Synonyme: Hansen’sche Krankheit, Morbus Hansen, Miselsucht, Aussatz (umgangsspr.)
Englisch: leprosy
Die Lepra ist eine Infektionskrankheit, die durch den Erreger Mycobacterium leprae ausgelöst wird.
Lepra kommt in verschiedenen klinischen Erscheinungsformen mit jeweils charakteristischen bakteriologischen, pathologischen und immunologischen Veränderungen vor. Nach Ridley und Jopling unterscheidet man:
Das Spektrum von der polaren tuberkuloiden Form über die Borderline-Formen bis zur polaren lepromatösen Lepra entspricht der Entwicklung von lokal begrenzten Hautveränderungen bis hin zu generalisierten Manifestationen, einer zunehmenden Erregerdichte und einem zunehmenden Verlust der spezifischen zellulären Immunität. Die Unterscheidung zwischen den klinischen Formen ist entscheidend für die Therapie und Prognose.
Die WHO unterscheidet anhand der Erregerzahl in der Dermis zwischen zwei Formen:
Früher kam die Lepra weltweit vor, heutzutage fast nur noch in Entwicklungsländern (v.a. Südostasien, Indien, Afrika und Brasilien). In Europa und Nordamerika finden sich nur vereinzelt importierte Fälle. Das Forschungszentrum Borstel fungiert in Deutschland als Nationales Referenzzentrum für Mykobakterien.
1991 erklärte die WHO das Ziel, die Lepra als ein Weltgesundheitsproblem bis 2000 zu beseitigen, d.h. die Prävalenz in allen Staaten auf unter 1:10.000 zu senken. Dies ist für die Weltbevölkerung gesehen mit den Therapiemöglichkeiten und der Unterstützung einer verbreiteten Anwendung auch gelungen, wobei weitere Anstrengungen in einzelnen Ländern noch nötig sind. Eine komplette Eradikation scheint unmöglich zu sein. Die Globale Leprastrategie 2016-2020 der WHO hat u.a. folgende Ziele definiert:
Die weltweite Prävalenz der Lepra ist unklar und wird auf 600.000 bis 8 Millionen Erkrankungsfälle geschätzt. Sie ist in vielen Gebieten in den letzten Jahren gesunken, was auf die Erfolge der antibiotischen Dreifachkombinationstherapie Anfang der 80er Jahre zurückzuführen ist. Die Zahl der Neuerkrankungen (Inzidenz) wird auf 500.000 pro Jahr geschätzt und stagniert in den letzten Jahren. Betroffen sind hauptsächlich Menschen, die in schwerer Armut und in ländlicher Umgebung leben. Die meisten Menschen scheinen eine natürliche Immunität gegen Lepra zu besitzen. Eine Assoziation mit einer HIV-Infektion besteht nicht.
Der Häufigkeitsgipfel liegt im 2. und 3. Lebensjahrzehnt. Die lepromatöse Lepra kommt bei Männern doppelt so häufig vor, bei Kindern nur selten. In Indien und Afrika macht die tuberkuloide Form 90 % aller Erkrankungen aus, in Südostasien sind je 50 % tuberkuloid und lepromatös, in Mexiko 90 % lepromatös.
Das Mycobacterium leprae ist wie die Tuberkuloseerreger ein obligat intrazellulär wachsendes, säurefestes, grampositives Stäbchenbakterium. Es kommt beim Menschen, Neunbinden-Gürteltier und im Erdreich vor. Das Bakterium dringt in Makrophagen ein und persistiert dort. Außerhalb des Körpers kann es auch monatelang überleben. Mittels PGL-1 bindet es an die Basalmembran von Schwann-Zellen. Mycobacterium leprae vermehrt sich am besten in kühlem Gewebe (Haut, periphere Nerven, vordere Augenkammer, obere Atemwege, Hoden).
Bei einigen Lepra-Patienten in Mexiko, Singapur und Kanada wurde nur oder zusätzlich eine weitere eigenständige Mykobakterien-Art, Mycobacterium lepromatosis, identifiziert.
