Thromboseprophylaxe

Die venöse Thrombembolie (VTE) ist nach Myokardinfarkt und Schlaganfall die dritthäufigste kardiovaskuläre Erkrankung. Hospitalisierte Patienten weisen aufgrund von Immobilisation, Entzündung, chirurgischem Trauma oder malignen Erkrankungen ein deutlich erhöhtes Risiko auf. Eine risikoadaptierte Thromboseprophylaxe senkt die Inzidenz von VTE signifikant und gilt als fester Bestandteil der stationären Patientenversorgung.

Weitere Indikationen sind künstliche Herzklappen oder Vorhofflimmern. Es gibt auch Einsatzgebiete außerhalb des unmittelbaren medizinischen Bereiches, z.B. bei längeren Flugreisen zur Vermeidung des sog. Touristenklasse-Syndroms.

Vor Einleitung einer Thromboseprophylaxe ist eine strukturierte Abschätzung des individuellen VTE- und Blutungsrisikos erforderlich. Die Leitlinie empfiehlt hierfür validierte Scores wie den Caprini-Score (chirurgische Patienten) oder den IMPROVE-Score (internistische Patienten). Relevante Risikofaktoren sind unter anderem höheres Lebensalter, akute Erkrankung, größere operative Eingriffe, Malignome, Immobilisation, frühere VTE sowie Schwangerschaft und Wochenbett.

Physikalische Verfahren kommen insbesondere bei erhöhtem Blutungsrisiko oder als additive Maßnahme zum Einsatz. Dazu zählen Thromboseprophylaxestrümpfe (MTPS) sowie die intermittierende pneumatische Kompression (IPK). Sie fördern den venösen Rückstrom und reduzieren die venöse Stase, ersetzen jedoch bei hohem VTE-Risiko in der Regel keine medikamentöse Prophylaxe. Zudem sind die Verkürzung der präoperativen Immobilisation, Frühmobilisation und Physiotherapie (Eigenübungen, Bettfahrrad) essenzieller Bestandteil der Prophylaxe.

Die medikamentöse VTE-Prophylaxe stellt bei mittlerem bis hohem Thromboserisiko den Standard dar. Die Auswahl der Substanz richtet sich nach Indikation, Komorbiditäten, Nieren- und Leberfunktion sowie dem Blutungsrisiko.

Niedermolekulare Heparine (NMH, z.B. Enoxaparin, Dalteparin, Nadroparin) sind die am häufigsten eingesetzten Substanzen. Sie hemmen Faktor Xa über Antithrombin, weisen eine gute Bioverfügbarkeit und ein günstiges Nutzen-Risiko-Profil auf. NMH sind Standard in der operativen Medizin, Inneren Medizin und Intensivmedizin, sofern keine Kontraindikationen bestehen.

Unfraktioniertes Heparin (UFH) wird vor allem bei schwerer Niereninsuffizienz oder bei kritisch kranken Intensivpatienten eingesetzt. Vorteile sind die kurze Halbwertszeit und gute Steuerbarkeit, insbesondere bei intravenöser Applikation. Die Leitlinie empfiehlt UFH als Alternative bei unsicherer subkutaner Resorption oder erhöhtem Blutungsrisiko.

Fondaparinux ist ein synthetischer Pentasaccharid-Faktor-Xa-Inhibitor. Er wird insbesondere bei HIT Typ II oder Heparinunverträglichkeit eingesetzt. Aufgrund der langen Halbwertszeit ist bei Niereninsuffizienz Vorsicht geboten.

Zu den direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) zählen direkte Faktor-Xa-Inhibitoren (z.B. Rivaroxaban, Apixaban) und der direkte Thrombininhibitor Dabigatran. Sie sind für die VTE-Prophylaxe nach elektivem Hüft- und Kniegelenkersatz zugelassen und werden leitliniengerecht postoperativ begonnen. In der internistischen und intensivmedizinischen Prophylaxe ist ihr Einsatz bislang nur eingeschränkt empfohlen bzw. teils off-label.

Acetylsalicylsäure (ASS) hat eine deutlich geringere antithrombotische Wirksamkeit in der VTE-Prophylaxe und wird nur in ausgewählten orthopädischen Settings diskutiert. Sie stellt keine Standardtherapie der medikamentösen Thromboseprophylaxe dar.

Das VTE-Risiko ergibt sich aus dem Zusammenspiel von operationsbedingtem Gewebetrauma, inflammatorischer Aktivierung der Gerinnung, perioperativer Immobilisation sowie individuellen dispositionellen Risikofaktoren. Vor jeder operativen Intervention ist daher eine strukturierte Risikostratifizierung obligat.

Bei kleineren Eingriffen mit kurzer Operationsdauer und früher Mobilisation kann meist auf eine medikamentöse Thromboseprophylaxe verzichtet werden, sofern keine zusätzlichen Risikofaktoren vorliegen. Bei mittlerem bis hohem VTE-Risiko, wie es insbesondere bei großen viszeralchirurgischen, orthopädischen, unfallchirurgischen und gefäßchirurgischen Eingriffen besteht, wird eine medikamentöse Prophylaxe empfohlen.

Standard sind niedermolekulare Heparine in prophylaktischer Dosierung. Der Beginn der medikamentösen Thromboseprophylaxe sollte postoperativ innerhalb von 24 Stunden erfolgen, da ein präoperativer Beginn mit einem signifikant erhöhten Blutungsrisiko assoziiert ist, ohne einen relevanten Zusatznutzen hinsichtlich der VTE-Reduktion zu zeigen. Ergänzend können physikalische Maßnahmen eingesetzt werden.

