Lyme-Borreliose

nach der US-amerikanischen Ortschaft Lyme
Synonyme: Lyme-Krankheit, Lyme-Erkrankung
Englisch: Lyme disease, Lyme borreliosis

Definition

Die Lyme-Borreliose ist die häufigste durch Vektoren übertragene Erkrankung weltweit. Sie wird durch das Bakterium Borrelia burgdorferi oder verwandte Arten aus der Gruppe der Spirochäten hervorgerufen.

ICD-10-Code

A69.2 Lyme-Krankheit inkl. Erythema chronicum migrans durch B. burgdorferi
M01.1 Arthritis bei Lyme-Krankheit
G05.0 Enzephalitis, Myelitis und Enzephalomyelitis bei anderenorts klassifizerten Krankheiten

Ätiologie

Während die Borreliose in den USA fast ausschließlich durch Borrelia burgdorferi sensu stricto (Borrelia burgdorferi "im engeren Sinn") und Borrelia mayonii hervorgerufen wird, sind in Europa neben Borrelia burgdorferi vier weitere Genospezies zu berücksichtigen:

Diese sechs der über zwanzig beschriebenen Spezies sind gesichert humanpathogen und werden unter dem Begriff Bbsl-Komplex (Borrelia burgdorferi sensu lato) zusammengefasst.

Borrelia burgdorferi ist ein empfindliches, mikroaerophiles, aktiv bewegliches, gramnegatives, schraubenförmiges Bakterium mit einem linearen Chromosom und überdurchschnittlich vielen Lipoproteinsequenzen. Es ist in der Lage, die Lipoproteine auf der Zelloberfläche von Generation zu Generation zu verändern. Auf die Weise können Borrelien von spezifischen Antikörpern schlecht erkannt werden (Immunevasion) und im Körper überdauern.

Epidemiologie

Die Genospezies des Bbsl-Komplex leben enzootisch. Übertragen wird die Lyme-Borreliose durch Zeckenarten des Ixodes-ricinus-Komplex. Eine Übertragung durch blutsaugende Insekten wurde bisher nicht sicher dokumentiert. Eine Ansteckung von Mensch zu Mensch ist nicht möglich.

Zum Ixodes-ricinus-Komplex gehören:

Ixodes ricinus: Hauptvektor in Europa bis Russland, überträgt außerdem das FSME-Virus
Ixodes scapularis ist der wichtigste Vektor im Nordosten sowie mittleren Westen der USA; überträgt außerdem die Babesiose (Babesia microti), humane Anaplasmose (Anaplasma phagocytophilum) sowie seltener Borrelia miyamotoi, Theileria microti und das Powassan-Virus.
Ixodes pacificus: Vektor an der Westküste der U.S.A.
Ixodes persulcatus: Im asiatischen Teil Russlands, in China und Japan; überträgt außerdem das FSME-Virus

Die Zecken durchlaufen erst ein Larven- und ein Nymphenstadium, bevor sie ausgewachsen sind. In jedem dieser Stadien nehmen sie eine Blutmahlzeit zu sich. Das Infektionsrisiko für den Menschen ist abhängig von der Häufigkeit des Auftretens der Zecken, deren Nahrungsgewohnheiten und ihrer tierischen Wirte. Beispielsweise sind Weißfußmäuse und andere Nagetierarten der bevorzugte Wirt für die Larven und Nymphen der Ixodes scapularis-Zecken. Die Borrelien werden im Frühsommer von infizierten Nymphen auf die Mäuse und im Spätsommer über die infizierten Mäuse auf die Larven übertragen, die sich wieder zu Nymphen entwickeln. Als weiteres Erregerreservoir gelten Vögel, Reptilien, Igel, Füchse oder Kaninchen. Die Infektion des Menschens ist eine Sackgasse für die Spirochäte.

In Europa liegt die Inzidenz der gemeldeten Fälle bei ungefähr 30.000 pro Jahr, vermutet werden jedoch eher 150.000 pro Jahr. Höhere Fallzahlen finden sich in Mitteleuropa und Skandinavien. Jedoch ist die genaue Häufigkeit in Deutschland nicht bekannt. Die Meldeinzidenz schwankt zwischen 60.000 bis über 200.000 Erkrankungen pro Jahr mit deutlichen geografischen Unterschieden. Von einer Infektionsgefährdung ist in allen Teilen Deutschlands auszugehen. Die Durchseuchungsrate der Zecken liegt gebietsabhängig zwischen 5 und 35 %. Neuere Daten legen nahe, dass die Inzidenz in Europa weiterhin steigt, u. a. im Kontext der Klimaveränderungen und erweiterten Zeckengebiete.