Der Erreger ist im Gegensatz zum weit verbreiteten Glauben wenig virulent. Der genaue Infektionsweg der Lepra ist bis heute (2021) nicht vollständig geklärt. Die Tröpfcheninfektion erscheint am wahrscheinlichsten. Dafür sprechen folgende Aspekte:
Indizien, die für eine Übertragung durch Kontakt mit infizierter Erde sprechen, sind:
Auch eine Übertragung durch Insekten ist nicht ausgeschlossen, da Mycobacterium leprae in Bettwanzen und Stechmücken in der Nähe von Leprosorien isoliert werden konnte. Experimentell infizierte Stechmücken können Lepra auf Mäuse übertragen.
Gelegentlich führt der Kontakt mit einem infizierten Neunbinden-Gürteltier zur Erkrankung beim Menschen. Weiterhin konnte ein Stamm von Mycobacterium leprae in einer Eichhörnchen-Art in Großbritannen festgestellt werden, der im Mittelalter bei englischen Leprakranken zirkulierte. Es ist unklar, welche Rolle diese Zoonosen bei der Ausbreitung der Lepra spielen.
In Endemiegebieten besteht bei ca. 50 % der Leprakranken ein vorangegangener enger Kontakt mit einem Infizierten, in Nichtendemiegebieten jedoch nur in 10 % der Fälle. Die lepromatöse Form der Lepra ist dabei wesentlich ansteckender als die tuberkuloide Form, da der Mykobakteriengehalt in Haut- und Schleimhaut viel höher ist.
Die Inkubationszeit der Lepra beträgt zwischen 1 und 40 Jahren (meist zwischen 5-7 Jahren). Ursächlich ist zumindest teilweise die extrem lange Verdopplungszeit von Mycobacterium leprae.
| Tuberkuloide Lepra (TT, BT) | Borderline-Lepra (BB, BL) | Lepromatöse Lepra (LL) | |
| Haut |
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| Nerven |
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Die tuberkuloide Lepra stellt die weniger schwere Form des klinischen Spektrums dar und umfasst die polare tuberkuloide Lepra (TT) und die Borderline-tuberkuloide Lepra (BT). Diese Manifestationsformen sind wenig ansteckend und bleiben meist auf Haut und periphere Nerven beschränkt. TT- und BT-Lepra sind die häufigsten Formen in Indien und TT-Lepra in Afrika. In Südostasien findet sich meist die BT-Lepra.
Bei der tuberkuloiden Lepra befindet sich der Körper in einer guten Abwehrlage. Eine Hyperergie führt zu folgenden charakteristischen Symptomen:
Bei der tuberkuloiden Lepra infiltrieren T-Zellen das Perineurium. Es kommt zur Zerstörung von Schwann-Zellen und Axonen mit Fibrosierung des Epineuriums und Ersatz des Endoneuriums durch epitheloide Granulome. Gelegentlich findet man verkäsende Nekrosen. Durch ein Typ-I-Zytokin-Muster mit starker Aktivierung von T-Zellen und Makrophagen bleibt die Infektion lokal begrenzt. Die Keimzahl ist gering und der Verlauf langsam. In ca. 90 % der Fälle kommt es zur Regression.
Die Borderline-Lepra ist eine Mischung von Symptomen der tuberkuloiden und der lepromatösen Form. Der Verlauf ist abhängig vom Immunstatus.
Die lepromatöse Lepra ist die schwerste Verlaufsform und findet sich insbesondere in Mexiko sowie in Südostasien. Sie kommt bei schwacher Erregerresistenz vor (spezifische Anergie) und ist infektiöser als die tuberkuloide Form. Folgende Symptome sind charakteristisch:
Die Hautläsionen und die peripheren Nerven enthalten viele Mykobakterien. In peripheren Nerven werden Schwann-Zellen befallen, was zu einer Waller-Degeneration führt. Außerdem finden sich zahlreiche Erreger im Blut und in anderen Organsystemen, außer in der Lunge und dem Zentralnervensystem. Jedoch sind die Patienten afebril und es bestehen i.d.R. keine Hinweise für eine Dysfunktion der betroffenen Organsysteme.
Fast nur im westlichen Mexiko und in der Karibik kommt eine Sonderform der lepromatösen Lepra vor, die ohne erkennbare Hautläsionen, aber mit diffuser dermaler Infiltration und Verdickung der Dermis einhergeht. Diese Form wird als diffuse Lepromatose bezeichnet.
