Morbus Addison

Bei einem Morbus Addison wird die gesamte Nebennierenrinde zerstört. Je nach Geschwindigkeit des zerstörenden Prozesses kann es dabei akut oder auch chronisch einschleichend zu einer ausfallsbedingten Symptomatik kommen. Akute Mangelerscheinungen (Addison-Krise) erfordern als lebensbedrohlicher Zustand ärztliche Notfallbehandlung im Krankenhaus.

Ursachen für die Unterfunktion der Nebenierenrinde sind vor allem:

• Eine organspezifische Autoimmunerkrankung mit Bildung von Antikörpern gegen Nebennierenrindengewebe (gelegentlich auch im Rahmen einer pluriglandulären Insuffizienz). Die Autoantikörper richten sich dabei gegen das Enzym 21-Hydroxylase (21-OH), das an der Synthese der Steroidhormone beteiligt ist. Es kommt zum klinischen Bild einer Autoimmunadrenalitis, die für über 90% der Fälle von Morbus Addison verantwortlich ist.
• Polyendokrine Autoimmunerkrankungen in Form des Schmidt-Syndroms
• Hämorrhagischer Infarkt (Sepsis, Waterhouse-Friderichsen-Syndrom, arterielle Hypertonie, Hämorrhagische Diathesen)
• Tuberkulose der Nebenniere
• Hämochromatose
• Adrenogenitales Syndrom
• Metastasen eines Primärtumors
• Toxizität von Medikamenten (z.B. Ketoconazol)
• Amyloidose der Nebennieren

Iatrogen kann ein Morbus Addison durch eine beidseitige Adrenalektomie verursacht werden.

Durch den Funktionsverlust der Nebennierenrinde ergibt sich ein Cortisolmangel. Er tritt meist erst auf, wenn mehr als 90 % der Nebennierenrinde zerstört sind.

Im Gegensatz zu den sekundären Störungen der Nebennierenfunktion kommt es darüber hinaus zu einem Mangel an Mineralkortikoiden (Aldosteron) und bei Frauen zu einem Androgenmangel (DHEA). Die ACTH-Sekretion ist beim primären Morbus Addison erheblich gesteigert.

Durch den Aldosteronmangel kommt es zu folgenden Stoffwechselveränderungen:

• Hyponatriämie
• Hyperkaliämie
• Azidose

Der Cortisolmangel äußert sich durch eine Hypoglykämie.

Die Symptomatik der Erkrankung kann anfangs unspezifisch sein. Im Vollbild umfasst sie verschiedene Organsysteme:

Ein typisches Addison-Symptom ist die Hyperpigmentation der Haut. Sie wird durch die Freisetzung von α-MSH bei der Spaltung von ACTH aus der Vorstufe POMC hervorgerufen. Auffällig ist vor allem die Pigmentierung von Handlinien, frischen Narben und Lippenrändern sowie der Haut der Genitalregion.

• Übelkeit
• Erbrechen
• Abdominalschmerz
• Gewichtsverlust
• "Salzhunger"

• Hypotonie

• Angstzustände
• Depression
• Konzentrationsstörungen

Die Patienten klagen oft über ein allgemeines Schwächegefühl. Durch die Kombination von Hypoglykämie und Hypotonie kann es bei den Patienten zu einer plötzlichen Bewusstlosigkeit kommen. Im Blutbild findet sich häufig eine begleitende Anämie. Die Retentionswerte können ebenfalls ansteigen.

Bei Frauen löst der Androgenmangel Menstruationsstörungen, eine herabgesetzte Libido und einen Verlust der Achsel- und Schambehaarung aus.

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Anmerkung: Zusammenfassend ist am häufigsten ein Symptomkomplex bestehend aus Schwäche, Gewichtsverlust, Hyperpigmentation und Hypotension wegweisend zur Verdachtsdiagnose Morbus Addison.

Eine Addison-Krise ist die akut lebensbedrohliche Verlaufsform des Morbus Addison, die bei sehr raschem Funktionsverlust der Nebenniere (z.B. Infarzierung), akute Progredienz eines chronischen Funktionsverlustes oder aber Stresssituationen (Trauma, Infektionskrankheit) bei bestehendem latentem Morbus Addison hervorgerufen wird.

Die Addison-Krise äußert sich symptomatisch zusätzlich zu den o.g. Symptomen als:

• Vigilanzstörung
• Dehydratation
• Fieber
• Hypoglykämie
• Pseudoperitonitis

Durch die eingeschränkte Blutdruckregulation kann es zu einem schweren, in jedem Fall lebensbedrohlichen Schockzustand kommen.

Die Diagnostik des Morbus Addison basiert auf der Kombination aus Anamnese, klinischem Verdacht, Hormonanalytik und Funktionstests. Sie dient vor allem der Unterscheidung des Morbus Addison von einer sekundären Nebenniereninsuffizienz.

Bei bestehenden Zeichen einer Addison-Krise sollten noch vor Durchführung weiterer diagnostischer Schritte Glukokortikoide und Mineralkortikoide als lebensrettende Maßnahme verabreicht werden.

Bei klinischem Verdacht sollte zunächst eine morgendliche Bestimmung von Cortisol und ACTH erfolgen. Niedriges Serumcortisol (< 5 µg/dl bzw. < 140 nmol/l) bei gleichzeitig erhöhtem ACTH spricht für eine primäre Nebenniereninsuffizienz. Normale oder grenzwertige Cortisolwerte erfordern eine weiterführende Abklärung.

