Lebertransplantation

Eine terminale Leberinsuffizienz ist mit dem Leben unvereinbar. Ein Leberersatzverfahren, das mit der Dialyse für niereninsuffiziente Patienten vergleichbar ist, existiert im klinischen Alltag noch nicht.

Im Jahr 2025 wurden in Deutschland 944 Lebertransplantationen durchgeführt, gegenüber 890 im Jahr 2024. Die Transplantate stammten zur mehr als 90% aus postmortalen Organspenden.

Zu den häufigsten Indikationen bei der Neuaufnahme auf die Warteliste gehörten alkoholassoziierte Lebererkrankungen, Leberfibrose und Leberzirrhose, maligne Neubildungen der Leber und der intrahepatischen Gallengänge sowie Leberversagen.^[1]

Zum 31. Dezember 2025 waren in Deutschland 2.338 Personen für eine Lebertransplantation gelistet. Davon galten 938 als transplantabel und 1.400 als nicht transplantabel. Der Wartelistenstatus kann sich im Verlauf ändern. Im Jahr 2025 wurden 224 Personen aufgrund ihres Todes von der Warteliste abgemeldet.^[1]

Die Überlebensraten nach Lebertransplantation hängen unter anderem von der Grunderkrankung, dem Zustand des Empfängers, den Spender- und Transplantatmerkmalen sowie dem betrachteten Transplantationszeitraum ab. Als internationale Vergleichsdaten nennt der US-amerikanische OPTN/SRTR-Jahresbericht 2023 für erwachsene Empfänger einer Leber aus postmortaler Spende folgende Patientenüberlebensraten:

• nach einem Jahr: 93,5 % bei Transplantation im Jahr 2022
• nach fünf Jahren: 81,0 % bei Transplantation im Jahr 2018
• nach zehn Jahren: 65,4 % bei Transplantation im Jahr 2013

Bei Kindern ist die Überlebensrate höher als bei Erwachsenen, bei Malignompatienten und Patienten mit Virushepatitis ist sie aufgrund von Rezidiven geringer.

Die Werte beziehen sich auf unterschiedliche Transplantationsjahrgänge und sind nicht unmittelbar auf deutsche Patienten oder individuelle Risikokonstellationen übertragbar.^[2]

Lebertransplantationen finden fast ausschließlich orthotop statt, d.h. das Spenderorgan wird wieder am Platz des ursprünglichen Organs eingesetzt. Man unterscheidet verschiedene Verfahren:

• Lebendspende: Vor allem bei Kindern, z.B. durch ein Elternteil
• Postmortale Spende: Übertragung von einem Verstorbenen auf einen Lebenden, entweder als ganzes Organ oder als Split-Lebertransplantation (Aufteilung der Spenderleber auf 2 Organempfänger)
• auxiliäre partielle orthotope Lebertransplantation (APOLT): Ein Teil der Spenderleber wird transplantiert, während ein Teil der erkrankten Leber im Empfänger verbleibt, mit der Möglichkeit einer Erholung der eigenen Leberfunktion.

Bei Patienten mit Indikation zur Lebertransplantation und gleichzeitiger Notwendigkeit einer Nierentransplantation kann diese simultan durchgeführt werden.^[3]

Indikationen zur LTX sind ein akutes, chronisches bzw. akut-auf-chronisches Leberversagen, das z.B. durch folgende Erkrankungen ausgelöst wurde:

• posthepatitisch: Hepatitis B, C, D, autoimmun, alkoholisch, kryptogen

• Primär biliäre Zirrhose (PBC), Sekundär biliäre Zirrhose
• Primär sklerosierende Cholangitis (PSC), Sekundär sklerosierende Cholangitis (SSC)
• Extrahepatische Gallengangsatresie
• Progressive familiäre intrahepatische Cholestase (Morbus Byler)
• Alagille-Syndrom
• Kongenitale Fibrosen
• Graft-versus-Host-Disease (GvHD)
• Chronische Abstoßungsreaktion
• Cholestatisch verlaufende Sarkoidose
• Medikamentös-toxische Cholestase
• Caroli-Syndrom

• a1-Antitrypsinmangel
• Morbus Wilson
• Hämochromatose
• Tyrosinämie
• Galaktosämie
• Glykogenspeicherkrankheiten
• Lysosomale Speicherkrankheiten
• Crigler-Najjar-Syndrom Typ I
• Primäre Hyperoxalurie Typ I
• Erythropoetische Protoporphyrie
• Primäre Blutungsstörungen (ggf. mit Budd-Chiari-Syndrom)
• Störungen des Harnstoffzyklus (z.B. Citrullinämie)
• familiäre Amyloidose

