Vitiligo

Angaben zur weltweiten Prävalenz variieren und reichen von 0,1 bis 2,28 %. Ein systematisches Review schätzt die ärztlich diagnostizierte Lebenszeitprävalenz auf 0,36 % (Erwachsene 0,67 %, Kinder 0,24 %), was in Deutschland etwa 306.000 Betroffenen entspricht.^[2] Die Behandlungsprävalenz liegt deutlich unter der bevölkerungsbezogenen Prävalenz, da sich ein großer Teil der Betroffenen nicht (mehr) in dermatologischer Behandlung befindet.^[1]

Die Dermatose kann in jedem Alter auftreten. Die nichtsegmentale Vitiligo zeigt eine bimodale Altersverteilung mit Erkrankungsgipfeln um das 10. und 34. Lebensjahr.^[1] Eine ausgeprägte Geschlechtsdisposition besteht nicht, einzelne Studien beschreiben jedoch eine leichte weibliche Prädominanz.^[1]

Die Vitiligo ist mit einer Reihe weiterer Erkrankungen assoziiert. Am ausgeprägtesten ist die Assoziation mit der Autoimmunthyreoiditis (Odds Ratio, OR = 10,39). Insgesamt liegt die Prävalenz von Schilddrüsenerkrankungen bei Vitiligo mit 1,61–37 % deutlich über der Allgemeinbevölkerung.^[3]

Weitere assoziierte Autoimmunerkrankungen sind:

• systemische Sklerodermie (OR = 5,06)
• Alopecia areata (OR = 2,63)
• diskoider Lupus erythematodes (OR = 2,54)
• Sjögren-Syndrom (OR = 2,50)
• Myasthenia gravis (OR = 2,29)
• Dermatomyositis (OR = 2,00)
• systemischer Lupus erythematodes (SLE) (OR = 1,96)
• rheumatoide Arthritis (OR = 1,82)
• perniziöse Anämie (OR = 1,53)
• Diabetes mellitus Typ 1 (OR = 1,22)
• Morbus Addison und das autoimmune polyendokrine Syndrom (selten)

Darüber hinaus bestehen Assoziationen zu weiteren Erkrankungen:^[3]

• Metabolische Erkrankungen: metabolisches Syndrom (OR = 2,02), Diabetes mellitus (OR = 1,81)
• Allergologisch/dermatologisch: atopische Dermatitis (OR = 2,45), Psoriasis (OR = 3,22), Lichen planus (OR = 2,09)
• Augen: erhöhte Raten von Glaukom, Katarakt sowie Iris- und Netzhautveränderungen
• Ohren: Schallempfindungsschwerhörigkeit (OR = 2,43), v.a. im Hochtonbereich
• Fibromyalgie (etwa dreifach erhöht)

Die ursprüngliche Einteilung in vier Subtypen wurde 2023 durch einen Konsens der Vitiligo Task Force (VTF) der EADV (European Academy of Dermatology and Venereology) aus prognostischen Gründen in eine Dreiteilung geändert.^[4][1]

• Nichtsegmentale Vitiligo (NSV): Häufigste Form mit symmetrischem Verteilungsmuster. Unterformen sind akrofazial, mukosal, generalisiert (Vitiligo vulgaris), universell sowie die gemischte Vitiligo (Nebeneinander von segmentalen und nichtsegmentalen Herden), die aufgrund der Prognose jetzt der NSV zugeordnet wird. Seltene Varianten sind die hypochrome/hypopigmentierte Vitiligo, die follikuläre Vitiligo und die Vitiligo punctata.
• Segmentale Vitiligo (SV): asymmetrisch und einseitig lokalisiert; unisegmental, bisegmental oder polysegmental
• Nicht klassifizierbare (indeterminierte) Vitiligo: ein umschriebener weißer Fleck an Haut oder Schleimhaut, der bis zur eindeutigen Zuordnung als fokal (eine Stelle) oder mukosal (eine Stelle) bezeichnet wird

