Psoriasis vulgaris

Die Prävalenz der Psoriasis liegt in Europa und den USA bei etwa 2 bis 3 %. Die Psoriasis vulgaris ist dabei die häufigste Form.

In Deutschland wird die Einjahresprävalenz auf Basis von Krankenkassendaten auf etwa 2 bis 2,5 % geschätzt.^[1] Die Prävalenz steigt mit zunehmendem Lebensalter an und erreicht ihren Gipfel etwa zwischen dem 50. und 79. Lebensjahr.^[1] Innerhalb Deutschlands besteht ein ausgeprägtes Nord-Süd-Gefälle mit höheren Prävalenzraten in den nördlichen und nordöstlichen Regionen.^[2] Bei Kindern und Jugendlichen liegt die Prävalenz mit etwa 0,7 % deutlich niedriger als bei Erwachsenen.^[3] Hellhäutige Menschen sind häufiger betroffen.

Die Psoriasis ist eine genetisch disponierte, immunvermittelte Erkrankung. Zentraler pathogenetischer Mechanismus ist eine fehlregulierte Aktivierung des angeborenen und adaptiven Immunsystems mit überschießender Aktivität der IL-23/Th17-Achse. Von aktivierten dendritischen Zellen freigesetztes IL-23 fördert die Differenzierung von Th17-Zellen, die über IL-17 und weitere Zytokine eine gesteigerte Proliferation der Keratinozyten und die typische entzündliche Reaktion auslösen. Auch TNF-α spielt eine wesentliche Rolle. Diese Signalwege bilden die Angriffspunkte der modernen zielgerichteten Therapien.^[4]

Die Psoriasis vulgaris Typ I liegt in etwa 60 bis 70 % der Fälle vor und manifestiert sich vor dem vierzigsten Lebensjahr. Es findet sich eine familiäre Häufung. In etwa 95 % der Fälle liegen die Histokompatibilitätsantigene HLA-Cw6 und HLA-DR7 sowie HLA-B17 und HLA-B57 vor, die auf dem kurzen Arm von Chromosom 6 lokalisiert sind. Der Verlauf ist meist schwer.

Die Typ-II-Psoriasis repräsentiert die Spätmanifestation, die in etwa 30 bis 40 % der Fälle auftritt – häufig erst nach dem vierzigsten Lebensjahr. Sie verläuft meist milder als der Typ I. Eine familiäre Häufung und eine Kopplung an bestimmte Histokompatibilitätsantigene liegen hier nicht vor.

Die wichtigsten klinischen Ausprägungsformen der Psoriasis sind:

• chronische Plaque-Psoriasis: "klassische" Psoriasis vulgaris
• Psoriasis guttata: tropfenförmig, meist nur akut exanthematischer Verlauf
• Psoriasis inversa: intertriginöser Befall
• Psoriasis genitalis: Befall der Genitalregion
• Psoriasis capitis: Befall der Kopfhaut
• Nagelpsoriasis
• lineare Psoriasis: seltene Variante, die Plaques sind entlang der Blaschko-Linien angeordnet
• Psoriasis erythrodermica

Bei der Psoriasis vulgaris können die Krankheitsherde unterschiedliche Formen annehmen. Dazu gehören:

• Psoriasis punctata (punktförmig)
• Psoriasis nummularis (münzgroß)
• Psoriasis anularis (ringförmig)
• Psoriasis gyrata (girlandenartig)
• Psoriasis geographica (landkarten-ähnlich)

Die Unterscheidung der morphologischen Varianten hat in der klinischen Praxis kaum Relevanz, da sich daraus keine therapeutischen Konsequenzen ableiten.

Die typischen und namensgebenden Hautveränderungen der Plaque-Psoriasis sind die erythematosquamösen Plaques. Sie sind als leicht über das Hautniveau der Umgebung erhabene, gerötete und mit groben silbrig-weißen Schuppen bedeckte Hautareale erkennbar. Häufig sind sie an den Streckseiten der Extremitäten (Knie, Ellenbogen, Schienbein) sowie an der Kopfhaut, im Bereich der Rima ani, retroaurikulär, umbilikal und lumbosakral lokalisiert. Die meisten Patienten beklagen Juckreiz im Bereich der Hautveränderungen. Mechanische Reize auf der Haut (z.B. Kratzen) können die Entstehung von neuen Plaques triggern (Köbner-Phänomen).

Die Psoriasis ist mit weiteren Erkrankungen assoziiert. Besonders relevant sind kardiovaskuläre und metabolische Komorbiditäten. So tritt ein metabolisches Syndrom bei Psoriasispatienten etwa 2,9-fach häufiger auf, eine arterielle Hypertonie bei 35,6 % (vs. 20,6 % der Kontrollen) und eine Hyperlipidämie bei 29,9 % (vs. 17,1 %).^[1] Weitere assoziierte Erkrankungen sind Adipositas, Depression, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa und Uveitis.

