Herzschrittmacher

Innerhalb des Erregungsleitungssystems des Herzens gibt es sogenannte Schrittmacherzellen im Sinusknoten. Diese bewirken in Ruhe normalerweise eine Kontraktion des Herzmuskels von ca. 60-80 Schläge pro Minute. Aufgrund von verschiedenen Umständen kann es vorkommen, dass die Weiterleitung der Erregung des Sinusknotens gestört ist und das Herz auf den sekundären Schrittmacher, den AV-Knoten ausweicht. Dieser bewirkt jedoch nur eine Kontraktion von ca. 40-50 Schlägen in der Minute.

Fällt auch dieser aus, weicht das Herz auf seinen tertiären Schrittmacher, das His-Bündel aus. Hier ist die Frequenz noch geringer (ca. 20-40 Schläge/Min). Bei einer Herzfrequenz in Ruhe unter 60 Schlägen in der Minute (Erwachsener, kein Sportler) ist die Indikation für die Implantierung eines Herzschrittmachers gegeben. Desweiteren haben neuere Schrittmacher die Möglichkeit Herzrhythmusstörungen des Trägers aufzuzeichnen (Event-Recorder).

Hierbei wird das Gerät in der Regel in einer subkutanen Tasche kaudal des Schlüsselbeins implantiert. Das Gerät ist mit intrakardial gelegenen Sonden verbunden. Hier werden aktive und passive Fixierungen der Sonden unterschieden. Zu den aktiven Fixierungsmethoden gehört die Schraubelektrode, die aktiv in das Myokard eingeschraubt wird. Bei der passiven Fixierung, wie der Ankerelektrode, wird das widerhakenähnliche System im Trabekelwerk des Myokards verankert. Herzschrittmacher werden mit dem NBG-Code kodiert, um Aussagen über Art und Funktion zu treffen.

Anzugeben sind:

• Stimulationsort (A - Atrium, V - Ventrikel oder D - doppelt)
• Sensing-Ort (wie bei Stimulationsort)
• Betriebsmodus (I - Inhibition, T-Triggerung oder D - beides)
• Spezialfunktion (R - Rate modulation)

Nach diesem Kodierungsprinzip können Einkammersysteme mit Stimulation und Sensing in einer Herzhöhle (z.B. VVI-Schrittmacher, AAI-Schrittmacher) von Zweikammersystemen (z.B. DDD-Schrittmacher) unterschieden werden.

Zwei grundsätzlich verschiedene Betriebsarten sind bei einem Herzschrittmacher möglich:

• Inhibition - Der Schrittmacher kontrolliert die Frequenz durch Impulsabgabe, wird jedoch bei Eigenimpulsen des Herzens in seiner Impulsabgabe gehemmt.
• Triggerung - Der Schrittmacher gibt dauerhaft Impulse ab, auch wenn das Herz eine Eigenaktion ausführt. Hierbei ist der Schrittmacher jedoch so programmiert, dass abgegebene Impulse bei Eigenaktionen des Herzens in die Refraktärzeit fallen, also die Eigenaktion nicht behindern.

Frequenzadaptive Schrittmachersysteme (z.B. VVI-R, DDD-R) können die Herzfrequenz an körperliche Belastung anpassen. Hierbei wird körperliche Aktivität durch Sensoren für das Atemminutenvolumen und Körperbewegungen erfasst und die Stimulationsfrequenz des Schrittmachers wird erhöht.

• AAI-Schrittmacher
• DDD-Schrittmacher

Eine Sonderform ist die His-Bündel-Stimulation, bei der die rechtsventrikuläre Stimulationselektrode statt in der Herzspitze direkt im His-Bündel platziert wird.

Bei externen, transkutanen Herzschrittmachern erfolgen die Stromstöße durch eine dickere Schicht von Gewebe und benötigen daher eine höhere Stromstärke. Sie kommen in der Regel nur für kurze Zeit (max. einige Tage) zum Einsatz. Transkutane Schrittmacher dienen bei Patienten mit einer schweren Bradykardie, die sich medikamentös nicht beeinflussen lässt, der Überbrückung bis zur Implantation eines dauerhaften Schrittmachers. Darüber hinaus werden sie als Initialtherapie bei höhergradigem infrahisärem AV-Block eingesetzt. Auch im Rahmen der Notfallmedizin finden sie Anwendung.