Die nichtsegmentale Vitiligo wird übereinstimmend als Autoimmunerkrankung aufgefasst. Ihrer Pathogenese liegt ein Zusammenspiel aus genetischer Prädisposition, oxidativem Stress und immunvermittelter Zerstörung der Melanozyten zugrunde.^[5] Ein progressiver, zunächst reversibler Funktionsverlust und letztlich eine Zerstörung der Melanozyten führen zu den weißen Maculae. Häufig werden emotionale Stresssituationen, Erkrankungen oder schwere Sonnenbrände von den Patienten mit der Erkrankung in Zusammenhang gebracht.

Video: Vitiligo - den Flecken auf der Spur

Bei der nichtsegmentalen Vitiligo sind in 15-20 % d.F. weitere Familienmitglieder in der 1. Generation betroffen. Teilweise kann ein autosomal-dominanter oder autosomal-rezessiver Erbgang vermutet werden. Bei Verwandten 1. Grades eines Patienten besteht ein Risiko von 6-7 %, an Vitiligo zu erkranken. Bisher wurden bei nichtsegmentaler Vitiligo über 50 Suszeptibilitätsgene gefunden, z.B. HLA-A, IL2RA, CTLA4, CASP7 oder TYR.

Humorale und zellvermittelte Autoimmunphänomene spielen eine Rolle bei der Vitiligo. Ob es sich jedoch um eine ursächliche oder eine im Rahmen der Destruktion der Melanozyten sekundär ausgelöste Reaktion handelt, ist nicht geklärt. Es finden sich Autoantikörper gegen Tyrosinase, PMel17 und MCH-Rezeptor. Der Titer korreliert nicht mit dem Erkrankungsverlauf. Weiterhin wird eine T-Zell-vermittelte zytotoxische Reaktion gegen Melanozyten vermutet.

Als zentraler Signalweg gilt heute die IFN-γ-JAK/STAT-Chemokin-Achse: Nach IFN-γ-Stimulation schütten Keratinozyten die Chemokine CXCL9 und CXCL10 aus, die autoreaktive CD8⁺-T-Zellen in die Haut locken. Diese produzieren wiederum IFN-γ, wodurch eine selbstverstärkende Rückkopplung entsteht.^[4] Für Rezidive werden ortsständige Resident-Memory-T-Zellen (T_RM) verantwortlich gemacht, deren Langzeitüberleben u.a. von IL-15 abhängt.

• Oxidativer Stress: In Vitiligoherden kann eine erhöhte Anreicherung von Wasserstoffperoxid als Zeichen von oxidativem Stress gefunden werden. Ursächlich sind Störungen im Biopterin-Metabolismus. Wasserstoffperoxid bewirkt eine vermehrte Bildung melanozytotoxischer Metabolite. Der oxidative Stress fördert die Freisetzung von Gefahrensignalen (u.a. HSP 70), die die angeborene und adaptive Immunantwort aktivieren.^[4]
• Neurogene Faktoren: Nach Nervenverletzungen kann es zu einer unilateral oder segmental verteilten Vitiligo kommen. Grundlage ist die enge Beziehung zwischen Melanozyten und intraepidermalen Nervenendigungen. In Vitiligoherden können Störungen in der Expression von Neuropeptiden wie Neuropeptid Y oder CGRP gefunden werden. Für die segmentale Vitiligo werden zudem eine somatische Mosaikerkrankung sowie eine mögliche subklinische Infektion mit Herpes-zoster-Viren diskutiert.^[4]
• Wachstumsfaktoren: Die Expression von melanozytären Wachstumsfaktoren (bFGF, MFG, POMC-Peptide) und des c-kit-Rezeptors ist in Vitiligoherden reduziert. In Folge überwiegen Melanogenese-hemmende, proinflammatorische und proapoptotische Mediatoren wie TNF-α, Interferon-γ und IL-17.
• Melanozytorrhagie: Ein Verlust der Adhäsion zwischen Melanozyten und Keratinozyten (Cadherin-β-Catenin-Komplexe) sowie der Basalmembran (Integrine) erklärt das Köbner-Phänomen.