Das Infektionsrisiko ist stark von den Witterungsbedingungen abhängig. Ixodes ricinus ist ab einer Temperatur von 6 °C aktiv. Erkrankungen treten gehäuft zwischen Juli und August auf. Davon ausgenommen sind Manifestationen mit langer Latenzzeit (Lyme-Arthritis, späte Neuroborreliose), die weitestgehend unabhängig von der Saisonalität auftreten können.

Pathophysiologie

In der nüchternen Zecke befinden sich die Borrelien im Darm. Nach Beginn des Saugaktes wandern sie in die Speicheldrüsen, von wo sie auf den Menschen übertragen werden. Daher muss die Zecke zumindest mehrere Stunden, meist mindestens 24 Stunden, am Wirt verbleiben, damit sie Borrelien übertragen kann. Eine zuverlässige zeitliche Untergrenze, ab welcher mit einer Infektion zu rechnen ist, lässt sich jedoch nicht ableiten. Nach dem Eindringen in die Haut breiten sich die Borrelien zentrifugal aus und können hämatogen oder lymphogen andere Organe befallen.

Zusätzlich zur klassischen Systemausbreitung ist eine Neuroinvasion möglich: Über den Blut-Liquor-Schranke-Weg oder entlang peripherer Nervenfasern können Borrelien das Nervensystem erreichen.

Symptomatik

Die meisten Infektionen führen nicht zu Symptomen. Der Verlauf der multisystemischen Lyme-Borreliose wird meist in drei Stadien eingeteilt. Diese Einteilung beinhaltet einen Übergang von einem anfangs eher lokalen Geschehen zu einer mehr systemischen Beteiligung, stellt jedoch einen "idealisierten" Verlauf dar.

Während alle Borrelien ein Erythema migrans aulösen können, zeigen B. garinii und B. bavariensis eine Assoziation mit neurologischen Manifestationen, B. afzelii mit der Entwicklung einer Acrodermatitis chronica atropicans und B. burgdorferi sensu stricto ist assoziiert mit der Lyme-Arthritis.

Frühes lokalisiertes Stadium (Stadium 1)

Bei über 90 % der Patienten kommt es nach einer Inkubationszeit von 3 bis 32 Tagen (Median 8 Tage) an der Einstichstelle zur Ausbildung eines Erythema migrans. Dieses Erythem beginnt meist als rötliche Makula oder Papel, die sich langsam zentrifugal zu einem großen Ring ausweitet; meist mit hellrotem Rand und zentraler Aufhellung. Das Zentrum kann manchmal auch gerötet und induriert erscheinen. Selten kommt es zur Blasenbildung oder Nekrose. Die Hautveränderung ist oft leicht erwärmt aber nur selten schmerzhaft. In einigen Fällen finden sich eine gleichmäßige, intensive Rotfärbung oder mehrere Ringe um ein bläuliches Zentrum. Das Erythema migrans kann am ganzen Körper lokalisiert sein, meist an den Oberschenkeln, in den Leisten und in den Achselhöhlen. Besteht das Erythema migrans über Wochen oder Monate, wird es als Erythema chronicum migrans bezeichnet.

Selten und bevorzugt bei Kindern kann es zu einem meist solitären, livid-roten subkutanen Knoten oder Plaque kommen, der histologisch aus einem lymphozytären Infiltrat besteht. Dieses Borrelien-Lymphozytom ist ein Pseudolymphom und wird auch als Lymphadenosis cutis benigna bezeichnet. Es findet sich bevorzugt an den Ohrläppchen, Mamillen oder im Genitalbereich.

Frühes disseminiertes Stadium (Stadium 2)

Innerhalb von Tagen bis Wochen nach Auftreten des Erythema migrans kann eine hämatogene Streuung in verschiedene Organe erfolgen. Sekundäre ringförmige Hautveränderungen, die dem initialen Erythema migrans ähneln, werden als multiple Erythema migrantia bezeichnet. Begleitend können Kopfschmerzen, leichte Nackensteifigkeit, subfebrile Temperaturen bis hin zu Fieber, Myalgien, Unwohlsein und Müdigkeit auftreten. Seltener kommt es zur generalisierten Lymphadenopathie, Splenomegalie, Hepatitis, Pharyngitis, unproduktivem Husten, Konjunktivitis, Iritis und Hodenschwellung. Bis auf die Müdigkeit und Abgeschlagenheit treten die Symptome oft intermittierend auf.