Die Diagnosestellung der Psoriasis vulgaris erfolgt üblicherweise anhand des klinischen Bildes. Bei der schrittweisen Ablösung einer Psoriasisschuppe werden drei Phänomene beschrieben:

• Kerzenwachsphänomen: die Schuppe lässt sich wie Wachs einer Kerze abschilfern
• Letztes Häutchen: weiteres Abkratzen der Schuppen legt eine dünne, zusammenhängende Epidermisschicht frei
• Auspitz-Phänomen ("Phänomen des blutigen Taus"): beim Entfernen des letzten Häutchens kommt es zu punktförmigen Blutungen

Bei unklarem klinischem Befund kann eine Biopsie mit histopathologischer Untersuchung zur Diagnosesicherung bzw. zum Ausschluss von Differentialdiagnosen notwendig sein. Typisch sind eine Hyperparakeratose, Akanthose, ein vermindertes oder fehlendes Stratum granulosum, Munro-Mikroabszesse mit subkorneal eingewanderten neutrophilen Granulozyten sowie verlängerte, kolbenförmig aufgetriebene Reteleisten.

Zur Erfassung des Schweregrades und der krankheitsbedingten Beeinträchtigung werden insbesondere folgende Instrumente eingesetzt:

• Psoriasis Area and Severity Index (PASI)
• Body Surface Area (BSA)
• Physician's Global Assessment (PGA)
• Dermatology Life Quality Index (DLQI)

Vor Beginn einer systemischen Therapie erfolgen abhängig vom Wirkstoff und individuellen Risiko Untersuchungen auf relevante Infektionen. Dazu zählen:

• Hepatitis-B-Screening (HBsAg, Anti-HBs, Anti-HBc)
• Hepatitis-C-Screening
• Abklärung einer Tuberkulose (i.d.R. mittels IGRA)

Ergänzend werden der Impfstatus überprüft und kardiovaskuläre Risikofaktoren wie Diabetes mellitus, Hypertonie und Dyslipidämie erfasst. Bei Gelenkbeschwerden ist eine Psoriasisarthritis abzuklären.^[4]

Therapieziel ist das Erreichen von Erscheinungsfreiheit (Abwesenheit von kutanen Symptomen der Psoriasis) oder minimaler Krankheitsaktivität. Als minimales Ziel am Ende der Induktionstherapie gilt eine PASI-75-Antwort, d.h. eine Verbesserung des PASI um mindestens 75 % gegenüber dem Ausgangswert. Angestrebt werden eine PASI-90-Antwort bzw. ein absoluter PASI < 2 oder ein DLQI ≤ 1.

Die Therapieziele werden gemeinsam mit dem Patienten festgelegt und regelmäßig überprüft. Werden sie nicht erreicht, ist die Behandlung anzupassen. Bei besonderen Lokalisationen, beispielsweise den Nägeln oder dem Genitalbereich, sind zusätzlich lokale Befunde und Beschwerden zu berücksichtigen.^[4]

Eine regelmäßige rückfettende Hautpflege begleitet die Behandlung bei allen Schweregraden. Bei ausgeprägter Schuppung können zusätzlich keratolytisch wirksame Substanzen wie Harnstoff oder Salicylsäure eingesetzt werden.^[5]

Bei leichter Psoriasis steht die topische Therapie im Vordergrund. Bei mittelschwerer bis schwerer Psoriasis kann sie ergänzend zur systemischen Therapie oder Phototherapie eingesetzt werden. Bei unzureichendem Ansprechen auf eine angemessene topische Behandlung sind der Schweregrad und die Notwendigkeit einer Therapieeskalation zu überprüfen.^[4]

Folgende topische Wirkstoffe kommen infrage:^[5]

• Glukokortikoide: Zur Induktionstherapie der leichten bis mittelschweren Psoriasis werden topische Kortikoide der Wirkstoffklasse III verwendet, z.B. Betamethason oder Mometasonfuroat. Kortikoide der Wirkstoffklasse IV, z.B. Clobetasolpropionat, können unter Abwägung der höheren Wirksamkeit gegen mögliche Nebenwirkungen eingesetzt werden.
• Vitamin-D3-Analoga, z.B. Calcipotriol, werden zur Induktionstherapie der leichten bis mittelschweren Psoriasis eingesetzt. Die fixe Kombination mit einem topischen Kortikoid wird v.a. für die ersten vier Wochen der Induktionstherapie empfohlen.
• Calcineurininhibitoren (Tacrolimus, Pimecrolimus): Die topische Anwendung kann bei Befall des Gesichts, der Intertrigines oder des Genitoanalbereichs erwogen werden (Off-Label-Use). Nach Möglichkeit keine Anwendung am übrigen Körper.
• Dithranol
• Steinkohlenteer

UV-B und PUVA werden zur Induktionstherapie bei mittelschwerer bis schwerer Psoriasis vulgaris eingesetzt, insbesondere bei großflächiger Erkrankung. Für die gezielte Behandlung einzelner Plaques kann ein Excimerlaser eingesetzt werden.