Bei elektivem Hüft- und Kniegelenkersatz sind neben NMH auch direkte orale Antikoagulanzien zugelassen. In diesen Hochrisikosettings wird eine verlängerte Thromboseprophylaxe über 28 bis 35 Tage empfohlen, da das VTE-Risiko über den stationären Aufenthalt hinaus fortbesteht.

Internistische Patienten weisen häufig ein unterschätztes, aber klinisch relevantes VTE-Risiko auf. Akute internistische Erkrankungen wie Herzinsuffizienz, Pneumonie, Sepsis, akute respiratorische Insuffizienz oder schwere entzündliche Erkrankungen gehen mit einer prokoagulatorischen Aktivierung und Immobilisation einher.

Bei hospitalisierten internistischen Patienten mit eingeschränkter Mobilität und mittlerem bis hohem VTE-Risiko ist eine medikamentöse Thromboseprophylaxe empfohlen, sofern kein relevantes Blutungsrisiko besteht. Als Substanzen kommen vor allem NMH oder alternativ UFH zum Einsatz. Die Auswahl richtet sich unter anderem nach Nierenfunktion, Körpergewicht und Komorbiditäten.

Die Dauer der Prophylaxe orientiert sich am Fortbestehen der Risikofaktoren. Bei anhaltender Immobilisation oder persistierender akuter Erkrankung kann eine Fortführung über den stationären Aufenthalt hinaus erforderlich sein. Eine routinemäßige verlängerte Prophylaxe bei allen internistischen Patienten wird hingegen nicht empfohlen, sondern sollte individuell entschieden werden.

Intensivmedizinisch behandelte Patienten stellen eine Hochrisikogruppe für venöse Thromboembolien dar. Faktoren wie Sedierung, Beatmung, Multiorganversagen, systemische Inflammation und invasive Maßnahmen führen zu einer ausgeprägten Gerinnungsaktivierung. Gleichzeitig ist das Blutungsrisiko häufig erhöht, was eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung erforderlich macht.

Die nationale Leitlinie empfiehlt einen frühzeitigen Beginn der medikamentösen VTE-Prophylaxe innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme auf die Intensivstation, sofern keine Kontraindikationen vorliegen. Niedermolekulare Heparine gelten als Standard. Bei Patienten mit hämodynamischer Instabilität bzw. Katecholamintherapie, ausgeprägter Ödembildung, Adipositas oder Multiorgandysfunktion kann die subkutane Resorption eingeschränkt sein. In diesen Fällen kann eine niedrig dosierte, kontinuierliche intravenöse Gabe von unfraktioniertem Heparin erwogen werden, da diese eine bessere Steuerbarkeit und Antagonisierbarkeit ermöglicht. Bei hohem Blutungsrisiko sollten zunächst physikalische Maßnahmen eingesetzt und die medikamentöse Prophylaxe regelmäßig reevaluieren werden.

Neurologische Patienten, insbesondere nach Schlaganfall, weisen aufgrund von Lähmung, Immobilisation und neuroinflammatorischen Prozessen ein hohes VTE-Risiko auf. Bei ischämischem Schlaganfall wird bei fehlenden Kontraindikationen eine medikamentöse Thromboseprophylaxe mit NMH empfohlen. Nach intrazerebraler Blutung ist die Datenlage heterogen. Hier empfiehlt die Leitlinie primär physikalische Maßnahmen wie IPK. Eine medikamentöse Prophylaxe kann im Verlauf nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung erwogen werden. Die Entscheidung über Dauer und Intensität der Prophylaxe sollte interdisziplinär erfolgen.

Maligne Erkrankungen sind mit einem deutlich erhöhten Thromboserisiko assoziiert. Tumorbiologie, Chemotherapie, zentrale Venenkatheter und Immobilisation tragen zur Hyperkoagulabilität bei. Hospitalisierte onkologische Patienten mit zusätzlichem VTE-Risiko sollten eine medikamentöse Thromboseprophylaxe erhalten. NMH sind hierbei Mittel der Wahl. Der routinemäßige Einsatz von DOAKs zur Primärprophylaxe bei nicht-operativen Tumorpatienten wird derzeit nicht generell empfohlen, kann jedoch in ausgewählten Konstellationen nach individueller Risikoabwägung erfolgen.

Schwangerschaft und Wochenbett stellen physiologische Hochrisikozustände für VTE dar. Vor Einleitung prophylaktischer Maßnahmen ist eine strukturierte Risikoevaluation erforderlich. Bei mittlerem bis hohem Risiko wird eine medikamentöse Prophylaxe mit NMH empfohlen. DOAK und Vitamin-K-Antagonisten sind in Schwangerschaft und Stillzeit kontraindiziert. Die Dauer der Prophylaxe richtet sich nach dem Fortbestehen der Risikofaktoren und kann insbesondere postpartal mehrere Wochen umfassen.

Bei Kindern ist das absolute VTE-Risiko geringer als bei Erwachsenen, steigt jedoch bei schweren Erkrankungen, Intensivbehandlung, zentralvenösen Kathetern oder malignen Erkrankungen deutlich an. Die Leitlinie empfiehlt keine routinemäßige Thromboseprophylaxe, sondern eine individualisierte Entscheidung unter Berücksichtigung von Alter, Grunderkrankung und Risikoprofil.

• Riess et al.: S3-Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE) 01/2026, zuletzt abgerufen am 10.02.2026