Renale Anämie

Die meisten Patienten mit dauerhaft eingeschränkter Nierenfunktion entwickeln eine Anämie, insbesondere bei Abfall der eGFR unter 60 ml/min. Dabei korreliert das Ausmaß mit dem Grad der Nierenschädigung. Die Prävalenz der renalen Anämie steigt von ungefähr 8 % bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung Grad 1 auf 50 bis 80 % bei Grad 5.^[1][2] Die renale Anämie gilt als Risikofaktor für eine erhöhte Mortalität und bedingt eine verminderte Lebensqualität.

Die Pathogenese der renalen Anämie bei Nierenerkrankung ist bis heute (2026) nicht vollständig verstanden. Die Niere produziert im Verhältnis zur Anämie eine zu geringe Menge an Erythropoetin (EPO) – möglicherweise durch eine mangelnde Reaktanz der peritubulären Fibroblasten. Dieser relative EPO-Mangel ist mit einer verminderten Expression des Hypoxie-induzierten Faktors (HIF) assoziiert und führt folglich zu einer reduzierten Stimulation der Erythropoese. Inzwischen geht man davon aus, dass die renale Anämie außerdem synergistisch durch weitere Faktoren entsteht:

• urämietoxinvermittelte Verkürzung der Erythrozytenüberlebenszeit (Hämolyse)
• Veränderungen im Eisenstoffwechsels (erhöhte Hepcidinspiegel)
• Eisenmangel aufgrund häufiger Blutverluste (Blutentnahmen, Hämodialyse, urämische Blutungsneigung): Dialysepatienten verlieren dadurch ca. 1 bis 2 g Eisen pro Jahr, abhängig unter anderem vom Gefäßzugang
• Folsäure-, Vitamin-B12-Mangel
• Aluminiumüberladung: seltener geworden durch reinere Dialysate und reduzierten Einsatz aluminiumhaltiger Phosphatbinder, aber weiterhin eine mögliche, oft früh auftretende Ursache
• Knochenmarkfibrose durch sekundären Hyperparathyreoidismus

• Allgemeine Anämiesymptome (z.B. Müdigkeit, Leistungsminderung, Dyspnoe)
• Milchkaffeebraune Hautverfärbung (Café-au-lait-Flecken): Blässe infolge der Anämie kombiniert mit Ablagerung von Urochromen
• Symptome der chronischen Nierenerkrankung

Bei Vorliegen einer chronischen Nierenerkrankung ist bei Auftreten einer normochromen normozytären Anämie an eine renale Pathogenese zu denken. Die Retikulozytenzahl ist vermindert. Die Messung des EPO-Spiegels ist nicht sinnvoll, da ein relativer Mangel vorliegt und der Spiegel somit noch im Normbereich liegen kann. Weiterhin können die Retentionsparameter im Rahmen der Nierenerkrankung erhöht sein.

Früher bestand die Therapie primär in der Gabe von Bluttransfusionen. 1989 wurde die Behandlung durch Einführung von gentechnisch hergestelltem Erythropoetin revolutioniert. Inzwischen wird die Supplementation von EPO restriktiver angewendet und die Bedeutung des Eisenmangels mehr berücksichtigt. Zudem sind inzwischen neue Therapieoptionen zugelassen bzw. werden in klinischen Studien weiter untersucht.

Falls ein Eisenmangel vorliegt, wird dieser behandelt. Bei Nierenerkrankungen wird davon ausgegangen, dass die orale Gabe von Eisen aufgrund der erhöhten Hepcidinspiegel weniger effektiv ist. Daher wird meist intravenöses Eisen verwendet. Zielparameter sind:^[3][4]

• Nicht-Dialyse- und Peritonealdialysepatienten: Eisensubstitution bei Serumferritin < 100 ng/ml und Transferrinsättigung < 40 %, oder bei Serumferritin 100–300 ng/ml und Transferrinsättigung < 25 %
• Hämodialysepatienten: Eisensubstitution bei Serumferritin ≤ 500 ng/ml und Transferrinsättigung ≤ 30 %
• Zurückhaltung der Eisengabe bei Serumferritin > 700 ng/ml oder Transferrinsättigung ≥ 40 %

Hinweis: Referenzwerte sind häufig vom Messverfahren abhängig und können von den o.a. Werten abweichen. Ausschlaggebend sind die Referenzwerte, die vom Labor angegeben werden, das die Untersuchung durchführt.