Aufgrund der mit der kumulativen UV-Dosis verbundenen langfristigen Risiken wird die Phototherapie nicht als Langzeitbehandlung empfohlen.^[5]

Bei mittelschwerer bis schwerer Psoriasis liegt der Fokus auf der systemischen Therapie. Eine begleitende Psoriasisarthritis beeinflusst die Wirkstoffwahl und erfordert eine abgestimmte dermatologische und rheumatologische Behandlung.

Bei erstmaliger Einleitung einer Systemtherapie kann man in schweren Fällen direkt ein Biologikum mit Erstlinienzulassung oder Deucravacitinib einsetzen. Dies gilt auch, wenn konventionelle Systemtherapien keinen ausreichenden Therapieerfolg erwarten lassen.^[4]

Zu den konventionellen Systemtherapeutika zählen:^[4]

• Methotrexat
• Fumarsäureester (insbesondere Dimethylfumarat)
• Ciclosporin A
• Acitretin

Als Erstlinienoptionen sind in der Leitlinienübersicht aufgeführt:

• TNF-α-Inhibitoren: Adalimumab, Certolizumab pegol
• IL-17-Inhibitoren: Bimekizumab, Brodalumab, Ixekizumab, Secukinumab
• IL-23-Inhibitoren: Guselkumab, Risankizumab, Tildrakizumab
• TYK2-Inhibitor: Deucravacitinib

Als Zweitlinienoptionen kommen Etanercept, Infliximab, Ustekinumab und der PDE-4-Hemmer Apremilast infrage. Die jeweiligen Zulassungsvoraussetzungen und Kontraindikationen sind zu beachten.^[4]

Die Auswahl der systemischen Therapie richtet sich maßgeblich nach bestehenden Begleiterkrankungen:

• Chronisch-entzündliche Darmerkrankung (CED): Bevorzugt werden Wirkstoffe, die auch für die jeweilige CED zugelassen sind, insbesondere entsprechende TNF-α-Inhibitoren, Ustekinumab oder IL-23-Inhibitoren. IL-17-Inhibitoren werden nicht empfohlen
• Fortgeschrittene Herzinsuffizienz: Methotrexat, Acitretin, Apremilast sowie Ustekinumab, IL-17- und IL-23-Inhibitoren können erwogen werden. TNF-α-Inhibitoren werden nicht empfohlen.
• Koronare Herzkrankheit: Einsatz von Methotrexat, TNF-α-Inhibitoren, Ustekinumab sowie IL-17- und IL-23-Inhibitoren. Ciclosporin und Acitretin sind nicht bevorzugt.
• Niereninsuffizienz: Biologika können grundsätzlich in allen Stadien angewendet werden. Einschränkungen bestehen für Ciclosporin, Fumarate und Methotrexat bei schwerer Niereninsuffizienz (eGFR < 30 ml/min/1,73 m²).
• Multiple Sklerose: Fumarate können eingesetzt werden. TNF-α-Inhibitoren werden nicht empfohlen
• Krebserkrankung: Bei aktueller oder innerhalb der letzten fünf Jahre gestellter Krebsdiagnose ist die Entscheidung über eine immunsuppressive oder immunmodulierende Therapie interdisziplinär und gemeinsam mit dem Patienten zu treffen. Nach mehr als fünfjähriger Remission können grundsätzlich alle Therapieoptionen unter Berücksichtigung des individuellen Rückfallrisikos erwogen werden.

Bei Frauen mit Kinderwunsch oder in der Schwangerschaft ist Certolizumab pegol eine bevorzugte Option, sofern eine Biologikatherapie erforderlich ist.^[4]

Bei entsprechender Belastung sollte man eine begleitende psychosoziale Unterstützung bzw. Psychotherapie angebieten. Je nach Krankheitslast und Einschränkungen ist eine rehabilitative Behandlung sinnvoll.^[5]

Die Psoriasis vulgaris verläuft chronisch-rezidivierend und ist nicht heilbar. Mit modernen Systemtherapien ist jedoch für viele Patienten eine weitgehende oder vollständige Erscheinungsfreiheit erreichbar. Die langfristige Krankheitslast wird wesentlich durch assoziierte Komorbiditäten bestimmt.

Etwa 20 bis 30 % der Psoriasispatienten entwickeln im Verlauf eine Psoriasisarthritis. Sie folgt den Hautmanifestationen meist nach, kann ihnen aber auch vorausgehen.^[4]

• Plewig et al., Braun-Falco's Dermatologie, Venerologie und Allergologie, 7. Auflage, Springer, 2018