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Befundung eines Röntgen-Thorax

1 Definition

Die Befundung eines Röntgen-Thorax dient der präzisen Beschreibung und Beurteilung eines Röntgenbildes des Thorax.

2 Hintergrund

Eine Röntgen-Thorax-Untersuchung ist ein häufig eingesetztes Verfahren, z.B. bei Verdacht auf eine Pneumonie. Ein systematisches Vorgehen ist dabei entscheidend, da sonst Befunde leicht übersehen werden. Weiterhin muss das Röntgenbild immer in Zusammenschau mit der klinischen Symptomatik des Patienten beurteilt werden.

Zur Beschreibung einer Pathologie im Röntgen-Thorax ist wie bei allen Röntgenbilder eine einheitliche Nomenklatur einzuhalten. Ein thoraxradiologisches Glossar wird z.B. von der Fleischner Society veröffentlich. Zur möglichst präzisen Beschreibung gehören folgende Aspekte:

Nach Beschreibung der pathologischen Veränderungen werden die Einzelbeobachtungen zu komplexen Bildmustern zusammengefasst (z.B. miliares Muster, noduläres Muster, retikulonoduläres Muster, retikuläres Muster, Honigwabenmuster).

3 Patientendaten, Bildqualität

Anfangs sollten die Patiendaten auf Richtigkeit überprüft werden. Standardaufnahmen sind der p.a.-Strahlengang sowie der laterale Strahlengang (Seitbild). Bei einer Liegendaufnahme liegt eine a.p.-Projektion vor. Die Bildqualität wird hinsichtlich Vollständigkeit, Rotation, Inspiration, Belichtung und Artefakte überprüft. Bei einer untersuchungstechnisch korrekt durchgeführten p.a.-Aufnahme sind folgende Kriterien erfüllt:

Für die Seitaufnahme gelten folgende Kriterien:

  • Die rechten und linken dorsalen Rippen projizieren sich aufeinander
  • Die Lunge wird nicht durch die Arme überlagert
  • Thoraxorgane incl. der dorsalen Sinus phrenicocostales sind vollständig erfasst
  • Herz, Zwerchfell und große Gefäße sind scharf konturiert

Weiterhin müssen ggf. angefertigte Voraufnahmen berücksichtigt werden.

4 Diaphragma und Oberbauch

Die beiden Zwerchfellhälften begrenzen mit ihrer nach oben konvex gewölbten, scharf begrenzten Kontur die Lunge nach basal. Die rechte Kuppel steht i.d.R. 2-4 cm höher als die linke. Bei guter Inspiration ist der Ansatz der 10. Rippe an der Wirbelsäule frei erkennbar.

Der Abstand der Magenblase zur Lungenbasis beträgt im p.a.-Bild normalerweise unter 0,5-1 cm. Die Leber ist als homogene, dichte Fläche unter der rechten Zwerchfellkuppel dargestellt und nicht klar abgrenzbar. Luftgefüllte Darmschlingen können erkennbar sein. Liegen Kolonanteile zwischen Zwerchfell und Leber, spricht man von einem Chilaiditi-Zeichen.

Im Seitbild lässt die Magenblase unter der linken Zwerchfellkuppel eine Links-Rechts-Differenzierung zu. Weiterhin ist die linke Zwerchfellhälfte von dorsal her nur bis an die Herzkontur verfolgbar.

5 Pleura

Die Pleura sollte allseits der Thoraxwand anliegen und somit nicht sichtbar sein. Physiologische Ausnahmen sind die Fissura horizontalis und die Fissurae obliquae, die die Lungenlappen trennen und teilweise im Röntgen-Thorax erkennbar sind (s.u.). Als Normvarianten können akzessorische Interlobien (z.B. Azygosseptum) vorliegen.

Beidseits lateral ist der spitze Recessus costodiaphragmaticus ("Randwinkel") einsehbar, sofern kein Pleuraerguss vorliegt. Im Seitbild sollte der dorsale Randwinkel ebenfalls frei und spitzwinklig erkennbar sein.

6 Mediastinum

Das Mediastinum wird u.a. in ein oberes und ein unteres Kompartiment eingeteilt. Beurteilt wird die Weite und Lage der Trachea sowie die Konfiguration der mediastinalen Silhouette (incl. Herzschatten und der zentralen Gefäße).

