Nichtalkoholische Steatohepatitis

Im Rahmen des EASL-Kongresses 06/2023 haben mehrere internationale hepatologische Fachgesellschaften beschlossen, die NASH in Metabolic Dysfunction-associated Steatohepatitis, kurz MASH umzubenennen. Entsprechend wird die NAFLD fortan als Metabolic Dysfunction-associated Steatotic Liver Disease (MAFLD) bezeichnet. Ein offizieller deutscher Begriff ist aktuell (12/2023) noch nicht festgelegt.

Die Prävalenz einer NASH in der Normalbevölkerung liegt bei ungefähr 3 % – mit steigender Tendenz. Bei Patienten mit einem metabolischen Syndrom steigt die Rate auf ca. 15 bis 50 % an.

Die genaue Ätiologie ist nicht bekannt. In 5 bis 20 % der Fälle geht eine nichtalkoholische Fettleber in eine NASH über. Sie kann als Manifestation des metabolischen Syndroms in der Leber angesehen werden.

Weitere Ursachen, die zu einer Steatosis hepatis führen können, werden i.d.R. nicht zur NASH gezählt (siehe Differentialdiagnosen).

Die pathophysiologischen Mechanismen der NASH sind aktuell (2019) nicht vollständig geklärt. Die zunehmende Einlagerung von Triglyzeriden in das Leberparenchym führt zu einer veränderten Lipogenese und einer gestörten Beta-Oxidation in den Hepatozyten. Dabei entstehen toxische Lipide und oxidativer Stress, die zur Entzündung führen. In der Folge gehen die Leberzellen zugrunde, nachfolgende Reparaturprozesse ersetzen das Parenchym durch minderwertiges Bindegewebe (Fibrogenese).

Das klinische Erscheinungsbild ist variabel. Etwa 50 % der Patienten sind asymptomatisch. Mögliche Symptome sind Leistungsminderung, Unwohlsein mit Übelkeit oder Druckgefühl im Oberbauch.

Eine nichtalkoholische Steatohepatitis kann im Verlauf zu einer Leberfibrose und Leberzirrhose sowie zur Entwicklung eines hepatozellulären Karzinoms (HCC) führen. Es wird angenommen, dass über 50 % der kryptogenen Fälle einer Leberzirrhose in Industrieländern als Folge einer NASH entstehen.

• Anamnese: Ausschluss eines Alkoholabusus oder anderer Ursachen einer Steatohepatitis
• Labor: Erhöhung von GOT, GPT, gGT und Ferritin
• Diagnostik eines metabolischen Syndroms: HbA1c, Blutzucker, Lipidprofil
• Abdomen-Sonographie: Nachweis einer Steatose, ggf. Fibrose oder Zirrhose
• Elastographie der Leber
• MRT der Leber

Pathohistologie

Ergänzend kann ggf. eine histologische Untersuchung der Leber zur Unterscheidung einer NASH von einer Leberfibrose oder Leberzirrhose durchgeführt werden. Eine mikroskopische Differenzierung zur alkoholischen Steatohepatitis ist nicht möglich. Zu beachten sind ein relativ hohes Risiko an Komplikationen (z.B. Blutungen) und eine Letalität von 0,1 % bei Leberpunktionen.

Diagnosekriterien

• Nachweis einer Lebersteatose in der Bildgebung oder in der Histologie
• Ausschluss einer sekundären Steatose (v.a. Anamnese)
• Ausschluss einer alkoholischen Genese (v.a. Anamnese, ggf. Bestimmung von CDT im Serum und Ethylglucuronid im Urin)

Nach dem Ausmaß der Entzündung wird die NASH pathohistologisch unterteilt in:

• NASH Grad 0: Fetteinlagerung ohne Entzündung
• NASH Grad 1: Fetteinlagerung mit leichter Entzündung
• NASH Grad 2: Fetteinlagerung mit mittlerer Entzündung
• NASH Grad 3: Fetteinlagerung mit starker Entzündung

Wichtigste Differentialdiagnose ist die alkoholische Steatohepatitis. Weitere Differentialdiagnosen sind:

• Hepatitis C
• Autoimmunhepatitis
• Morbus Wilson
• Einnahme hepatotoxischer Medikamente (z.B. Amiodaron, Methotrexat), Lipodystrophie
• langfristige parenterale Ernährung
• akute Schwangerschaftsfettleber
• HELLP-Syndrom

Nichtmedikamentöse Therapie

Entscheidend für die Therapie der NASH ist das Erkennen und die Behandlung von metabolischen Risikofaktoren (arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus Typ 2, Dyslipidämie, Adipositas). Eine körperliche Aktivität und Ernährungsumstellung sowie eine moderate Gewichtsreduktion um ca. 10 % kann zur Heilung einer NASH führen.

Medikamentöse Therapie

Der PPAR-Agonist Pioglitazon sowie Vitamin E führten in einigen Studien zu einer Reduktion von Steatose und Entzündung, jedoch zeigte sich kein Einfluss auf die Fibrose. In der S2k-Leitlinie der DGVS werden diese Ansätze nicht empfohlen.^[1] Laut EASL-Leitlinie kann Pioglitazon bei NASH-Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 erwogen werden.^[2]

Weitere medikamentösen Ansätze werden derzeit (2024) in Studien untersucht:^[3]

• GLP-1-Rezeptor-Agonisten: Liraglutid, Semaglutid
• SGLT-2-Inhibitoren: Dapagliflozin
• Farnesoid-X-Rezeptor-Agonisten: Obeticholsäure, Tropifexor, GS-9674
• rekombinantes FGF19: Aldafermin
• pegyliertes FGF21: Pegbelfermin
• PAAR-Agonisten: Elafibranor, IVA337
• Chemokinrezeptor-Antagonisten: Cenicriviroc
• ASK1-Inhibitoren: Selonsertib
• Caspase-Inhibitoren: Emricasan
• modifizierte Gallensäuren: nor-Ursodeoxycholsäure
• SSAO‑Inhibitoren: BI 1467335
• FABAC (fatty acid bile acid conjugates): Aramchol
• Acetyl‑CoA‑Carboxylase‑Inhibitoren: GS-0976

Chirurgische Therapie

In schweren Fällen kann eine Lebertransplantation notwendig werden.

Eine NASH geht in 10 bis 20 % der Fälle in eine höhergradige Fibrose über, die sich wiederum in unter 5 % der Fälle zu einer Zirrhose entwickeln kann. Zur Abschätzung des Progressionsrisikos eignet sich der NAFLD-Fibrosis-Score.^[4]