g/d mit/ohne verminderte GFR mit/ohne Hypertonie
  • hohes Risiko: akute oder rasche GFR-Abnahme

Bei niedrigem Risiko ist keine spezielle Therapie notwendig. Neben Verlaufskontrollen alle 6-12 Monate sollte prophylaktisch versucht werden, das Risiko für Atemwegsinfekte zu reduzieren.

Bei mittlerem Risiko ist die Gabe von ACE-Hemmern oder Sartanen über 3-6 Monate notwendig. Der Zielbereich des Blutdrucks liegt bei < 130/80 mmHg. Eine immunsuppressive Therapie ergibt keinen prognostischen Vorteil.[1]

Bei hohem Risiko ist die zusätzliche Gabe von Glukokortikoiden und Cyclophosphamid notwendig. Weiterhin kann Fischöl verabreicht werden.

9 Prognose

5-30 % der Patienten zeigen Spontanremissionen. Bei den seltenen schwereren Verlaufsformen mit globaler glomerulärer Sklerose ist die Prognose ungünstiger; hier entwickeln ca. 50 % der Patienten im Verlauf der Krankheit eine Niereninsuffizienz. Nach 10 Jahren sind rund 10 % der Patienten dialysepflichtig.[2] Insgesamt entwickeln 25 % der Patienten innerhalb von 20 Jahren nach Diagnosestellung eine terminale Niereninsuffizienz. Nach Nierentransplantation beträgt das Rezidivrisiko 40 %.

Bei der IgA-Nephritis entscheidet v.a. das Ausmaß der Proteinurie über die Prognose. Patienten mit einer Proteinurie > 3 g/d weisen eine Reduktion der GFR von 9 ml/min pro Jahr auf, bei einer Proteinurie von 1,0-3,0 g/d nur 6-7 ml/min pro Jahr.

10 Quellen

  1. T Rauen, F Eitner et al.: Intensive Supportive Care plus Immunosuppression in IgA Nephropathy N Engl J Med 2015; 373:2225-2236December 3, 2015 DOI: 10.1056/NEJMoa1415463
  2. Berthoux, F., Mohey, H., Laurent, B., Mariat, C., Afiani, A., & Thibaudin, L. (2011). Predicting the Risk for Dialysis or Death in IgA Nephropathy. Journal of the American Society of Nephrology : JASN, 22(4), 752–761. http://doi.org/10.1681/ASN.2010040355

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