Zwerchfellruptur

Zu einer Zwerchfellruptur kommt es bei stumpfen oder penetrierenden Traumen in der Brust- oder Bauchregion, z.B. nach einem Autounfall. Bei Kindern tritt die Verletzung häufiger auf als bei Erwachsenen. Auch eine iatrogene Entstehung ist möglich, z.B. im Rahmen der Abdominal- oder Thoraxchirurgie.

Bei penetrierenden Verletzungen der oberen Abdominal- oder unteren Thoraxregion (Stichverletzungen, Schussverletzungen) sollte immer an eine Zwerchfellbeteiligung gedacht werden.

Da die Leber Krafteinwirkungen abfangen kann, ist bei stumpfen Traumata in 95 % der Fälle die linke Zwerchfellseite betroffen. Häufig liegen die Defekte im Centrum tendineum oder an dessen Übergang zu muskulären Zwerchfellanteilen.^[1] Auch im Bereich der muskelfreien Zwerchfelldreiecke (Trigonum sternocostale oder lumbocostale) können Rupturen auftreten. Stumpfe Traumata hinterlassen meist radiäre Einrisse, die oft über 10 cm lang sind und Richtung Perikard oder Hiatus oesophageus reichen. Penetrierende Traumata hinterlassen hingegen eher kleinere Defekte.^[2]

Eine Zwerchfellruptur wird häufig übersehen, da die anderen Traumafolgen die Symptomatik überlagern. Als Symptome können u.a. auftreten:

• Thoraxschmerz
• Abdominalschmerz
• Dyspnoe, v.a. im Liegen
• Husten

Ist bereits eine Herniation eingetreten, treten Symptome eines mechanischen Ileus auf und es lassen sich ggf. Darmgeräusche im Thorax auskultieren.

Das Zwerchfell bildet die Grenze zwischen Abdomen und Thorax. Nach einer Zwerchfellruptur können sich Abdominalorgane durch Herniation in den Thorax verlagern. Durch die Einengung der Lunge bildet sich dann eine respiratorische Insuffizienz aus, der Patient klagt über zunehmende Dyspnoe. Im weiteren Verlauf kann es dann zu paradoxer Atmung und einer Kreislaufinstabilität durch Herzkompression kommen. Durch die Herniation ist auch eine Nekrose der eingeklemmten Darmteile und eine Sepsis möglich.

Bei einer penetrierenden Zwerchfellverletzung mit kleinem Primärdefekt stellt sich die klinische Symptomatik in der Regel verzögert ein. Auch eine PEEP-Beatmung kann die Herniation durch den erhöhten intrathorakalen Druck zunächst verzögern.

• Klinische Untersuchung (Symptome s.o.)
• Bildgebung
  • Röntgen-Thorax in 2 Ebenen und Abdomenübersicht sind häufig unauffällig. Hinweisend auf eine Zwerchfellruptur sind Zwerchfellhochstand, Mediastinalverlagerung, Gasblasen im Thoraxraum oder eine falsche Lage der Magensonde.
  • Die Computertomografie hat eine etwas höhere Treffsicherheit als das konventionelle Röntgen, die Sensitivität liegt aber auch nur bei 40-50%.
• Probelaparotomie
• Thorakoskopie

Durch die ständige Bewegung des Zwerchfells ist auch bei kleineren Defekten die Wahrscheinlichkeit einer Spontanheilung gering. Die Therapie der Wahl einer Zwerchfellruptur ist der operative Verschluss der Läsion über einen thorakalen oder abdominalen Zugang, entweder durch Naht oder Netzeinlage. Je nach Schweregrad kann der Eingriff auch endoskopisch durchgeführt werden.

In der Akutversorgung kann eine Magensonde bei Kompression von Lunge oder Herz Linderung verschaffen.^[1]