Pleurodese

Man unterscheidet die chemische, die mechanische und die chirurgische Pleurodese.

Bei der chemischen Pleurodese wird über eine liegende Thoraxdrainage oder thorakoskopisch mit Puder eine sterile Entzündungsreaktion der Pleura ausgelöst, die zur Fibrosierung und Verklebung führt. Talkum, Povidon-Iod und Tetrazykline wirken dabei überwiegend über diesen Entzündungsmechanismus. Die seltener eingesetzten Chemotherapeutika Bleomycin, Doxorubicin und Mitoxantron besitzen zusätzlich zytotoxische Eigenschaften, wobei auch hier die Wirkung überwiegend entzündungsvermittelt entsteht. Talkum ist das am häufigsten eingesetzte Standardsklerosans.^[1] Die aktuelle europäische Leitlinie (Stand 2026) sieht die Datenlage zur bevorzugten Substanz bzw. Technik der chirurgischen Pleurodese weiterhin als unzureichend an, um eine eindeutige Empfehlung auszusprechen.^[2]

Bei der mechanischen Pleurodese (Pleuraabrasion) wird die Pleura parietalis intraoperativ mechanisch aufgeraut, um eine Entzündungsreaktion mit nachfolgender Verklebung zu induzieren.

Die partielle parietale Pleurektomie ist die chirurgische Form der Pleurodese. Eine komplette Pleurektomie wird heute nur noch selten durchgeführt. Sie wird meist videoassistiert-thorakoskopisch (VATS) durchgeführt, häufig kombiniert mit einer chemischen oder mechanischen Pleurodese.^[3]

Beim malignen Pleuraerguss kann alternativ zur Pleurodese ein getunnelter Pleurakatheter eingelegt werden, der sekundär zu einer Autopleurodese führen kann.

Die Gleitbewegung zwischen Pleura parietalis und Pleura visceralis entfällt durch die Elimination des Pleuraspalts weitgehend. Stattdessen bewegen sich beide Pleurablätter gemeinsam. Folge ist eine leicht verminderte Lungencompliance durch die fibrösen Verwachsungen. Die Lungenventilation und der Gasaustausch bleiben nach erfolgreicher Pleurodese in der Regel weitgehend unbeeinträchtigt, da primär die Gleitfähigkeit der Pleura und nicht das Lungenparenchym verändert wird.

Der Atemaufwand ist nach dem Eingriff erhöht. Um das gleiche Atemzugvolumen zu erreichen, ist ein geringfügig höherer Inspirationsdruck erforderlich. Im Alltag ist dieser Effekt bei den meisten Patienten klinisch kaum relevant.

Die wichtigste Indikation zur Pleurodese ist die Rezidivprophylaxe nach Spontanpneumothorax. Nach aktueller (2026) Leitlinienlage kann die Indikation zur operativen Versorgung mit Pleurodese bzw. Pleurektomie bereits nach dem ersten Rezidiv gestellt werden.^[3] Bei erhöhtem berufs- oder freizeitbedingtem Risiko (z.B. Piloten, Taucher) kann die Indikation bereits nach dem Erstereignis gestellt werden.^[3] Die wissenschaftliche Evidenz, ob z.B. Piloten tatsächlich ein höheres Pneumothoraxrisiko haben, ist bisher (2026) aber begrenzt.^[4][5] Weitere Indikationen sind ein rezidivierender symptomatischer Pleuraerguss, insbesondere ein maligner Pleuraerguss, sowie ein persistierendes Luftleck nach Pneumothorax.

Vor geplanter Lungentransplantation wird auf eine Pleurodese möglichst verzichtet, da pleurale Verwachsungen die spätere Transplantation technisch erheblich erschweren können.^[3] Eine fehlende Pleuraapposition sowie eine inkomplette Reexpansion der Lunge ("Trapped Lung") sind wesentliche Kontraindikationen, da die Erfolgsvoraussetzung – der flächige Kontakt beider Pleurablätter – nicht gegeben ist. Eine Ergussproduktion von mehr als 500 ml pro Tag gilt als relative Kontraindikation, da die Erfolgsaussicht hier gering ist.

Mögliche Komplikationen sind Schmerzen, Fieber, die Entwicklung einer Pleuraschwarte sowie ein Pleuraempyem. Nach VATS-Pleurektomie wird zudem gehäuft ein prolongiertes postoperatives Schmerzsyndrom beschrieben, das bei bis zu 30 % der Patienten auftritt.^[6] Seltener kommt es zu einer intraoperativen oder postoperativen Blutung. Nach Talkumpoudrage kann es, insbesondere bei Verwendung von Talkum mit kleiner Partikelgröße, selten zu einem systemischen Inflammationssyndrom bis hin zum ARDS kommen. Graduiertes Talkum mit einer Partikelgröße über 10 µm senkt dieses Risiko deutlich.^[7] Bei Verwendung von Chemotherapeutika kann es durch Resorption zu Übelkeit, Durchfall und Leukopenie kommen.

Die in der Literatur angegebenen Erfolgsraten unterscheiden sich je nach Methode und Studienkollektiv deutlich. Nach chemischer Pleurodese mit Talkum werden je nach Technik und Studienkollektiv Rezidivraten von etwa 5,6–24,1 % berichtet,^[1] nach videoassistiert-thorakoskopischer Pleurektomie werden dagegen niedrigere Rezidivraten von etwa 0–10 % berichtet.^[3] In einer retrospektiven Studie an Patienten mit sekundärem Spontanpneumothorax war die Rezidivrate nach thorakoskopischer Talkumpoudrage kombiniert mit Pleurektomie deutlich niedriger als nach alleiniger Talkumgabe über eine liegende Thoraxdrainage (4,5 % vs. 30 %).^[8]