Auch bei unbehandelten Patienten kommt es in der Regel zu einer Besserung. Bei etwa 15 % der unbehandelten Patienten entsteht wenige Wochen bis einige Monate nach dem Zeckenstich eine frühe Neuroborreliose: Die häufigste Manifestationsform bei Erwachsenen in Europa ist das Garin-Bujadoux-Bannwarth-Syndrom (Meningoradikuloneuritis). Die Radikulitis äußert sich durch nachts betonte, initial segmentale Schmerzen wechselnder Lokalisation. Sie haben einen brennenden, bohrenden, beißenden oder reißenden Charakter und sprechen nur gering auf Analgetika an. Das Maximum erreichen die Schmerzen innerhalb weniger Stunden oder Tage. Bei ungefähr 75 % der Betroffenen entwickeln sich nach 1 bis 4 Wochen neurologische Ausfälle:

Paresen, seltener Sensibilitätsstörungen
Alle Hirnnerven (außer dem Nervus olfactorius) können beteiligt sein, am häufigsten der Nervus facialis, dabei meist als bilaterale Fazialisparese mit/ohne Geschmacksstörung. Eine vollständige Rückbildung wird in den meisten Fällen innerhalb von 1 bis 2 Monaten beobachtet.

Bei Kindern sind die häufigsten Manifestationen einer Neuroborreliose eine lymphozytäre Meningitis und eine Fazialisparese. Die Symptome der Meningitis sind meist nur diskret. Weiterhin können neben dem Nervus facialis insbesondere die Nerven der äußeren Augenmuskeln betroffen sein. Eine radikuläre Symptomatik ist selten.

Bei bis zu 8 % der Patienten kann es innerhalb einiger Wochen nach Erkrankungsbeginn zur kardialen Beteiligung kommen (Lyme-Karditis), meist mit diffuser Symptomatik wie bei einer akuten Myoperikarditis. Diese Symptome klingen meist nach ein paar Wochen ab, können aber rezidivieren. Fälle einer chronischen Kardiomyopathie sind beschrieben.

In diesem Stadium kommt es außerdem häufig zu Myalgien und Arthralgien (frühe/flüchtige Lyme-Arthritis), die wandernd in den Gelenken, Sehnen, Bursen, Muskeln oder Knochen und in der Regel ohne Schwellung auftreten. Meist hält der Schmerz Stunden oder Tage an.

Spätes disseminiertes Stadium (Stadium 3)

In den USA entwickelt sich bei ungefähr 60 % der unbehandelten Patienten Monate nach Erkrankungsbeginn eine (chronische) Lyme-Arthritis. In Deutschland sind die Genospezies B. fazelii und B. garinii deutlich seltener mit einer Arthritis assoziiert (ungefähr 5 % der Patienten). Die Lyme-Arthritis ist eine Mon- oder Oligoarthritis der großen Gelenke, insbesondere des Kniegelenks, die Wochen bis Monate anhalten kann. Kleine Gelenke sind wenn überhaupt nur in der Frühphase betroffen. Bei einem kleinen Prozentsatz der Patienten kommt es zur Schädigung des Knorpel- und Knochengewebes. Trotz adäquater Therapie sind Fälle einer antibiotikarefraktären Arthritis beschrieben, wobei von einer autoimmunologischen Reaktion bei genetisch Prädisponierten ausgegangen wird. Sie ist assoziiert mit HLA-DRB1*0401 oder HLA-DRB1*0101 und dem Polymorphismus 1805GG des Toll-like Rezeptors 1.

Seltener kann eine neurologische Symptomatik erst Monate oder Jahre nach Infektion auftreten ("späte Neuroborreliose"), meist in Form einer schleichenden Enzephalopathie. Mögliche Symptome sind Paresen, Sprach- und Sprechstörungen, Koordinationsstörungen, gelegentliche epileptische Anfälle, selten ein organisches Psychosyndrom oder Halluzinationen. Weiterhin können sich eine Myelitis mit querschnittförmig verteilten Sensibilitätsstörungen, zentrale und periphere Paresen sowie Blasenentleerungsstörungen manifestieren. Eine borrelieninduzierte Vaskulitis zeigt sich hauptsächlich in Form eines ischämischen Insult. Extrem selten manifestiert sich eine späte Neuroborreliose mit einer Myositis. Eine periphere (axonale) Polyneuropathie zeigt sich meist nur in Kombination mit einer Acrodermatitis chronica atrophicans.

Diese späte Hautmanifestation der Borreliose ist überwiegend mit B. afzelii assoziiert. Sie betrifft hauptsächlich ältere Frauen und ungefähr einen Prozent der Infizierten. Die Hautläsionen sind vor allem akral an Armen und Beinen lokalisiert. Im initial ödematös-infiltrativen Stadium findet sich ein hellrotes retikuläres, zunehmend livides, ödematöses Erythem. Im Verlauf kommt es zur zunehmenden Atrophie aller Hautschichten und Hautanhangsgebilde (atrophes Stadium). Gelegentlich sieht man auch juxtaartikuläre, derbe, fibroide Knoten sowie bandförmige Streifen.