Als Leprareaktionen werden verschiedene immunologische Reaktionen bezeichnet, die teilweise erst unter Antibiotikatherapie auftreten können. Entsprechend ist eine vorherige Aufklärung entscheidend für die Therapieadhärenz. Man unterscheidet zwischen:
Leprareaktionen vom Typ 1 kommen bei ca. 50 % aller Leprapatienten mit Borderline-Formen vor, jedoch nicht bei der LL-Form. Wenn Typ-1-Reaktionen vor Beginn einer Therapie auftreten, werden sie als Downgrading-Reaktion bezeichnet. Treten sie nach Therapiebeginn auf, spricht man von einer Umkehrreaktion.
Sie zeigt sich als klassische Entzündungsreaktion im Bereich der bestehenden Hautläsionen. Gelegentlich finden sich neue Hautveränderungen, eine Neuritis oder Fieber. Eine sofortige Therapie mit Glukokortikoiden ist notwendig, da andernfalls innerhalb von 24 Stunden irreversible Nervenschädigungen entstehen können.
Typ-1-Reaktionen werden klinisch diagnostiziert. Mikroskopisch findet sich ein Ödem.
Ein Erythema nodosum leprosum tritt bei ca. 50 % der Patienten mit LL- oder BL-Lepra auf, bei anderen Lepraformen hingegen kaum. In den meisten Fällen entsteht es nach Therapiebeginn, häufig in den ersten 2 Jahren. Es ist gekennzeichnet durch multipel vorkommende, schmerzhafte erythematöse Papeln, die spontan nach einigen Tagen abheilen und zu Rezidiven neigen. Begleitende Symptome sind:
Im Labor fallen eine Anämie, eine Leukozytose und erhöhte Transaminasen auf. Histologisch zeigt sich eine Vaskulitis oder eine Pannikulitis mit vielen neutrophilen Granulozyten. Es stellt vermutlich eine Immunkomplex-vermittelte Reaktion dar.
Das Lucio-Phänomen ist eine seltene immunologische Reaktion, die meist bei unbehandelten Patienten mit diffuser Lepromatose beobachtet wird. Dabei entstehen schubweise Haufen von rezidivierenden, großen, scharf begrenzten Ulzerationen, insbesondere an den unteren Extremitäten.
Histologisch finden sich ischämische Nekrosen der Epidermis und oberen Dermis, ein Befall der Endothelzellen mit Mykobakterien sowie eine endotheliale Proliferation und Thrombusbildung in den Gefäßen der tieferen Dermis. Das Lucio-Phänomen stellt vermutlich eine durch Immunkomplexe vermittelte Reaktion dar.
Als Folge der Neuropathie und der resultierenden Hypästhesie und Myopathie entstehen häufig Komplikationen an den Extremitäten. Betroffen sind v.a. der Tastsinn sowie das Schmerz- und Temperaturempfinden. Die Propriozeption und das Vibrationsempfinden bleiben meist erhalten. Am häufigsten ist der Nervus ulnaris am Ellenbogen betroffen, sodass z.B. eine Krallenhand entstehen kann. Bei Beteiligung des Nervus medianus ist eine Schwurhand möglich.
Weiterhin entstehen Ulzerationen an den Fußsohlen (Mal perforant du pied), insbesondere im Bereich der Metatarsalköpfchen. Bei Peroneusparese kann eine Fußheberschwäche vorliegen. Selten kommt es zur Ausbildung einer neurogenen Osteoarthropathie (Charcot-Fuß). Durch wiederholte Traumata und Sekundärinfektionen kann eine Amputation der distalen Gliedmaßen notwendig sein.
Bei der lepromatösen Lepra können Mykobakterien in die Nasenschleimhaut einwandern und zu chronischer Obstruktion und Nasenbluten führen. Aufgrund der heutigen Therapiemaßnahmen wird der Nasenknorpel nur selten zerstört (Sattelnase).
Hirnnervenparesen können zu Lagophthalmus und kornealer Hypästhesie führen. Dadurch steigt das Risiko für das Auftreten von Sekundärinfektionen, Hornhautulzerationen und -trübungen. Weiterhin können Mykobakterien in die vordere Augenkammer einwandern. Im Rahmen eines Erythema nodosum leprosum können sich eine Uveitis sowie eine Katarakt und ein Glaukom entwickeln.