Die Vitiligo ist charakterisiert durch scharf begrenzte, weiße Flecken, die nach Sonnenexposition sowie bei Personen mit Hauttyp IV bis VI aufgrund des stärkeren Kontrasts besonders auffällig sind. Bei den Hauttypen II und III können sie durch Wood-Licht besser erkannt werden. Im Verlauf nehmen die Herde zahlenmäßig zu und breiten sich zu großen, landkartenartig konfigurierten Arealen aus. Finden sich in den depigmentierten Herden noch Areale mit partiell vorhandenem Pigment, spricht man von einer trichromen oder multichromen Vitiligo. Weiterhin kann es am Rand der Herde infolge des entzündlichen Infiltrats zu Erythemen kommen (inflammatorische Vitiligo).

Die Maculae verursachen außer bei bis zu 20 % der Betroffenen vorkommendem Juckreiz keine Symptome. Das fehlende Melanin prädisponiert für frühzeitig auftretenden Sonnenbrand. Auch die Haarfollikel können beteiligt sein, sodass gelegentlich die Haare in den Herden weiß verfärbt sind. Am Kapillitium spricht man auch von Poliosis circumscripta. Eine Leukotrichie gilt dabei als prognostisch ungünstiges Zeichen, da der Haarfollikel ein wichtiges Reservoir für die Repigmentierung darstellt.^[4] Durch periläsionale Depigmentierung eines melanozytären Nävus entsteht ein Halonävus.

Klinische Aktivitätszeichen einer fortschreitenden Vitiligo sind das Köbner-Phänomen, hypochrome Ränder, die Trichrom-Vitiligo, kleinste disseminierte Depigmentierungen (Konfetti-Läsionen) und die inflammatorische Vitiligo. Sie sind für die Therapieplanung von Bedeutung.^[4]

Prädilektionsstellen für die Vitiligo sind initial die periorifiziellen Bereiche und der Nacken. Häufig betroffen sind weiterhin Achseln, distale ventrale Anteile der Unterarme, Handrücken, Leisten, Kniekehlen und Fußrücken, wobei grundsätzlich jede Körperstelle beteiligt sein kann. Prädisponiert sind Bereiche mit chronischer mechanischer Belastung oder Irritation (z.B. im Bereich des Gürtels oder der BH-Träger). Der Befall der Schleimhäute (Lippen, Labia minora, Vagina, Glans penis) fällt v.a. beim Hauttyp V-VI auf. Selten ist die Beteiligung der Melanozyten in der Retina und in der Stria vascularis mit milder Uveitis und sensineuronaler Hypakusis. Ein generalisierter Befall bis hin zur universellen Depigmentierung wird auch als Vitiligo vulgaris bezeichnet.

Die segmentale Vitiligo tritt in der Regel im Kindesalter auf und kommt üblicherweise nach 1-2 Jahren zum Stillstand.^[4] Spontane Repigmentierungen sind möglich, völlige Spontanrückbildungen jedoch selten. Häufig verläuft die nichtsegmentale Erkrankung progressiv und befällt große Teile der Haut.