6.1 Herz-Gefäß-Schatten

Im Mediastinum bilden Herz und die großen Gefäße einen Schatten, der durch folgende Strukturen begrenzt wird:

p.a.-Aufnahme Rechts
Links
Seitbild Ventral
Dorsal
  • Aortenbogen: ohne Elongation (v.a. bei Jugendlichen) kaum konturiert
  • Arteriae pulmonales: zentrale Schatten kaudal des Aortenbogens
  • Linker Vorhof: mit den Mündungen der Pulmonalvenen von dorsal
  • Linker Ventrikel
  • Vena cava inferior: kurze vertikale Kontur oberhalb des Zwerchfells (Kavadreieck)

6.2 Herz

6.2.1 Sagittaler Strahlengang

Das Herz projiziert sich im p.a.-Bild zu etwa einem Drittel rechts und zu zwei Dritteln links der Mittellinie. Sein Querdurchmesser auf Ventrikelhöhe beträgt unter 50 % des maximalen inneren Thoraxquerdurchmessers (Herz-Thorax-Quotient). Alternativ kann nach Groedel die Herzlängsachse (Verbindungslinie zwischen Herzbasis bzw. Mitte der rechten Vorhofbegrenzung und Herzspitze) bestimmt werden. Sie sollte kleiner als der halbe Thoraxquerdurchmesser sein. Der Abstand zwischen rechtem Herzrand und Mediosagittallinie soll maximal ein Drittel des rechten Hemithorax betragen.

Bei einer Liegendaufnahme muss berücksichtigt werden, dass u.a. durch den a.p.-Strahlengang, den größeren Abstand zum Röntgendetektor und der geringeren Inspirationstiefe das Herz artifiziell vergrößert erscheint. Weitere Fehlerquellen sind:

  • Veränderungen der Thoraxform (z.B. Fassthorax, Trichterbrust)
  • dezentrierte Aufnahme
  • geringe Inspiration bei Adipositas oder Aszites.

Der Endabschnitt des linken (seltener rechten) Herzrands oberhalb des Zwerchfells ist häufig unscharf begrenzt. Ursächlich ist v.a. ein perikardiale Fettbürzel, seltener pleuroperikardiale Verschwielungen.

Kranial der Herzsilhouette erfolgt die Messung der Breite des mediastinalen Gefäßbands nach Milne: Der Abstand zwischen Kreuzungspunkt von Vena cava superior und rechtem Hauptbronchus und der senkrechten Verlängerung des Abgangs der Arteria subclavia sinistra soll weniger als 5 cm betragen.

6.2.2 Seitbild

Im Seitbild liegt der rechte Ventrikel dem Sternum meist zu einem Drittel, maximal zur Hälfte an. Hier kann durch benachbartes mediastinales und vorderes epikardiales Fett das Perikard als feine Linie sichtbar sein.

Der Retrosternalraum ist als Aufhellung erkennbar, wobei Tiefe und Transparenz von Thoraxform, Blähung der Lunge und Herzgröße abhängen. Bei Kindern kann der Retrosternalraum durch den Thymus verschattet sein.

Der Retrokardialraum ist durch den linken Vorhof, den linken Ventrikel sowie durch die Vena cava inferior nach ventral hin begrenzt. Die Kontur des linken Ventrikels überragt die eine Senkrechte 2 cm oberhalb der Kreuzung mit dem Kavadreieck um weniger als 1,8 cm (Hoffman-Rigler-Zeichen). Dorsal ist die Wirbelsäule und je nach Elongation und Verkalkung die Kontur der Aorta descendens erkennbar.

6.3 Ösophagus

Der Ösophagus ist bis auf evtl. vorhandene luftgefüllte Abschnitte nicht sichtbar. Im Seitbild bildet er mit dem Tracheahinterrand bis zur Höhe der Bifurkation einen bis zu 4 mm breiten Weichteilstreifen (s.u.).