Mycobakterium leprae kann in die Hoden einwandern. Im Rahmen eines Erythema nodosum leprosum kann sich dann eine Orchitis entwickeln. Bei 85 % der LL- und 25 % der BL-Patienten findet sich eine testikuläre Dysfunktion mit erhöhten LH- und FSH-Spiegeln, erniedrigten Testosteronwerten und Hypo- oder Aspermie. Impotenz und Infertilität sind möglich.
Als Komplikation einer LL-Lepra oder eines Erythema nodosum leprosum kann sich selten eine sekundäre Amyloidose entwickeln, die zu Funktionsstörungen der Leber und der Niere führt.
Insbesondere BT-Patienten können Nervenabszesse entwickeln. Am häufigsten ist der Nervus ulnaris betroffen. Eine schnelle chirurgische Dekompression ist indiziert.
Bei Patienten aus Endemiegebieten mit hyp- bis anästhetischen Hautveränderungen oder peripherer Neuropathie kann die Verdachtsdiagnose einer Lepra histologisch gesichert werden. Laut WHO wird für die Diagnose der Lepra eines von drei Kriterien gefordert:
Mittels Probeentnahme und anschließender Ziehl-Neelsen-Färbung oder Fite-Faraco-Färbung lassen sich säurefeste Stäbchen nachweisen. Die Lepraerreger lösen eine für sie typische granulomatöse Entzündung aus. Sie befallen bevorzugt Makrophagen und Schwann-Zellen.
Bei tuberkuloider Lepra erfolgt die Biopsie direkt vom Rand der Hautläsion. Hier finden finden sich wenige Bakterien, viele T-Lymphozyten und epitheloidzellige Granulome. In gesunder Haut sind keine histologischen Veränderungen zu erwarten.
Bei lepromatöser Lepra erfolgt die Biopsie idealerweise aus Knötchen, Plaques und indurierter Haut, wobei die Diagnose meist auch durch eine Untersuchung von normal erscheinender Haut gestellt werden kann. Häufig wird das Ohrläppchen als Entnahmeort gewählt. Bei der lepromatösen Lepra treten massenhaft Mykobakterien auf. Die Granulome bestehen aus schaumartig veränderten Makrophagen (Virchow- bzw. Leprazellen).
Der Lepromin-Hauttest dient zur Differenzierung zwischen der tuberkuloiden und der lepromatösen Lepra. Es werden hitzeattenuierte Leprabakterien intrakutan injiziert. Eine positive Hautreaktion findet sich bei einigen Gesunden und den meisten Patienten mit tuberkuloider Lepra. Bei LL-Patienten bleibt der Test meist negativ.
Mit dieser Methode kann man die mykobakterielle DNA im Körper nachweisen, was vor allem bei der paucibacillären Form von Vorteil ist. Allerdings wird die PCR selten durchgeführt, da die Mittel dazu in den Ländern, wo die Lepra noch vorkommt, oft fehlen und in der Regel die Klinik schon eindeutig genug ist. Weiterhin ist die PCR bei 50 % der tuberkuloiden Formen negativ.
Mithilfe der ELISA können Antikörper gegen Erregerbestandteile nachgewiesen werden, insbesondere IgM-Antikörper gegen das PGL-1, ein Zellwandantigen von Mycobacterium leprae. Die Sensitivität liegt dabei zwischen 70 und 90 %, je nach betrachteter Studie. Bei 95 % der unbehandelten LL-Patienten finden sich Anti-PGL-1-Antikörper, bei der tuberkuloiden Form nur bei 60 %. In Endemiegebieten können auch gesunde Menschen Antikörper aufweisen.
Bei lepromatöser Lepra liegt eine unselektive Hypergammaglobulinämie vor, die zu falsch-positiven serologischen Befunden (z.B. VDRL, RF, ANA) führen kann.