• Kurzdarmsyndrom

• Fulminante Virushepatitis (Hepatitis A, B, C, D, E)
• Intoxikationen (Knollenblätterpilz, Paracetamol, Halothan, Tetrachlorkohlenstoff, Ecstasy u.a.)
• Akute Schwangerschaftsfettleber
• HELLP-Syndrom
• Budd-Chiari-Syndrom
• HHT mit kardialen Komplikationen

• Hepatozelluläres Karzinom (Indikationsstellung anhand der Milan-Kriterien)
• Neuroendokrine Tumore (strenge Indikationsstellung)
• Hepatoblastom
• Cholangiozelluläres Karzinom

• Leberzysten
• Lebertrauma

Voraussetzung für eine Lebertransplantation ist eine gesicherte Indikation mit einem zu erwartenden Überlebensvorteil und/oder einer Verbesserung der Lebensqualität. Die Eignung wird im Rahmen einer interdisziplinären Evaluation in einem Transplantationszentrum beurteilt. Diese umfasst insbesondere:

• Prüfung der Schwere und Prognose der Lebererkrankung sowie möglicher Behandlungsalternativen
• Erfassung relevanter Begleiterkrankungen und Ausschluss von Kontraindikationen
• Beurteilung der kardiopulmonalen Belastbarkeit und der operativen Durchführbarkeit
• Abklärung und möglichst weitgehende Behandlung bestehender Infektionen
• Beurteilung des Ernährungszustands sowie Behandlung von Mangelernährung und Sarkopenie
• Psychosoziale Evaluation einschließlich der Adhärenz, gegebenenfalls bestehender Suchterkrankungen und der Unterstützung im Alltag
• Aufklärung und Einwilligung des Patienten bzw. seines rechtlichen Vertreters

Bis zur Transplantation werden der Allgemeinzustand bestmöglich stabilisiert und Komplikationen der Lebererkrankung behandelt. Eine vollständige Stabilisierung ist aber bei akutem Leberversagen nicht immer möglich und keine generelle Voraussetzung.

Die Anlage eines TIPS kann bei ausgewählten Patienten zur Behandlung von Komplikationen der portalen Hypertension als Überbrückungsmaßnahme sinnvoll sein.

Im Rahmen der Lebertransplantation werden verschiedene Scoresysteme eingesetzt. Sie erfassen entweder die Dringlichkeit einer Transplantation, auf das Spenderorgan bezogene Risiken oder die Prognose nach dem Eingriff.

Zur Einschätzung der Erkrankungsschwere und der Wartelistenmortalität dienen insbesondere:

• MELD-Score: Schätzt anhand von Bilirubin, Kreatinin und INR die kurzfristige Mortalität bei fortgeschrittener Lebererkrankung ab. Er bildet die Grundlage verschiedener Modelle zur dringlichkeitsbasierten Organallokation.
• MELD-Na-Score bzw. reMELD-Na: Berücksichtigen zusätzlich die Serumnatriumkonzentration. Bei Eurotransplant wird seit dem 25. März 2025 der reMELD-Na zur Berechnung des labMELD verwendet.^[4]
• Child-Pugh-Score: Dient der Stadieneinteilung und prognostischen Einschätzung der Leberzirrhose. Er berücksichtigt Bilirubin, Albumin, die Gerinnungsfunktion, Aszites und hepatische Enzephalopathie.

Die Dringlichkeit der Transplantation wird nicht ausschließlich durch den Labor-MELD bestimmt. Für bestimmte Erkrankungen bestehen Ausnahmeregelungen mit zusätzlicher Priorisierung. Für hochdringliche Fälle, insbesondere bei akutem Leberversagen, gelten gesonderte Allokationsregeln.^[5]

Zur standardisierten Einschätzung des mit einem Spenderorgan verbundenen Risikos für einen Transplantatverlust werden insbesondere folgende Modelle verwendet:

• Donor Risk Index (DRI): Kombiniert Spender- und Transplantationsmerkmale, darunter Spenderalter, Todesursache, Körpergröße, DCD, Split- bzw. Teilleber, Organallokation und kalte Ischämiezeit.
• Eurotransplant Donor Risk Index (ET-DRI): An die Bedingungen im Eurotransplant-Gebiet angepasstes Modell, das unter anderem zusätzlich die γ-GT des Spenders und die Rescue-Allokation berücksichtigt.^[6]

Ein hoher spenderbezogener Risikowert bedeutet nicht zwangsläufig, dass ein Organ ungeeignet ist. Entscheidend ist die Beurteilung der konkreten Spender-Empfänger-Konstellation.