Der ACTH-Stimulationstest (Synacthen-Test) ist der Goldstandard zur Diagnosesicherung. Hier erfolgt die Messung des Serumcortisols vor sowie 30 und 60 Minuten nach Gabe von ACTH. Ein fehlender oder unzureichender Cortisolanstieg bestätigt die Diagnose. Bei primärer Nebenniereninsuffizienz bleibt die Cortisolantwort aus.

Autoantikörper (21-Hydroxylase-AK) gegen die Nebennierenrinde sind mit dem Auftreten einer Autoimmunadrenalitis assoziiert. Sie können der Erkrankung Jahre vorausgehen. Mittels indirekter Immunfluoreszenz können diese Autoantikörper detektiert werden.

Für die Untersuchung wird 1 ml Serum oder Plasma benötigt.

Bei einer Ausgangsverdünnung von 1:10 sollten bei der indirekten Immunfluoreszenz kein Hinweis auf Autoantikörper vorliegen. Bei positivem Serum zeigt das Zytoplasma der Steroidhormon-produzierenden Zellen im Bereich des Kortex eine granuläre bis glatte Fluoreszenz.

Zu Beginn der Autoimmunadrenalitis liegt die Prävalenz der Autoantikörper bei über 80 %. Mit zunehmender Atrophie der Nebennieren lassen sich immer seltener Autoantikörper nachweisen. Die Bestimmung der NNR-Autoantikörper ermöglicht die differenzialdiagnostische Abgrenzung gegenüber anderen Ursachen des Morbus Addison. Ein positiver Antikörpernachweis kann allerdings auch bei Krankheiten aus dem Kreis der autoimmunen Polyendokrinopathien vorliegen.

Zur Differenzierung der Ätiologie und zur Beurteilung der Schwere können weitere Laboruntersuchungen ergänzt werden:

• Serumelektrolyte: Hyponatriämie, Hyperkaliämie
• Renin: erhöht
• Aldosteron: erniedrigt

Bildgebende Verfahren (CT/MRT) sind bei Verdacht auf strukturelle Ursachen der Nebenniereninsuffizienz (z.B. Blutung, Metastasen, Tuberkulose) indiziert.

Die Therapie des Morbus Addison besteht in einer lebenslangen Substitution von Glukokortikoiden und Mineralkortikoiden.

Standard ist die orale Substitution mit Hydrocortison:

• Tagesdosis: ca. 15–25 mg, verteilt auf 2–3 Einzeldosen
• Alternative: Prednisolon in niedriger Dosierung (3–5 mg/Tag)

Die Glukokortikoid-Substitution sollte der natürlichen zirkadianen Rhythmik nachempfunden werden (z.B. 15 mg Hydrocortison morgens, 5 mg mittags). Eine Überdosierung sollte vermieden werden (Risiko für metabolische Nebenwirkungen).

Hinweis: Diese Dosierungsangaben können Fehler enthalten. Ausschlaggebend ist die Dosierungsempfehlung in der Herstellerinformation.

Die Substitution erfolgt mit Fludrocortison, welches etwa die gleiche mineralkortikoide Wirkung wie Aldosteron aufweist:

• Initial ca. 0,05–0,2 mg/Tag

Zielpunkte der Substitution sind die Normalisierung der Elektrolyte, des Renins und eine ausreichende Blutdruckregulation bei Orthostase (s. Schellong-Test).

Hinweis: Diese Dosierungsangaben können Fehler enthalten. Ausschlaggebend ist die Dosierungsempfehlung in der Herstellerinformation.

Bei Frauen kann eine zusätzliche Substitution von DHEA erwogen werden, insbesondere bei persistierenden Symptomen (z.B. verminderte Lebensqualität, Libidoverlust).

Bei körperlichem oder psychischem Stress (Infektionen, Operationen, Trauma) ist eine Dosisanpassung erforderlich. Bei moderatem Stress wird Glukokortikoiddosis verdoppelt oder verdreifacht. Bei schwerem Stress oder fehlender oraler Aufnahme ist ggf. eine parenterale Gabe notwendig.

Die Patienten müssen über das Wesen ihrer Erkrankung und eventuell erforderliche Therapieanpassungen in Stresssituationen informiert werden. Darüber hinaus sollten sie einen Notfallausweis mitführen und ein Glukokortikoid-Notfallset besitzen.

Die Addison-Krise ist ein medizinischer Notfall und erfordert eine sofortige Therapie:

• i.v. Gabe von Hydrocortison (initial 100 mg, danach kontinuierlich 200 mg/24 h)
• Rasche Volumensubstitution mit isotoner Kochsalzlösung
• ggf. Glukosegabe bei Hypoglykämie
• Behandlung der auslösenden Ursache

• Quinkler, M; Beuschlein F, Hahner S, Meyer G, Schöfl C, Stalla GK(2013)."Nebennierenrinden-Insuffizienz – lebensbedrohliche Erkrankung mit vielfältigen Ursachen". Deutsches Ärzteblatt110(51-52): A-882-8. abgerufen am 14.01.2014

• Lehnert, H: Rationelle Diagnostik und Therapie in Endokrinologie, Diabetologie und Stoffwechsel. 3. Auflage, 2010. Thieme Verlag. DOI: 10.1055/b-0034-13740
• Laborlexikon.de, abgerufen am 06.04.2021
• Stöcker W: Lexikon der Medizinischen Laboratoriumsdiagnostik. Springer, Berlin, Heidelberg. 2019

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