Thoraxdrainage

Je nach dem Raum, aus dem Flüssigkeit abgeleitet werden soll, unterscheidet man:

• Pleuradrainage: Ableitung von Flüssigkeit und/oder Luft aus der Pleurahöhle
• Mediastinaldrainage: Ableitung von Serum und Blut nach kardiochirurgischen Eingriffen
• Perikarddrainage: Ableitung von Flüssigkeit aus dem Herzbeutel

Im klinischen Sprachgebrauch ist mit einer Thoraxdrainage meist eine Pleuradrainage gemeint.

• Einkammersysteme: Heute veraltete Drainagesysteme aus einer Flasche mit Flüssigkeit (Wasserschloss), in die der Drainageschlauch eintaucht
• Zweikammersysteme: Thoraxdrainage aus Wasserschloss und Sekretsammelkammer
• Dreikammersysteme: Thoraxdrainage aus drei Kammern. Die dritte Kammer fungiert als Sogregulationskammer: Die Höhe der Wassersäule darin begrenzt den maximal übertragbaren Sog auf den Pleuraraum
• Vierkammersysteme: Wie das Dreikammersystem, jedoch mit einer zusätzlichen vierten Kammer, die als intrapleurales Manometer dient und den aktuellen Druck im Pleuraspalt anzeigt

Elektronische Thoraxdrainagen bestehen aus einem elektronisch gesteuerten Saugsystem, welches das Vakuum erzeugt, und einem Sekretkanister. Der Vakuumwert lässt sich patientenindividuell einstellen. Das System erzeugt nur dann aktiv einen Sog, wenn Ist- und Sollwert voneinander abweichen. Eine routinemäßige Sogtherapie nach vollständiger Lungenentfaltung sollte auf Situationen mit klinischer Notwendigkeit (persistierendes Luftleck, unzureichende Drainage) beschränkt bleiben.

• Pneumothorax: v.a. Spannungspneumothorax als Notfallindikation
• Hämatothorax
• Serothorax (v.a. rezidivierender, parapneumonischer oder neoplastischer Pleuraerguss)
• Chylothorax
• Pleuraempyem
• rezidivierender hepatischer Hydrothorax
• ausgeprägtes Hautemphysem
• Rippenserienfraktur mit begleitendem Pneumothorax oder Hämatothorax
• postoperative Versorgung: z. B. nach Thorakotomie, Sternotomie
• zur Medikamentenapplikation: Pleurodese

Relative Kontraindikationen für eine Thoraxdrainage sind:

• erhöhte Blutungsneigung (z. B. durch Antikoagulation)
• Adhäsionen im Pleuraraum (z. B. bei Zustand nach Pleurodese oder pulmonalen Operationen)

Bei vitaler Indikation – insbesondere beim Spannungspneumothorax – bestehen keine absoluten Kontraindikationen. In diesem Fall hat die sofortige Entlastung des Pleuraraumes Vorrang.^[1]

Folgende klassische Zugangswege sind etabliert:

Die Bülau-Drainage (tiefe laterale Drainage) wird im 4. oder 5. Interkostalraum in der mittleren Axillarlinie platziert – innerhalb des sogenannten Sicherheitsdreiecks (triangle of safety: begrenzt durch den lateralen Rand des Musculus pectoralis major, den vorderen Rand des Musculus latissimus dorsi und eine horizontale Linie auf Höhe der Brustwarze). Dieser Zugang eignet sich zur Ableitung von Flüssigkeiten wie Hämatothorax, Erguss und Empyem. Die Einlage erfolgt stets an der Oberkante der Rippe, um die unmittelbar unterhalb des Rippenunterrandes verlaufenden Interkostalgefäße und den Nervus intercostalis zu schonen.

Die Monaldi-Drainage (apikale Drainage) wird im 2. Interkostalraum in der Medioklavikularlinie angelegt und dient primär der Luftdrainage beim Pneumothorax. Aufgrund eines höheren Verletzungsrisikos für intrathorakale Gefäße und eines ungünstigeren kosmetischen Ergebnisses wird dieser Zugang heute seltener gewählt und in den meisten Situationen durch den lateralen Bülau-Zugang ersetzt.

Bei akutem Spannungspneumothorax kann als passagere Sofortmaßnahme eine Nadeldekompression mit einer Flexüle in Monaldi-Position (2./3. ICR medioklavikulär) vorgenommen werden. Sie entlastet den Pleuraraum zeitkritisch, ersetzt aber nicht die definitive Versorgung mittels Thoraxdrainage in Bülau-Position, die unmittelbar anschließend erfolgen muss.

Die Eingriffsstelle wird steril abgedeckt und mit einem Lokalanästhetikum (z.B. Lidocain) infiltriert, wobei alle Gewebsschichten einschließlich der Pleura parietalis berücksichtigt werden. Bei Bedarf erfolgt eine begleitende Analgosedierung.

Die Minithorakotomie ist die Standardtechnik für großlumige Drainagen (≥ 24 F). Nach Inzision von Haut und Subkutangewebe wird die Interkostalmuskulatur stumpf (ggf. unter Nutzung einer Klemme) gespreizt. Ein manueller Fingertest (digitale Kontrolle des Pleuraraums auf Adhäsionen und Organverletzungen) ist obligat, bevor der Drainagekatheter eingeführt und fixiert wird. Der Einsatz eines Trokars wird nicht empfohlen, da er das Risiko schwerer Organverletzungen erheblich erhöht.^[2]

Für kleinlumige Drainagen (≤ 14 F, sog. Pigtail-Drainagen) wird die Seldinger-Technik eingesetzt. Dabei wird zunächst eine Kanüle in den Pleuraraum vorgeschoben, über die ein Führungsdraht eingebracht wird. Nach Entfernung der Kanüle wird der Drainagekatheter über den liegenden Führungsdraht im Pleuraraum platziert. Die Methode ist weniger invasiv und mit geringerem Gewebstrauma sowie reduzierten Schmerzen verbunden. Kleinlumige Drainagen werden bei primären und sekundären Spontanpneumothoraces sowie unkomplizierten Pleuraergüssen als Erstlinientherapie empfohlen; bei Hämatothorax oder persistierendem großem Luftleck sollte eine großlumige Drainage bevorzugt werden.^[3]

Die Drainage kann entfernt werden, wenn das Fördervolumen auf unter 150–200 ml/24 h gesunken ist, kein persistierendes Luftleck mehr nachweisbar ist und die Bildgebung eine ausreichende Lungenentfaltung zeigt. Digitale Drainagesysteme ermöglichen eine objektive, messgrößengestützte Entscheidungsfindung zum Zeitpunkt der Drainageentfernung und können die Verweildauer der Drainage verkürzen.^[1] Ein routinemäßiger Klemmtest vor Drainageentfernung ist nicht empfohlen.

Komplikationen der Thoraxdrainage sind z.B.:^[4]

• Schmerzen und Unbehagen im Bereich der Eintrittsstelle
• Fehllage der Drainage (subkutan, intrapulmonal oder intraabdominal)
• Drainage-Obstruktion, Dislokation oder Knickung
• Subkutanes Emphysem
• Verletzung von Lunge, Herz, Leber, Milz oder Zwerchfell
• Iatrogener Hämatothorax
• Wundinfektion oder Pleuraempyem bei länger liegendem Katheter
• Reexpansionslungenödem bei zu rascher Druckentlastung chronisch kollabierter Lungenanteile

Eine liegende Thoraxdrainage schließt einen Re-Spannungspneumothorax nicht aus. Bei klinischer Verschlechterung ist die Durchgängigkeit und korrekte Lage der Drainage stets zu überprüfen.