Starke Sonnenbestrahlung, Verletzungen und Stress wirken sich negativ auf den Verlauf aus. Die weißen Hautstellen sind besonders lichtempfindlich, sodass bei den regelmäßigen Kontrollen auf aktinische Schäden geachtet werden muss. Für Hauttumoren zeigen Studien bisher (2026) eher ein vermindertes Risiko (u.a. für weißen Hautkrebs). Das Auftreten einer Vitiligo unter einer Melanom-Immuntherapie gilt als günstiger prognostischer Faktor.^[1]

Die Vitiligo wird primär klinisch diagnostiziert. Die Wood-Licht-Untersuchung (idealerweise im abgedunkelten Raum) erleichtert die Diagnose und macht Aktivitätszeichen wie Konfetti-Läsionen und hypochrome Ränder besser sichtbar.^[1] TSH und Anti-TPO-Antikörper werden einmalig initial bei Diagnosestellung bestimmt. TSH wird im Verlauf bzw. bei Verdacht auf eine Schilddrüsenerkrankung kontrolliert. Die zusätzliche Bestimmung von Anti-TG-Antikörpern erhöht die Sensitivität nicht.^[1]

Eine Biopsie wird i.d.R. nicht benötigt, kann jedoch in Einzelfällen differenzialdiagnostisch notwendig sein. Sie erfolgt möglichst im Randbereich eines jungen Herdes.

Bei der regelmäßigen Verlaufskontrolle lässt sich der Ausbreitungsgrad dokumentieren:

• Befall der Körperoberfläche (BSA) in Prozent anhand der Neuner-Regel
• Vitiligo Area Scoring Index (T-VASI, F-VASI) als in klinischen Studien am häufigsten verwendeter Score
• Vitiligo Extent Score (VES) sowie VESplus und der patientenbasierte VES-SA (App-gestützt)^[6]

Die gemeinsame Grundlage der Scores ist die befallene Körperoberfläche (BSA) in Prozent. Aus Patientenperspektive gilt ≤ 1,05 % BSA als limitierter, 1,05–6,45 % als moderater und > 6,45 % als ausgedehnter Befall.^[4]

Zur Beurteilung der Krankheitsaktivität wird zwischen einer stabilen (keine Veränderung innerhalb von 12 Monaten), aktiven und rapid progressiven Erkrankung (viele neue und/oder deutlich vergrößerte Herde innerhalb von 3 Monaten) unterschieden. Hierfür stehen u.a. der Vitiligo Disease Activity Score und der Vitiligo Signs of Activity Score zur Verfügung.^[4]

Aufgrund der hohen psychischen Komorbidität wird die krankheitsspezifische Lebensqualität erfasst und ein Screening auf Angststörung und depressive Symptomatik durchgeführt.^[7]

In der anfänglichen entzündlichen Phase der Vitiligo finden sich perivaskulär in der oberen Dermis lymphozytäre Infiltrate. Der epidermale Melaningehalt ist nur gering vermindert. Im Verlauf verringert sich das Infiltrat und der Melaningehalt nimmt ab. Letzterer kann über eine verminderte Pigmentierung in der Masson-Fontana-Färbung sowie immunhistochemisch durch den fehlenden Nachweis von Melanozytenmarkern dargestellt werden. Gebräuchlich sind neben Tyrosinase und MART1 auch Melan-A und SOX10.^[1] Im Spätstadium liegt kein Infiltrat mehr vor und es zeigen sich Zeichen der Melanozytendegeneration (Vakuolisierung, dilatiertes endoplasmatisches Retikulum, Aggregation von Melanosomen, Ablösungen von der Basalmembran).

