Pleuramesotheliom

Das Pleuramesotheliom ist in über 90 % der Fälle mit einer Asbestexposition assoziiert. Es ist eine anerkannte Berufskrankheit. Zwischen der Einatmung asbesthaltiger Stäube und der Manifestation eines Pleuramesothelioms können Jahrzehnte vergehen. Eine Asbestose der Lunge muss nicht zwangsläufig vorangehen.

Seltene weitere Risikofaktoren sind eine frühere Bestrahlung des Thorax sowie genetische Prädispositionen (z.B. BAP1-Tumorprädispositionssyndrom).

Inhalierte Asbestfasern werden bis in die peripheren Atemwege transportiert und können in die Pleura migrieren. Dort führen sie zu persistierender Entzündung, oxidativem Stress und DNA-Schäden. In Kombination mit gestörter Zellzykluskontrolle und Tumorsuppressor-Inaktivierung kommt es zur malignen Transformation mesothelialer Zellen. Das Tumorwachstum erfolgt häufig diffus entlang der Pleura mit infiltrativem Wachstum in angrenzende Strukturen.

In den Zellen des Pleuramesothelioms besteht häufig ein Defizit der Argininosuccinat-Synthase 1, einem Enzym für die Argininsynthese. Die Tumorzellen benötigen deshalb für die Proteinsynthese Arginin aus dem Blutplasma.^[1] Diese Arginin-Abhängigkeit bildet die Grundlage für neue Therapieansätze, liegt jedoch nicht bei allen Pleuramesotheliomen vor.

Das Wachstum des Pleuramesothelioms ist langsam, jedoch ausgesprochen destruktiv. Es infiltriert die lokale Umgebung und greift daher auf Lunge, Brustwand und andere jeweils benachbarte Organe über. Fernmetastasen sind eher untypisch, treten meistens erst in späten Phasen auf und betreffen vor allem Knochen, Leber und Niere.

Die Symptomatik ist auf Verwachsungen des Tumors in seiner Umgebung und Einschränkung der Lungenfunktion zurückzuführen und umfasst u.a.:

• Dyspnoe (Respiratorische Insuffizienz)
• Schmerzen bei Atemexkursionen
• Husten
• Leistungsminderung

Die körperliche Untersuchung offenbart ein abgeschwächtes Atemgeräusch und Klopfschalldämpfung an der betroffenen Lungenpartie. Apparative und invasive Diagnostik sind zur Sicherung der Diagnose notwendig.

Bildgebung

Im Röntgen-Thorax zeigen sich eine Verdickung der Pleura, häufig auch ein Pleuraerguss bzw. Veränderungen im Sinne einer Pleuraschwarte. Eine Computertomographie des Thorax kann den Verdacht erhärten. Der Befund ist differenzierter als bei der Röntgenaufnahme. Zusätzlich finden sich häufig Veränderungen im Sinne einer Asbestexposition (Asbestose, Plaques).

Zur Stadieneinteilung und Therapieplanung kann ergänzend eine PET-CT erfolgen. Bei Verdacht auf Infiltration von Thoraxwand, Zwerchfell oder Mediastinum kann eine MRT indiziert sein.

CT-Fallbeispiel

Pleuramesotheliom (CT)

Zum Viewer

Pathohistologie

Eine definitive Diagnose ist nur durch direkte Sicht und Gewinnung einer Probeexzision mit anschließender pathohistologischer Begutachtung zu stellen. Dazu kann eine Thorakoskopie oder eine kleine Thorakotomie erfolgen.

Die Pleura besteht aus den Serosadeckzellen und der bindegewebigen Endopleura. Pleuramesotheliome können sich daher sowohl epitheloid als auch mesenchymal oder auch in beide Richtungen differenzieren. Man unterscheidet deshalb die histologischen Subtypen epitheloid, sarkomatoid und biphasisch. Etwa 30 % der Tumoren sind biphasisch, etwa 10-15 % sarkomatoid. Am häufigsten tritt der epitheloide Typ auf (50-60 % der Mesotheliome), er hat die beste Prognose.

Die Immunhistochemie dient vor allem dazu, ein Pleuramesotheliom von einem metastasierten Adenokarzinom zu unterscheiden. Man verwendet hierbei verschiedene Antikörper, die bei Pleuramesotheliomen negativ, bei Adenokarzinomen aber positiv reagieren. Der älteste bekannte Marker ist der Anti-CEA-Antikörper. Der Leu-M1-Antikörper zeigt fast ausschließlich beim Pleuramesotheliom keine Reaktion. Weitere Antikörper sind B72.3 oder Ber-EP4.

Für ein Pleuramesotheliom ist auch charakteristisch, dass die Marker Zytokeratin und Vimentin positiv sind.

Die Therapie des Pleuramesothelioms erfolgt stadien-, histologie- und patientenabhängig und sollte in einem interdisziplinären Tumorboard, vorzugsweise in einem spezialisierten Zentrum, festgelegt werden.

Resektables Pleuramesotheliom

Bei geeigneter Patientenselektion (v.a. epitheloider Subtyp, frühes Stadium, ausreichende funktionelle Reserve) kann im Rahmen eines multimodalen Therapiekonzepts eine erweiterte Pleurektomie/Dekortikation mit dem Ziel einer makroskopisch kompletten Tumorresektion durchgeführt werden.

Diese wird mit einer perioperativen systemischen Therapie (z.B. Cisplatin/Carboplatin plus Pemetrexed) kombiniert.

Nicht-resektables, fortgeschrittenes oder metastasiertes Pleuramesotheliom

Der bisherige Chemotherapie-Standard bestand aus einer Platin-basierten Kombination mit Pemetrexed.

Aktuell (2026) stellen Immuncheckpoint-Inhibitoren einen zentralen Bestandteil der Erstlinientherapie dar. Die Kombination aus Nivolumab und Ipilimumab ist insbesondere beim nicht-epitheloiden Subtyp Standard. Alternativ kommen chemo-immuntherapeutische Konzepte (z.B. Platin/Pemetrexed ± Immuncheckpoint-Inhibitor) in Betracht.

Eine Radiatio wird überwiegend palliativ zur Symptomkontrolle eingesetzt.

Neue zielgerichtete Ansätze wie die Arginin-Depletion mit Pegargiminase zeigten in klinischen Studien bei ASS1-defizienten, nicht-epitheloiden Tumoren einen Überlebensvorteil, sind jedoch noch nicht flächendeckend etabliert.

Die frühzeitige Integration palliativmedizinischer Maßnahmen ist essenziell. Schmerzen, Dyspnoe und tumorbedingte Komplikationen sollten konsequent symptomorientiert behandelt werden.

Die Prognose des Pleuramesothelioms ist ausgesprochen ungünstig. Die 5-Jahres-Überlebensrate beträgt 8 % bei Männern und 13 % bei Frauen. Bei nicht-epitheloider Histologie ist sie noch ungünstiger und die niedrigste aller soliden Tumoren überhaupt. In der Regel versterben betroffene Patienten innerhalb von 18 Monaten.

• Bildquelle DICOM-Viewer: Iridis et al. (2024). Mediastinal Lymph Node Quantification (LNQ): Segmentation of Heterogeneous CT Data (Version 1) [case_0967]. The Cancer Imaging Archive

• Metzenmacher et al. (Onkopedia): Pleuramesotheliom, 11/23, zuletzt abgerufen am 04.02.2026