Der Erreger lässt sich weder in Nährmedien noch in Zellkulturen vermehren. Die Vermehrung in den Fußsohlen immungeschwächter Mäuse, Ratten oder im Gürteltier ist möglich, wird jedoch eher im Rahmen von klinischen Studien eingesetzt.
| Tuberkuloide Lepra (TT, BT) | Borderline-Lepra (BB, BL) | Lepromatöse Lepra (LL) | |
| Bakteriologischer Index |
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| Lymphozyten |
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| Makrophagendifferenzierung |
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| Langhans-Riesenzellen |
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| Lepromin-Hauttest |
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| Lymphozytentransformationstest |
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| CD4/CD8-Quotient in Läsionen |
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| Anti-PGL-1-Antikörper |
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Bei den Hautveränderungen sind z.B. folgende Differenzialdiagnosen zu erwägen:
Hinweisend für Lepra sind die Sensibilitätsstörung im Bereich der Hautveränderungen. Bei Nachweis von säurefesten Stäbchen im Sputum ist an eine Tuberkulose zu denken.
Bei der Lepra kommen folgende Medikamente zum Einsatz, meist in Form einer Kombinationstherapie (MDT), da der Einsatz der Wirkstoffe als Monotherapie zu Resistenzen führt:
Weitere in Tiermodellen und klinischen Studien wirksame Medikamente sind:
Bei der Wahl eines geeigneten Therapieschemas ergeben sich folgende Probleme:
1982 hat die WHO Empfehlungen zur Therapie der Lepra im Rahmen von Kontrollprogrammen veröffentlich. Diese Schemata berücksichtigten die geringen Ressourcen für eine adäquate Behandlung in den Endemiegebieten sowie eine häufig geringe Adhärenz bei lebenslanger Therapie. Daher empfahl die WHO ohne zugrundeliegenden Daten aus klinischen Studien eine zeitlich begrenzte Therapie bei allen Lepraformen. Die aktuellen WHO-Empfehlungen für erwachsene Patienten lauten:
Die Medikamentenblister werden von der WHO weltweit kostenlos zur Verfügung gestellt.
Verschiedene Experten empfehlen eine intensivierte Therapie:
Therapieschemata mit Moxifloxacin, Minocyclin oder Clarithromycin erscheinen ebenfalls vielversprechend. Derzeit (2021) fehlen jedoch weitere Studien hierzu.
Eine tuberkuloide Lepra kann spontan ausheilen. Unter einer effektiven antibiotischen Therapie sollten keine neuen Hauterscheinungen und Symptome einer Neuropathie auftreten, abgesehen von den Beschwerden im Rahmen einer Leprareaktion. Die Knoten und Plaques bei lepromatöser Lepra bilden sich innerhalb weniger Jahre zurück. Tuberkuloide Hautläsionen können abheilen oder unverändert persistieren. Eine bestehende Neuropathie wird insgesamt durch die Behandlung kaum beeinflusst.
Eine Isolierung der Erkrankten ist auf Grund der niedrigen Ansteckungswahrscheinlichkeit heute nicht mehr gefordert. Grundregeln der Hygiene sind jedoch einzuhalten.
Eine medikamentöse Prophylaxe mit Dapson kann die Fallzahlen von tuberkuloider Lepra vermindern. Sie hat jedoch keinen Einfluss auf das Auftreten einer lepromatösen Lepra besteht, sodass eine Chemoprophylaxe nicht empfohlen wird. Durch eine einmalige Gabe von Rifampicin (Single Dose Rifampicin, SDR) bei Kontaktpersonen konnte in einer Studie das Risiko einer Lepra-Erkrankung in den folgenden zwei Jahren um 57 % gesenkt werden. Die SDR-Postexpositionsprophylaxe wird daher in den neuen WHO-Richtlinien empfohlen.
Umstritten ist, ob eine BCG-Impfung zum Zeitpunkt der Geburt einen Schutz verleiht. Je nach Studie reicht die Effektivität von 0 bis 80 %. Weiterhin wird der Subunit-Impfstoff LepVax derzeit (2021) im Rahmen von klinischen Studien untersucht.
Laut dem Infektionsschutzgesetz besteht bei Erregernachweis eine namentliche Labormeldepflicht an das Gesundheitsamt sowie in Sachsen auch eine namentliche Arztmeldepflicht bei Erkrankung und Tod.
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Fachgebiete: Arzneimittel, Bakteriologie, Infektiologie
Diese Seite wurde zuletzt am 11. Juni 2021 um 14:11 Uhr bearbeitet.
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