Transkutane Schrittmacher sind schnell einsatzbereit und haben ein geringes Komplikationsrisiko, da sie nicht-invasiv sind. Nachteilig ist die Schmerzhaftigkeit der Stromstöße, die bei wachen Patienten eine Analgosedierung notwendig machen. Bei adipösen Patienten kann die Therapie ineffektiv sein.

Hier wird durch einen zentralen Venenkatheter eine Elektrode bis ins Herz geführt und das Myokard dort stimuliert. Die Frequenz wird mittels eines externen Stimulators gesteuert. Diese Methode wird wie der transkutane Schrittmacher nur vorübergehend, in der Regel zur Überbrückung bis zur Implantation eines dauerhaften Schrittmachers, gewählt.

Ein epimyokardialer Herzschrittmacher wird prophylaktisch während bzw. nach kardiochirugischen Eingriffen (z.B. ACVB) angelegt. Das Reizleitungssystem kann durch den Eingriff beeinflusst und/oder verletzt werden.

Kabellose Herzschrittmacher werden via Katheter im rechten Ventrikel platziert und dort direkt an der Herzwand fixiert. Da keine subkutane Tasche für das Aggregat und keine transvenösen Schrittmacherkabel benötigt werden, sind bei der Implantation konventioneller Schrittmacher mögliche Komplikationen wie Infektionen der Aggregattasche oder Dislokationen von Sonden nicht zu erwarten. Der kabellose Schrittmacher kommt aktuell nur für die ventrikuläre 1-Kammer-Stimulation infrage.

Ein implantierbarer Kardioverter-Defibrillator (ICD) ist ein Defibrillator-System, das wie ein Herzschrittmacher implantiert wird. Es kann durch einen starken Stromstoß, beispielsweise bei Kammerflimmern das Herz durch Kardioversion bzw. Defibrillation in den Ausgangsrhythmus überführen.

Solche Geräte werden oft fälschlicherweise ebenfalls als Herzschrittmacher bezeichnet. Dies trifft jedoch nicht zu, da der ICD nur in einer akut lebensbedrohlichen Situation, wie dem Kammerflimmern, dem Kammerflattern oder einer PVT, zum Einsatz kommt und nicht der Einstellung der Herzfrequenz dient. Allerdings besitzt jeder ICD auch eine Schrittmacherfunktion, die in der Regel als Back-up dient.

Die Indikation zur Schrittmachertherapie muss individuell gestellt werden. Bei Bradykardien unterschiedlicher Genese gelten bradykardiebedingte Symptome wie Schwindel und Synkopen als wichtige Indikation. Weiterhin sind im Langzeit-EKG objektivierte Pausen von über 3 Sekunden eine Indikation, auch bei asymptomatischem Patienten.

Meistens werden frequenzadaptive Zweikammersysteme implantiert, da sie die besten Ergebnisse liefern.

Ein Herzschrittmacher sollte in den ersten 3 Monaten nach Implantation kontrolliert werden. Dabei können unter anderem die chronische Reizschwelle ermittelt und notwendige Änderungen an der Programmierung vorgenommen werden. Bei stabiler Situation sollte in der folgenen Zeit eine halbjährliche bis jährliche Kontrolle erfolgen.

Die Funktionsdauer eines Schrittmachers ist an die Kapazität der eingebauten Batterie gebunden. Sie verringert sich bei insuffizienter Sondenlage (höhere Stromstärken nötig) und häufig benötigter Stimulation. In der Regel wird ein Aggregatwechsel nach 8-10 Jahren notwendig.

Die Schrittmacherkontrollen sind nicht invasiv. Die Geräte werden transkutan abgelesen und programmiert. Jeder Patient mit einem Herzschrittmacher sollte einen Schrittmacherausweis erhalten, in dem der Gerätetyp, die Indikation zur Therapie und die Kontrolltermine eingetragen werden.