Zu den Erythropoese-stimulierenden Wirkstoffen (ESA) zählen rekombinant hergestellte Erythropoetine und Erythropoetin-Analoga. Es existieren verschiedene Präparate, die sich in ihrer Wirkdauer und Applikationsform unterscheiden, z.B. Epoetin alfa, Epoetin delta, Darbepoetin alfa. Zu den wichtigsten Nebenwirkungen der ESA-Therapie zählen:

• Kopfschmerzen
• eine dosisabhängige Blutdruckerhöhung, v.a. bei zu rascher Hämatokritanhebung
• sehr selten Thrombozytose mit erhöhter Thrombosegefahr
• in Einzelfällen Bildung von Antikörpern gegen EPO, die zur Pure red cell aplasia (PRCA) führen kann – das Risiko besteht praktisch nur bei subkutaner Gabe und ist durch veränderte Formulierungen inzwischen deutlich geringer als in den frühen 2000er-Jahren

Die frühzeitige Therapie der renalen Anämie senkt das Risiko von kardiovaskulären Erkrankungen und Krankenhausaufenthalten. Die ESA-Therapie birgt jedoch auch Risiken: In mehreren Studien war ein erhöhter Ziel-Hämatokrit bzw. Hämoglobinanstieg bei Patienten mit chronischen Nierenerkrankungen mit einer höheren Rate an Todesfällen, Myokardinfarkten und Shuntthrombosen assoziiert. Dies wird unter anderem auf den Einsatz von zu hohen EPO-Dosen zurückgeführt.^[5][6][7][8] Seitdem werden ESAs restriktiver eingesetzt. Gemäß der 2026 aktualisierten KDIGO-Leitlinie erfolgt die Therapie individualisiert.^[4] Als Richtwert für den Beginn der Behandlung gilt eine Hb-Konzentration von 9 bis 10 g/dl bei Dialysepatienten bzw. 8,5 bis 10 g/dl bei Nicht-Dialysepatienten. Unter Therapie soll ein Hb-Wert von 11,5 g/dl in der Regel nicht überschritten werden (in den USA gilt eine Obergrenze von 11,0 g/dl).^[9]

Mehrere HIF-Stabilisatoren sind inzwischen als orale Alternative zu ESA zugelassen oder befinden sich in fortgeschrittener klinischer Prüfung. Sie induzieren unter anderem eine vermehrte Transkription des EPO-Gens. Roxadustat ist in China, Japan und seit 2021 auch in der Europäischen Union (Evrenzo^®) für Patienten mit renaler Anämie zugelassen; in den USA wurde die Zulassung von der FDA abgelehnt. Daprodustat erhielt 2023 eine FDA-Zulassung für Dialysepatienten (Jesduvroq^®), wurde jedoch Ende 2024 aus wirtschaftlichen Gründen vom US-Markt zurückgezogen; in Japan bleibt es zugelassen. Vadadustat ist seit 2024 in den USA (Vasfeo^®, Dialysepatienten), der EU, Japan, Korea, Taiwan und Australien zugelassen. Molidustat und Desidustat sind für die Anwendung am Menschen bislang nur regional zugelassen (Desidustat: Indien seit 2022, China seit 2026) bzw. befinden sich weiterhin in klinischer Prüfung; eine Zulassung in den USA oder der EU steht noch aus.

Auch Hepcidin-Inhibitoren werden weiter erforscht. Sie sollen die Freisetzung von Eisen aus Enterozyten und Makrophagen erhöhen. Außerdem führt bei Patienten mit chronischen Nierenerkrankungen eine Nierentransplantation zur Verbesserung der renalen Anämie.

Die renale Anämie ist unabhängig assoziiert mit einer erhöhten Mortalität, einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse und einer verminderten Lebensqualität. Eine frühzeitige, leitliniengerechte Therapie kann dieses Risiko senken; eine übermäßige Hb-Korrektur (z.B. Ziel-Hb > 13 g/dl) erhöht dagegen laut den Studien TREAT, CHOIR und CREATE das Risiko für Schlaganfälle, Myokardinfarkte und Shuntthrombosen, ohne die Prognose zu verbessern.

• Coyne DW et al. New options for the anemia of chronic kidney disease, Kidney Int Suppl (2011). 2017 Dec; 7(3): 157–163, abgerufen am 27.08.2019
• Shaikh H, Aeddula NR Anemia Of Chronic Renal Disease, Updated 2019 Jun 4, StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019 Jan, abgerufen am 27.08.2019