Hiatushernie
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LoslegenSynonyme: Zwerchfellbruch, Hernia diaphragmatica
Englisch: hiatal hernia
Definition
Die Hiatushernie ist durch die Verlagerung von Magen(-anteilen) aus der Bauch- in die Brusthöhle charakterisiert. Die Bruchpforte ist dabei der Hiatus oesophageus des Zwerchfells. Die Hiatushernie tritt häufig erworben, seltener angeboren auf.
Einteilung
Nach der Lage des gastroösophagealen Übergangs und dem Bruchinhalt werden vier Typen unterschieden:[1]
| Typ | Bezeichnung | Merkmal |
|---|---|---|
| I | Axiale Hernie (Gleithernie) | Verlagerung des gastroösophagealen Übergangs nach intrathorakal |
| II | Paraösophageale Hernie | Verlagerung des Fundus neben den Ösophagus, gastroösophagealer Übergang regelrecht positioniert |
| III | Mischform | Kombination aus Typ I und Typ II |
| IV | Komplexe paraösophageale Hernie | Zusätzliche Verlagerung weiterer Organe, z.B. Kolon, großes Netz oder Milz |
Paraösophageale Hernie
Bei der paraösophagealen Hernie verlagern sich Magenanteile neben dem Ösophagus durch den Hiatus oesophageus in das Mediastinum. Der Übergang von Ösophagus zu Magen ist regelrecht positioniert. Bei Persistenz der Verlagerung kann es durch Einklemmung zu einer venösen Stauung und Passagestörung kommen.
Bei großen Hernien entstehen am Zwerchfellschnürring häufig Cameron-Läsionen. Sie können chronische gastrointestinale Sickerblutungen mit Ausbildung einer Eisenmangelanämie verursachen. Gefürchtete akute Komplikation ist eine Verdrehung des Magens (Magenvolvulus) mit Passagestopp und Ischämie der Magenwand. Im Extremfall kommt es zur Inkarzeration. Darüber hinaus kann die Verlagerung des Magens zu einer Kompression der Thoraxorgane führen.
Eine paraösophageale Hernie kann bis zum Vollbild des sogenannten Upside-down-Magens fortschreiten.
Axiale Hernie (Gleithernie)
Bei der axialen Hernie gleitet die Kardia durch den Hiatus oesophageus in das hintere Mediastinum. Es handelt sich dabei um einen Gleitbruch, die Kardia ist also nicht Bruchsackinhalt, sondern ein Teil der Bruchsackwand. Die axialen Hernien machen die überwiegende Mehrheit der Hiatushernien aus (ca. 85–95 %). Es besteht eine Koinzidenz von axialen Hiatushernien, Cholelithiasis und Divertikulosen (auch Saint-Trias genannt).
Die axiale Hernie betrifft meistens ältere, adipöse Patienten (mehr Frauen als Männer). Eine Lockerung des Bandapparates um den ösophagokardialen Übergang und eine Veränderung des physiologischen His-Winkels sind prädisponierend.
Mischformen
Bei den Mischformen ist eine Verlagerung der Kardia in Kombination mit einer paraösophagealen Hernie vorhanden. Meistens handelt es sich bei den Mischformen um weiter fortgeschrittene axiale Hernien.
Risikofaktoren
Risikofaktoren für erworbene Hernien sind ein höheres Lebensalter, Adipositas, Schwangerschaft und ein chronisch erhöhter intraabdomineller Druck.
Symptome
Klinisch sind viele Fälle asymptomatisch. Die Beschwerden unterscheiden sich je nach Form:
- axiale Hernie: Refluxbeschwerden durch Reflux von Magensäure, z.B. Sodbrennen, Regurgitation und retrosternale Schmerzen
- paraösophageale Hernie und Mischformen: postprandiales Druck- und Völlegefühl, frühe Sättigung und Dysphagie, bei massiver Verlagerung auch Dyspnoe
Werden Magenanteile eingeklemmt, kann sich ein akutes Abdomen entwickeln. Chronische Blutungen aus Cameron-Läsionen fallen häufig nur durch eine Anämie auf.
Diagnose
Wegweisend sind die in der Anamnese geschilderten Beschwerden. Eine Hiatushernie ist ein häufiger Zufallsbefund im Röntgen-Thorax. Eine sichere Diagnose ist durch eine Magen-Darm-Passage mit bariumhaltigem Röntgenkontrastmittel oder eine Gastroskopie möglich. Die hochauflösende Ösophagusmanometrie erfasst auch kleine axiale Hernien. Bei Verdacht auf einen Volvulus oder eine Inkarzeration ist die Computertomographie Methode der Wahl.
Differentialdiagnosen
Differentialdiagnostisch kommen unter anderem in Betracht:
- Akutes Koronarsyndrom (bei retrosternalen Schmerzen)
- GERD
- Ösophagusachalasie
- epiphrenisches Divertikel
- Ösophaguskarzinom
- andere Zwerchfellhernien, z.B. Morgagni-Hernie oder Bochdalek-Hernie
Eine Gastroskopie ist zur Abklärung hilfreich.
Therapie
Paraösophageale Hernie
Symptomatische paraösophageale Hernien werden operativ versorgt. Bei asymptomatischen oder nur minimal symptomatischen Patienten wird individuell entschieden. Nach Aufklärung über das Volvulusrisiko ist ein abwartendes Vorgehen vertretbar.[2] Die europäische Fachgesellschaft empfiehlt bei operationsfähigen Patienten eher die elektive Operation, bei gebrechlichen Patienten dagegen das konservative Vorgehen.[3] Ein akuter Magenvolvulus oder eine Inkarzeration erfordern eine Notfall-OP.
Die Operation erfolgt in der Regel laparoskopisch. Nach Reposition des Bruchinhalts und Resektion des Bruchsacks werden zur Prophylaxe eines Rezidivs eine Hiatoplastik und eine Fundoplikatio durchgeführt.[2] Eine Fundopexie kommt vor allem bei instabilen Patienten in der Notfallsituation infrage.[3] Im Einzelfall wird die Hiatoplastik zusätzlich mit einem Netz verstärkt.
Axiale Hiatushernie
Asymptomatische axiale Hiatushernien sind nicht behandlungsbedürftig. Symptomatische axiale Hiatushernien werden zunächst wie eine gastroösophageale Refluxkrankheit konservativ behandelt.[4] Bei therapieresistenten Beschwerden wird operativ interveniert. Standardverfahren ist die laparoskopische Fundoplikatio in Kombination mit einer Hiatoplastik.
Quellen
- ↑ Kohn GP, Price RR, DeMeester SR et al. Guidelines for the management of hiatal hernia. Surg Endosc. 2013;27(12):4409-28.
- ↑ 2,0 2,1 Daly S, Kumar SS, Collings AT et al. SAGES guidelines for the surgical treatment of hiatal hernias. Surg Endosc. 2024;38(9):4765-75.
- ↑ 3,0 3,1 Markar SR, Menon N, Guidozzi N et al. EAES Multidisciplinary Rapid Guideline: systematic review, meta-analysis, GRADE assessment and evidence-informed recommendations on the surgical management of paraesophageal hernias. Surg Endosc. 2023;37(12):9013-29.
- ↑ AWMF. S2k-Leitlinie Gastroösophageale Refluxkrankheit und eosinophile Ösophagitis. AWMF-Registernummer 021-013. 2023.