Erysipel

Mit einer Inzidenz von 1 zu 1.000 Einwohnern pro Jahr handelt es sich bei Erysipel um eine der häufigsten Hauterkrankungen. Die breite Altersspanne reicht von 20 bis 70 Jahren, der Altersgipfel liegt bei etwa 50 Jahren.^[2] Männer sind etwas häufiger betroffen.

Der weitaus häufigste Erreger ist Streptococcus pyogenes. Seltener wird das Erysipel durch Staphylokokken (MSSA oder MRSA) ausgelöst. Neuere Arbeiten deuten darauf hin, dass diese vor allem beim bullösen Erysipel sowie bei den nekrotisierenden Formen eine pathogenetische Rolle spielen. Auch gramnegative Erreger (z.B. Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa) können in seltenen Fällen, insbesondere bei immunsupprimierten Patienten, eine pathogenetische Bedeutung haben.

Eintrittspforte der Erreger sind Hautdefekte, die oft auch sehr klein sein können, wie beispielsweise:

• Rhagaden, wie sie z.B. an den Nasenflügeln bei Schnupfen auftreten
• Fußpilzläsionen
• Ulzera, insbesondere Ulcus cruris
• Insektenstiche
• Einstichstellen (z.B. bei intravenösem Drogenabusus)
• Venenverweilkanülen

Über diese Defekte dringen die Erreger in die Dermis ein. Dort breiten sie sich entlang der Lymphwege und per continuitatem durch das Interstitium aus. Diese Ausbreitung wird bei S. pyogenes durch lysierende bakteriell produzierte Enzyme wie z.B. Hyaluronidasen, Kollagenasen, DNasen und das hämolysierende Streptolysin O erleichtert, weswegen der Erreger sich diffus (phlegmonös) in der Dermis verteilen kann.

Risikofaktoren für ein Erysipel sind:

• chronische Wunden, insb. Ulcus cruris
• atopisches Ekzem (Neigung zu Rhagaden)
• Diabetes mellitus
• Immunsuppression oder -defizienz
• chronische Lymphödeme, z.B. bei Hemiparese oder bei axillärer Lymphknotenexstirpation (Blutentnahmen und Verweilkanülen an betroffener Extremität daher kontraindiziert)
• chronisch venöse Insuffizienzen (CVI) und periphere arterielle Verschlußkrankheit (pAVK)
• eine ausgeprägte Adipositas

Leitsymptom ist eine flächige, scharf begrenzte, plaqueartige Rötung, die meistens zentrofazial, am Unterschenkel oder am Arm auftritt. Bei einem Gesichtsbefall sind häufig auch die Ohrmuscheln mitbetroffen (Milan-Zeichen). Das Erythem breitet sich rasch aus und kann dabei flammenartige Ausläufer bilden. An den Extremitäten ist die Ausbreitung vor allem in proximale Richtung.

Weitere Symptome sind:

• brennende Schmerzen, hochgradige Berührungsempfindlichkeit
• Überwärmung, Schwellung der Haut
• schmerzhafte regionäre Lymphadenitis
• Fieber, Schüttelfrost
• starke Abgeschlagenheit und Krankheitsgefühl

Insbesondere bei fehlender oder verzögerter Behandlung sind folgende Komplikationen möglich:

• Übergreifen auf benachbartes Gewebe bzw. Körperregionen
  • Hautphlegmone
  • nekrotisierende Fasziitis bzw. Myositis bei Extremitätenbefall
  • Orbitaphlegmone, septische Sinus-cavernosus-Thrombose bei Gesichtsbefall
• Sepsis
• Streptokokken-Begleiterkrankungen durch Toxine oder fehlgeleitete Immunreaktionen
  • Toxic Shock-like Syndrome (TSLS) mit Multiorganversagen
  • rheumatisches Fieber
  • Scharlach bei Stämmen mit Produktion von erythrogenem Toxin
  • Postinfektiöse Glomerulonephritis

Bei häufigen Rezidiven kann es zur Fibrose der befallenen Lymphabflusswege kommen, was zu chronischen Lymphödemen führt. Dies begünstigt seinerseits wiederum weitere Erysipele.

Die Diagnose erfolgt primär klinisch anhand des Hautbefundes. Bei der Untersuchung ist dabei auf die eventuell auch sehr diskreten Eintrittsstellen zu achten.

Bei großflächigem Befall treten CRP-Erhöhung, Leukozytose und beschleunigte ESR hinzu.

Zur Erregeridentifizierung und Resistenztestung können Blutkulturen eingesetzt werden. Hautabstriche (z.B. von der Eintrittspforte) führen nur in seltenen Fällen zum Erregernachweis.

• Beinvenenthrombose
• Erysipeloid ("Schweinerotlauf")
• Erythema chronicum migrans (Borreliose)
• Hautphlegmone (Erythem unscharf begrenzt)
• Kontaktdermatitis
• Erytheme bei autoinflammatorischen Erkrankungen (M. Still, FMF) und bei akut-kutanem Lupus erythematodes

Mittel der Wahl ist die hochdosierte Gabe von Penicillin V oder Cephalosporinen - abhängig von der Schwere der Erkrankung oral oder i.v.. Orale und intravenöse Therapie erwiesen sich beim Erysipel in einer Metaanalyse als gleichwertig.^[3] Die Behandlung über mehr als 5 Tage zeigte in der gleichen Studie keine Vorteile. Ebenso erzielten primär gegen MRSA gerichtete Antibiotika keine höheren Ausheilungsraten.

Bei Penicillinallergie kann auf ein Makrolid oder Clindamycin ausgewichen werden. Strikte Bettruhe wird empfohlen, erhöht jedoch das Thromboserisiko. Die Ruhigstellung erfordert ggf. eine medikamentöse Thromboseprophylaxe. Zusätzlich kann lokale Kühlung des betroffenen Areals die Symptomatik verbessern. Unter adäquater Therapie bildet sich das Erysipel unter anfänglich zu beobachtender zentraler Abblassung zurück.

Komplizierte Verläufe (cSSTI) treten bei mehreren Komorbiditäten und zusätzlicher febriler Neutropenie auf. Sie greifen auf die Faszien und/oder Muskulatur über und erfordern gerichtete Maßnahmen. Dann setzt sich das Erregerspektrum aus gramnegativen Erregern sowie Staphylococcus aureus und oft auch Pseudomonas aeruginosa zusammen.^[4] Bei nekrotisierenden Mischinfektionen muss das geschädigte Gewebe schnellstmöglich – noch vor Erregernachweis – chirurgisch durch ein Debridement entfernt werden. Zusätzlich erfolgt eine antibiotische Abdeckung mit einem Breitspektrumantibiotikum. Bei diesen lebensbedrohlichen Verläufen liegen zu 90 % Mischinfektionen und zu 10 % Infektionen mit β-hämolysierenden Streptokokken vor.

Zudem gilt die Infektion als kompliziert, wenn mindestens eine schwere Grundkrankheit, z.B. Diabetes mellitus, Verbrennung oder Leberzirrhose, das Ansprechen auf die Therapie erschwert, da von einer Immunsuppression auszugehen ist.^[5]

• Laborlexikon.de; abgerufen am 12.05.2021
• Von Reibnitz. Wundversorgung von A - Z. Springer-Verlag, 2018