Kombinierte Modelle beziehen Empfänger-, Spender- und teilweise perioperative Merkmale ein, um das Ergebnis nach der Transplantation abzuschätzen. Dazu zählen:

• BAR-Score (Balance of Risk): Berücksichtigt Empfänger- und Spenderalter, MELD, Retransplantation, präoperative lebenserhaltende Maßnahmen und kalte Ischämiezeit.
• SOFT-Score (Survival Outcomes Following Liver Transplantation): Wurde zur Vorhersage des 3-Monats-Überlebens nach Lebertransplantation entwickelt und kombiniert zahlreiche Empfänger-, Spender- und Transplantationsfaktoren.^[7]

Die Aussagekraft der Scores hängt von der untersuchten Population und dem Versorgungskontext ab. Sie unterstützen die Risikostratifizierung, ersetzen jedoch nicht die interdisziplinäre Entscheidung über die Transplantationsindikation oder die Annahme eines Spenderorgans.

Gründe, die gegen eine Lebertransplantation sprechen können, sind vor allem lebenslimitierende Begleiterkrankungen, die eine Heilung des Patienten durch die Transplantation ausschließen, wie zum Beispiel:^[3]

• Pfortaderthrombose
• psychiatrische und psychische Erkrankungen, v.a.
  • Alkoholabusus
  • i.v.-Drogenabusus
  • fortgeschrittene hepatische Enzephalopathie
• unkontrollierte bzw. durch Immunsuppression wahrscheinlich schwer verlaufende extrahepatische Infektion, die nicht durch die Transplantation saniert wird
• schwerwiegende kardiovaskuläre und pulmonale Erkrankungen, insbesondere bei begleitend hohem BMI oder hohem Alter
• nicht-kurativ behandelte extrahepatische Malignome

Nicht alle genannten Faktoren schließen eine Lebertransplantation kategorisch aus. Maßgeblich ist die klinische Einzelfallbewertung.

• Vaskulär
  • Nachblutung
  • Verschluss
• Biliär
  • Leckage
  • Obstruktion

• Formen
  • periportale Hepatitis
  • nichteitrige Cholangitis
  • venöse Endothelitis
• Diagnoseparameter
  • Anstieg der Cholestaseparameter > Anstieg der Transaminasen
  • Leberbiopsie
• Therapie
  • Kortikosteroide
  • monoklonale Antikörper gegen T-Lymphozyten
  • IL-2-Rezeptorantagonisten

• Formen
  • Vanishing Bile Duct Syndrome (VBDS)
• Diagnoseparameter
  • Anstieg der Cholestaseparameter
  • Leberbiopsie
• Therapie
  • Kortikosteroide
  • monoklonale Antikörper gegen T-Lymphozyten
  • IL-2-Rezeptorantagonisten
  • bei Versagen: erneute Lebertransplantation

Die Nachsorge umfasst eine lebenslange Immunsuppression, das Überwachen der Transplantatfunktion, die Prophylaxe opportunistischer Infektionen sowie das Screening extrahepatischer Komplikationen. Typische Maßnahmen sind z.B.:

• Medikamenteneinstellung
  • Immunsuppression mit z.B. Tacrolimus, Everolimus, Ciclosporin oder Mycophenolat-Mofetil sowie Prednisolon (Dosisanpassung im Verlauf)
  • Infektionsprophylaxe mit z.B. Cotrimoxazol, Valganciclovir und Hepatitis-B-Immunglobulinen
• Laborkontrollen
  • Transplantatfunktion: z.B. Transaminasen, Glutamatdehydrogenase, Cholestaseparameter, Gesamteiweiß, Cholinesterase, Ammoniak
  • Unerwünschte Arzneimittelwirkungen: Talspiegel, Blutbild (Agranulozytose), Kreatinin
  • Komplikationen: Elektrolyte, CRP, Glukose
• Sonographie zur Kontrolle der Leberstruktur, der arteriellen Flussprofile und von freier abdomineller Flüssigkeit bzw. Aszites
• Weitere Maßnahmen
  • jährliche Influenzaimpfungen, keine Lebendimpfungen
  • regelmäßige Screeninguntersuchungen (z.B. Dermatologie, Gastroenterologie, Gynäkologie, Urologie, Kardiologie)
  • perioperative Antibiotikaprophylaxe
  • Meiden von z.B. NSAID oder potenziell toxischen Substanzen