Nebenniereninsuffizienz

Die primäre NNI ist mit einer Prävalenz von etwa 10–14 Fällen pro 100.000 Einwohner selten, die sekundäre Form durch häufigere Ursachen (z.B. Glukokortikoidtherapie) insgesamt deutlich häufiger.^[1] Adrenale Krisen treten mit einer Inzidenz von ca. 5–9 Ereignissen pro 100 Patientenjahre auf und sind mit einer relevanten Mortalität verbunden.^[2]

Die Ursachen werden nach dem Ort der Störung eingeteilt:

Bei der primären NNI (Synonym: Morbus Addison) liegt die Störung in der Nebenniere selbst. Mögliche Ursachen sind:

• Autoimmunadrenalitis – häufigste Ursache in Industrieländern
• Polyendokrine Autoimmunerkrankungen in Form des Schmidt-Syndroms
• Hämorrhagischer Infarkt (Sepsis, Waterhouse-Friderichsen-Syndrom, arterielle Hypertonie, Hämorrhagische Diathesen)
• Tuberkulose der Nebenniere
• Hämochromatose
• Adrenogenitales Syndrom
• Metastasen eines Primärtumors

siehe Hauptartikel: Morbus Addison

Bei der sekundären NNI kommt es zu einem Ausfall der ACTH-Produktion in der Hypophyse, z.B. durch:

• Hypophyseninsuffizienz (z.B. durch Hypophysenadenom oder Sheehan-Syndrom)
• Hypophysäre Apoplexie
• Hypophysitis

Bei der tertiären NNI liegt eine hirnorganische Störung des Hypothalamus mit vermindeter CRH-Sekretion vor. Das klinische Bild entspricht wegen des konsekutiven ACTH-Mangels dem der sekundären Form. Häufigste Ursache ist die langfristige Glukokortikoidtherapie mit nachfolgender Suppression der HPA-Achse; nach abruptem Absetzen kann eine sekundäre bzw. tertiäre NNI auftreten.^[3]

Die Cortisolproduktion wird über die HPA-Achse reguliert:

• Der Hypothalamus setzt CRH (Corticotropin-Releasing-Hormon) frei.
• CRH stimuliert die Hypophyse zur Ausschüttung von ACTH (Adrenocorticotropes Hormon).
• ACTH wirkt auf die Zona fasciculata der Nebennierenrinde und steigert dort die Cortisolproduktion.
• Cortisol hemmt im Sinne einer negativen Rückkopplung die CRH- und ACTH-Ausschüttung.

Bei primärer NNI entfällt diese Rückkopplung, ACTH ist kompensatorisch erhöht; bei sekundärer/tertiärer NNI sind Cortisol und ACTH gleichermaßen erniedrigt.

Die Symptome bei NNI sind häufig unspezifisch, sodass die Diagnose oft erst spät gestellt wird:

• Müdigkeit, Muskelschwäche, Hypotonie und Leistungsabnahme
• Gewichtsverlust und Anorexie
• Gastrointestinale Beschwerden (Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö)
• Hypoglykämie
• Veränderungen des Blutbildes, insbesondere Eosinophilie

Nur bei primärer Form treten zudem folgende Symptome auf:

• verstärkte Hautpigmentierung durch erhöhte ACTH-/POMC-Ausschüttung und gesteigerte Biosynthese von Melanin
• Hyperkaliämie durch zusätzlichen Aldosteronmangel
• Salzhunger

Bei allen Formen ist weiterhin eine gesteigerte ADH-Sekretion mit vermehrter Aquaporin-Expression und Hyponatriämie möglich.

Cave: Lebensbedrohliche Komplikation ist die Addison-Krise mit Schock, schweren Elektrolytstörungen und Bewusstseinsstörungen.

• Basales Serum-Cortisol (8 Uhr) erniedrigt
• ACTH: erhöht bei primärer, erniedrigt bei sekundärer/tertiärer NNI
• Elektrolyte: Hyponatriämie, Hyperkaliämie (primär)
• Blutzucker: mögliche Hypoglykämie

Hinweis: Referenzwerte sind häufig vom Messverfahren abhängig und können von den o.a. Werten abweichen. Ausschlaggebend sind die Referenzwerte, die vom Labor angegeben werden, das die Untersuchung durchführt.

• ACTH-Stimulationstest – Goldstandard
• CRH-Test zur Differenzierung sekundär/tertiär
• Insulin-Hypoglykämie-Test bei unklarer HPA-Achsen-Funktion

• CT oder MRT der Nebennieren (primär)
• MRT der Hypophyse (sekundär/tertiär)

Die Behandlung besteht in einer lebenslangen Hormonsubstitution.

• Hydrocortison 15–25 mg/Tag in 2–3 Einzeldosen, größte Dosis morgens (Nachahmung des zirkadianen Rhythmus)

Hinweis: Diese Dosierungsangaben können Fehler enthalten. Ausschlaggebend ist die Dosierungsempfehlung in der Herstellerinformation.

• Bei primärer NNI zusätzlich Fludrocortison 0,05–0,2 mg/Tag

• Bei Addison-Krise: i.v. 100 mg Hydrocortison
• Volumensubstitution mit isotoner Kochsalzlösung
• Behandlung einer Hypoglykämie

Für Kinder mit Hydrocortison-Substitution existiert ein Rote-Hand-Brief zu Alkindi^®, der auf das Risiko einer akuten Nebenniereninsuffizienz bei Präparatewechsel hinweist und engmaschiges Monitoring empfiehlt.^[4]

• Notfallausweis "Nebenniereninsuffizienz"
• Dosisanpassung bei Stress, Fieber oder Operationen ("Sick-Day-Regeln")
• Notfallset mit Hydrocortison-Suppositorien oder -Injektionen

Unter adäquater Substitution ist die Lebenserwartung annähernd normal. Unbehandelt verläuft die Erkrankung tödlich. Die größte Gefahr ist eine Addison-Krise bei fehlender Stressdosisanpassung.