6.4 Grenzlinien

Die mediastinalen Umschlagsfalten projizieren sich im Röntgen-Thorax als sogenannte pleuromediastinale Linien ab. Sie sind sichtbar, wenn sie fast orthograd getroffen werden. Ihre Verlagerung kann auf einen Mediastinalprozess bzw. eine Mediastinalverschiebung, ihre Unschärfe oder Auslöschung auf benachbarte Lungenprozesse hinweisen. Man unterscheidet folgende Linien:

6.5 Zentrale Atemwege

Die Trachea ist als senkrechtes, schräg nach dorsal absteigendes Aufhellungsband erkennbar. Auf Höhe des 5.-6. BWK teilt sie sich in den steiler absteigenden rechten und flacher absteigenden linken Hauptbronchus. Der Winkel der Carina beträgt in einer Stehend-Aufnahme < 70° (± 20°). Es folgen der Bronchus intermedius und einzelne Lappenbronchien.

Der Vorderrand der Trachea ist im Seitbild aufgrund der Knorpelspangen kleinwellig konturiert, der Hinterrand ist glatt. Der Retrotrachealstreifen beträgt maximal 4 mm. Der Prätrachealstreifen stellt das radiologische Korrelat der supraaortalen Gefäße dar.

7 Lungenhili

Im Röntgen-Thorax stellen die Lungenhili einen komplexen Schatten aus arteriellen und venösen Gefäßen mit zwischenliegenden Aufhellungen der zentralen Bronchien dar. Der Hilusschatten wird fast nur von den zentralen Lungengefäßen verursacht. Die Bronchialwände tragen kaum, normale Lymphknoten gar nicht dazu bei. Fast immer ist der linke Lungenhilus ca. 2 cm höher als der rechte, selten gleich hoch. Ursächlich ist die eparterielle Lage des rechten Hauptbronchus bzw. die hyparterielle Lage des linken Hautbronchus. Außerdem verursacht die rechte Pulmonalarterie zusammen mit der benachbarten oberen Lungenvene einen dichten zentralen Schatten. Links liegt zwischen den beiden Gefäßen der Hauptbronchus, sodass der zentrale Schatten weniger dicht ist. Die Arteria interlobaris bzw. die proximale Unterlappenarterie vor Aufzweigung in die Segmentarterien weist im p.a.-Bild einen Durchmesser von 9-16 mm auf.

Im Seitbild "reitet" die linke Pulmonalarterie auf dem linken Hauptbronchus, der als ovaläre Aufhellung erkennbar ist. Die rechte Pulmonalarterie liegt weiter kaudal und ventral.

Die rechte und linke obere Pulmonalvene liegt im oberen bis mittleren Hilus. Rechts ist sie zentral durch die rechte Pulmonalarterie von den zentralen Bronchien getrennt. Auf der linken Seite liegen die Bronchien zwischen ihr und der linken Pulmonalarterie. Die unteren Lungenvenen ziehen unterhalb der Unterlappenarterien schräg nach kranioventral zum linken Vorhof.

8 Lungenfelder

Die Fissura horizontalis ("Nebenseptum") zwischen Oberlappen und Mittellappen ist im p.a.-Bild in ca. 50 % d.F. zwischen Hilus und der 6. dorsalen Rippe zu sehen. Das rechte und linke Hauptseptum (Fissura obliqua) sind relativ konstant aber oft nur anteilig im Seitbild dargestellt, im p.a.-Bild eher selten und allenfalls kurzstreckig.

In der p.a.-Projektion überlagern sich rechts der Oberlappen und links die Segmente S3 sowie S4-S5 (Lingula) mit der jeweiligen Unterlappenspitze (S6). Weitere Überlagerungen sind:

  • p.a.-Bild: S7 und S10 medial, S8 und S9 lateral
  • Seitbild: S7 und S8 ventral hinter Hauptseptum, S9 und S10 dorsal

Aufgrund der Überlagerungen ist eine genaue Zuordnung der Lungensegmente und Lungenlappen im Röntgen-Thorax nicht möglich. Daher spricht man von Ober- und Unterfeldern.