• Progressive makulöse Hypomelanose
• Hypomelanosis guttata idiopathica
• postinflammatorische Hypopigmentierungen (Leukoderme) bei entzündlichen Dermatosen (z.B. SCLE, Syphilis II, Lepra, Pityriasis versicolor alba, zirkumskripter Sklerodermie, Lichen sclerosus et atrophicus)
• chemisch bedingte Leukoderme, z.B. durch chronische Exposition gegenüber para-tertiär-Butylphenol
• Verbrennungen
• Leukoderme bei Einnahme von Checkpoint-Inhibitoren (z.B. Ipilimumab, Nivolumab, Pembrolizumab) sowie unter Alemtuzumab oder CDK4/6-Inhibitoren (CDK4/6-Inhibitor-induziertes Vitiligo-artiges Leukoderm)
• hypopigmentierte Mycosis fungoides und Melanom-assoziierte Hypopigmentierung
• Hypomelanosis Ito
• Naevus anaemicus
• Naevus depigmentosus
• Piebaldismus
• Klein-Waardenburg-Syndrom
• Tuberöse Sklerose sowie okulokutaner Albinismus und syndromale Albinismus-Erkrankungen (z.B. Hermansky-Pudlak-Syndrom, Griscelli-Syndrom)
• Vogt-Koyanagi-Harada-Syndrom: Fieber, starke Kopfschmerzen mit Meningismus, Photophobie, Tinnitus und Uveitis. Im Verlauf Vitiligo-ähnliche Depigmentierungen und multifokale Alopecia areata.
• Alezzandrini-Syndrom: einseitige Retinadegeneration, ipsilaterale Vitiligo im Gesicht mit Poliosis und Hörminderung

Bei der Vitiligo kommen eine Vielzahl an Therapiemöglichkeiten in Frage. Vor Therapiebeginn erfolgen die korrekte Klassifikation, die Einschätzung von Ausdehnung und Aktivität sowie die gemeinsame Festlegung eines Therapieziels (Repigmentierung, Stabilisierung oder Depigmentierung) im Rahmen der partizipativen Entscheidungsfindung.^[1] Aus kosmetischen Gründen und der folgenden psychischen Beeinträchtigung der Lebensqualität wird in den meisten Fällen eine Behandlung versucht.

• Topische JAK-Inhibitoren (Ruxolitinib-Creme 1,5 %): seit der EMA-Zulassung 2023 die erste speziell für die Vitiligo zugelassene Therapie. Sie kann bei nicht-segmentaler Vitiligo mit sichtbarer Gesichtsbeteiligung ab dem 12. Lebensjahr eingesetzt werden.^[8] Die Creme wird zweimal täglich dünn auf die betroffenen Stellen aufgetragen, wobei maximal 10 % der gesamten Körperoberfläche auf einmal behandelt werden. Bis eine Repigmentierung eintritt, kann es über 24 Wochen dauern. Sind nach 52 Wochen weniger als 25 % der behandelten Hautfläche repigmentiert, kann die Therapie abgebrochen werden.
• Topische Calcineurininhibitoren (Tacrolimus, Pimecrolimus): im Gesicht und in den Intertrigines als Erstlinientherapie empfohlen.^[9] Anwendung zweimal täglich für 6-12 Monate. Auch für die Erhaltungstherapie geeignet (zweimal wöchentliche Anwendung). Off-Label-Use.
• Topische Glukokortikoide (z.B. Mometasonfuroat): zur Repigmentierung lokalisierter und zur Stabilisierung aktiver Vitiligo mit limitierter Ausdehnung, jedoch nur im extrafazialen Bereich und außerhalb der Intertrigines. Um unerwünschte Wirkungen zu vermeiden, soll die Anwendung moderner Klasse-III-Steroide auf 4-6 Monate begrenzt werden.^[9]

Hinweis: Diese Dosierungsangaben können Fehler enthalten. Ausschlaggebend ist die Dosierungsempfehlung in der Herstellerinformation.

• Schmalband-UVB-Licht (NB-UVB): wirksamste und am besten dokumentierte Ganzkörpertherapie bei generalisierter und/oder aktiver, progredienter Vitiligo. Zwei- bis dreimalige Anwendung pro Woche für 3-24 Monate. Kann mit topischen Glukokortikoiden oder Calcineurininhibitoren kombiniert werden. Ein Mindestalter von 6 Jahren wird empfohlen. Retrospektive Auswertungen an über 110.000 Patient:innen zeigen kein erhöhtes Hautkrebsrisiko. Für geeignete Patienten kommt eine NB-UVB-Heimtherapie in Betracht.^[1]
• PUVA: wird nur noch selten eingesetzt.
• Gezielte Phototherapie mittels 308-nm-Excimerlaser bzw. 308-nm-Excimer-Lampenbestrahlung. Kommt v.a. bei SV und stabiler, kleinflächiger NSV zur Anwendung.

• Kombinationstherapien: Die Kombination von Phototherapie mit Lokaltherapie (im Gesicht mit Calcineurininhibitoren, am Körper mit Glukokortikoiden) sowie mit systemischen Therapeutika verbessert die Repigmentierung gegenüber der jeweiligen Monotherapie.^[9]
• Systemische Glukokortikoide: orale Minipulstherapie (OMP) mit Betamethason oder Dexamethason in Äquivalenzdosen an zwei aufeinanderfolgenden Tagen pro Woche über 3-6 Monate bei akuter, rasch progredienter Vitiligo. Sie stabilisiert die Erkrankung, induziert selbst jedoch keine Repigmentierung und wird daher mit repigmentierenden Verfahren kombiniert.^[1]
• Systemische JAK-Inhibitoren (u.a. Tofacitinib, Ritlecitinib, Upadacitinib, Povorcitinib) befinden sich in fortgeschrittener klinischer Prüfung. Für Biologika besteht bisher (2026)keine ausreichende Evidenz; eine Therapie mit anti-TNF-α-Biologika kann eine Vitiligo sogar verschlechtern.^[1]

Bei Patienten mit therapieresistenter und stabiler Vitiligo kommen chirurgische Maßnahmen in Frage, insbesondere bei segmentalen und fokalen Formen. Als Voraussetzung gilt eine über mindestens 12 Monate nachgewiesene Stabilität und Therapieresistenz der Behandlungsareale.^[1] Mögliche Verfahren sind:

• Gewebetransplantation mittels Vollhaut- oder Spalthauttransplantation oder Saugblasentechnik: kommt v.a. bei kleinen Arealen in Frage.
• Zelltransplantation von autologen kultivierten oder nicht-kultivierten epidermalen Melanozyten: auch bei größeren Arealen möglich, jedoch technisch anspruchsvoll und zeitaufwendig.

Spezifische Nebenwirkungen sind Farbdiskrepanzen, Köbnerisierung, Narbenbildung im Spenderareal, eine kopfsteinpflasterartige Oberflächenstruktur im transplantierten Bereich, Milien und hypertrophe Transplantatränder. Eine hohe Rate an Repigmentierung kann bei ca. 66-85 % d.F. nach Zelltransplantation nicht-kultivierter Zellen, bei 22-72 % nach Zelltransplantation kultivierter Zellen und bei 78-91 % nach Spalthauttransplantation erreicht werden.

Bleichung der Resthaut z.B. mit 20 %igem Monobenzon, gütegeschaltetem Rubinlaser, Kryotherapie oder Trichloressigsäure. Nur nach sehr sorgfältiger Patientenselektion in seltenen Fällen bei ausgedehnter Vitiligo und starkem farblichem Kontrast.

Aufgrund der hohen psychosozialen Krankheitslast werden psychosoziale Unterstützungsangebote frühzeitig vermittelt und Selbsthilfeorganisationen (z.B. Deutscher Vitiligo-Bund e.V.) empfohlen. Camouflage- bzw. Korrektur-Make-up-Beratung und konsequenter UV-Schutz sind fester Bestandteil der Betreuung.^[1]

• Afamelanotid: synthetisches Analogon von α-MSH
• Systemische JAK-Inhibitoren (Ritlecitinib, Upadacitinib, Povorcitinib) derzeit (2026) in Phase-III-Studien
• monoklonale Antikörper gegen IL-15 bzw. CD122 sowie die Hemmung von CGRP als neuroimmunologischer Ansatz^[1]

• AWMF-S2k-Leitlinie Diagnostik und Therapie der Vitiligo, AWMF-Registernummer 013-093, Version 2.0, Stand 07/2026, gültig bis 27.06.2031