Neben dem Haupt- und Nebenseptum sind keine anderen Anteile des Lungengerüstes zu erkennen. Kontrastgebende Strukturen sind die Lungengefäße, die bis auf 1-2 cm an die Thoraxwand heranreichen. Peripher sind Arterien und Venen kaum zu unterscheiden. Zentral ist anhand des Verlaufs eine gewisse Differenzierung möglich:

  • Oberfelder: Lappen- und Segmentarterien verlaufen medial der Venen. Außerdem haben Venen einen steileren Verlauf und mit dem linken Vorhof ein weiter kaudal gelegenes Ziel.
  • Unterfelder: Arterien verlaufen steiler nach unten, die Venen eher flacher zum linken Vorhof. Dadurch überkreuzen sich Arterien und Venen im unteren Drittel des Bildes.

Die Lungengefäßzeichnung weist aufgrund der schwerkraftabhängigen Blutverteilung eine "Kaudalisation" auf, d.h. die Summe der Gefäßquerschnitte ist in den Unterfeldern ca. dreimal so groß wie in den Oberfeldern. Bei Liegendaufnahmen nimmt die Perfusion im oberen Drittel relativ zu.

9 Knöcherner Thorax

Im p.a.-Bild sind die Brustwirbelkörper mit ihren Rippen-Wirbel-Gelenken sowie den Dornfortsätzen erkennbar. Im Seitbild lassen sich die Wirbelkörper besser abgrenzen. Die Transparenz der Wirbelsäule nimmt im Seitbild von der kranialen Weichteilüberlagerung des Schultergürtels nach kaudal hin zu.

Die 12 Rippenpaare sind symmetrisch ausgebildet und verlaufen in der oberen Thoraxhälfte vom Wirbel nach lateral ansteigend bis zur hinteren Medioklavikularlinie, dann bogenförmig nach lateral und ventral abwärts und schließlich ventromedial erneut ansteigend zu den Articulationes sternocostales. Lateral überscheiden sich die Rippenkonturen. Der ventrale Knorpel-Knochen-Übergang der ersten Rippe weist oft eine deutliche Vorwölbung nach kaudal und häufig Verkalkungen auf. Auch in den nachfolgenden Rippen sind häufig nach medial ausgehende Verkalkungen der Rippenknorpel erkennbar.

Die erste Rippe setzt unterhalb des Sternoklavikulargelenks am Manubrium sterni an, die zweite Rippe auf Höhe der Symphysis manubriosternalis. Das Corpus sterni ist im p.a.-Bild kaum erkennbar, das Manubrium kann als Verschattung den Mediastinalrand überlagern. Im Seitbild sind Vorder- und Rückfläche des Sternums glatt begrenzt. Die Synchondrose erscheint transparent oder durch Sklerosierung bei älteren Patienten dicht.

Vom Manubrium ausgehend verläuft beiderseits die Klavikula nach lateral zum Akromion der Scapula (Akromioklavikulargelenk). Die Schulterblätter sind durch Vorwärtsdrehung der Arme bei p.a.-Aufnahme aus den Lungenfeldern herausgedreht. Im Seitbild sind die Konturen der Schulterblätter parallel zur BWS bzw. zur Trachea zu sehen.

Am Bildrand sind ggf. die Oberarme und Schultergelenke zu erkennen.

10 Weichteilmantel

Der thorakale Weichteilmantel wird auf Symmetrie geprüft. Eine Differenzierung der Muskeln durch ihre Fettlamellen ist teilweise möglich. Weiterhin ist die Dicke der subkutanen Fettschicht sowie der Mammaschatten sichtbar.

11 Fremdkörper

Fremdkörper werden hinsichtlich ihrer korrekten anatomischen Lage bzw. ihre Spitzenprojektion beurteilt. Häufige Fremdkörper sind:

12 Normvarianten

Bei der Beurteilung eines Röntgen-Thorax müssen anatomische Normvarianten sowie ungewohnte Erscheinungen normaler anatomischer Strukturen berücksichtigt werden. Dazu zählen z.B.:

Hlfreich sind weiterhin folgende Aspekte, die pathologische Veränderungen vortäuschen können:

  • Eine Hyperplasie der Rippenknorpelansätze (v.a. an der 1. Rippe) mit physiologischer Knorpelverkalkung kann einen pulmonalen Herdschatten vortäuschen
  • Die starke Krümmung der ersten Rippe kann einen Hohlraum im apikalen Lungenparenchym ("Pseudokaverne") vortäuschen.
  • Die Spina scapulae kann im Seitbild als fibrotische Narbe oder Streifenatelektase der Lunge sowie als Flüssigkeitsspiegel fehlgedeutet werden.
  • Die Processus transversi eines Brustwirbelkörpers und der laterale Rand des Manubrium sterni können Raumforderungen am Mediastinalrand vortäuschen.
  • Eine einseitige Hypoplasie/Aplasie des Musculus pectoralis major (Poland-Syndrom) sowie ein asymmetrischer Mammaschatten führt zu einer Transparenzdifferenz der Thoraxhälften.
  • Der Mamillenschatten kann mit einer nodulären Raumforderung der Lunge verwechselt werden.
  • Da die rechte Pulmonalarterie im p.a.-Bild orthograd erfasst wird, kann sie eine Raumforderung vortäuschen.
  • Zwei bogig verlaufende Lungengefäße verursachen projektionsradiographisch eine Ringfigur, die nicht mit einer Bulla oder einem anderen Hohlraum verwechselt werden darf.
  • Haare, Zöpfe, Haarschmuck und Knöpfe können als unklare Lungenbefunde fehlinterpretiert werden.
  • Hautfalten ähneln einer Pleuralinie bei einem Pneumothorax, verlaufen jedoch meist atypisch (z.B. die Thoraxwand überschreitend oder rechtwinklig zu ihr)
  • Eine Fehlrotation der Aufnahme kann z.B. zu einer Verbreiterung des Herzschattens oder der mediastinalen Gefäßschatten führen.

13 Bildmuster

Pathologische Bildmuster im Röntgen-Thorax lassen sich nach verschiedenen Aspekten einteilen:

13.1 ...nach Transparenzänderung

Hier liegt das Augenmerk auf Transparenzerhöhungen und Transparenzminderungen. Die Röntgendichte bestimmt die normale Transparenz der Lunge. Sie wird zu ca. 2/3 vom Luftgehalt der Lunge sowie zu jeweils 1/6 von Blut und Flüssigkeit bestimmt. Das Bindegewebe des Lungengerüsts macht nur einen sehr geringen Anteil an der normalen Dichte aus. Das Interstitium der gesunden Lunge ist im Röntgen-Thorax daher fast nicht zu erkennen. Die interindividuelle Variabilität der Lungentransparenz ist jedoch hoch. Ursächlich hierfür sind v.a. extrapulmonale Einflüsse (z.B. Adipositas, Mammaschatten)

13.2 ...nach Strukturänderung

Eine Destruktion des Lungengerüsts stellt häufig das Endstadium von interstitiellen Lungenerkrankungen dar. Sie ist im Röntgen-Thorax erst spät erkennbar. Das Ausmaß lässt sich mit der CT deutlich besser erfassen.

13.3 ...nach Morphologie

Pathologische Veränderungen können flächenhaft (alveolär oder interstitiell) oder umschrieben (nodulär, retikulär, retikulonodulär) vorliegen. Hinsichtlich der Verteilung unterscheidet man zwischen generalisiert und fokal.

14 Beispielbefund

Ein beispielhafter Normalbefund eines Röntgen-Thorax lautet:

Röntgen-Aufnahme des Thorax im p.a.- und lateralen Strahlengang vom ... von ..., geb. am ... Es liegen keine Voraufnahmen zum Vergleich vor. Zwerchfellkuppeln scharf abgrenzbar, kein Pleuraerguss. Pleura allseits der Thoraxwand anliegend, kein Pneumothorax. Schmales Mediastinum mit normal weiter, mittelständiger Trachea. Normal großes Herz ohne vitiumtypische Konfiguration. Lungenhili gefäßtypisch konfiguriert. Unauffällige Lungengefäßzeichnung. Keine Konsolidierungen, Milchglastrübungen oder Rundherde. Keine pulmonalvenöse Stauung. Soweit in Hartstrahltechnik beurteilbar, keine Rippenfraktur. Regelrechte BWS-Kyphose ohne degenerative Veränderungen. Unauffälliger thorakaler Weichteilmantel.

Diese Seite wurde zuletzt am 15. April 2021 um 12:13 Uhr bearbeitet.

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