Lichen ruber planus

Der Lichen ruber planus ist eine subakut oder chronisch verlaufende Dermatose, die typischerweise mit Juckreiz und Papeln einhergeht. Sie tritt bevorzugt an den Schleimhäuten auf.

Der Lichen ruber planus ist eine häufige Hauterkrankung; die Prävalenz beträgt 0,6 - 1,2 %. Das Durchnittsalter liegt bei ca. 40 Jahren, jedoch kann der Lichen ruber planus in jedem Lebensalter vorkommen. Frauen sind dreimal häufiger betroffen.

Die genaue Ursache des Lichen ruber planus ist derzeit (2020) unbekannt. Ein familiäres Auftreten kann selten vorkommen. Des Weiteren besteht eine Assoziation mit Autoimmunerkrankungen (z.B. Dermatomyositis, systemischer Lupus erythematodes, Sklerodermie, Alopecia areata, Vitiligo, Colitis ulcerosa, primär biliäre Zirrhose und Diabetes mellitus). In bis zu 40 % d.F. ist die Dermatose mit Lebererkrankungen (v.a. chronisch aktiver Hepatitis C) assoziiert.

Beim Lichen ruber planus scheint es sich um eine zelluläre Autoimmunreaktion gegen basale Keratinozyten zu handeln. Deren fokale Zerstörung, die bandartige dermal-junktionale Infiltration mit Th1-Zellen, CD-4-Helferzellen und später zytotoxischen T-Zellen führen zu klinisch sichtbaren Papeln. Dabei zeigt sich eine Ähnlichkeit zur Graft-versus-Host-Reaktion (GVHD).

Die Autoantigene sind jedoch nicht identifiziert. Eine fehlgesteuerte Zytokinproduktion von Keratinozyten lockt antigenpräsentierende Zellen (v.a. Langerhans-Zellen) an. Diese aktivieren autoreagible T-Zellen, die weitere proinflammatorische Zytokine produzieren. Interferon-γ induziert in Keratinozyten u.a. die pathologische Expression von MHC-Klasse-II-Molekülen (HLA-DR), ICAM-1 und Fas. HLA-DR verstärkt die T-Zell-Aktivität, ICAM-1 ermöglicht die Bindung von LFA-1. Somit werden die Keratinozyten zum Ziel der zytotoxischen T-Zell-Aktivität. Resultat sind eine Vakuolisierung, apoptotische Kamino-Körperchen und die Abtropfung von Melaninpigment in die Dermis (Hyperpigmentierung). Die Mitbeteiligung von Haar und Nägeln führt z.T. zum Verlust von Stammzellen.

Des Weiteren gibt es Überlappungen mit der chronisch ulzerativen Stomatitis (CUS), da einzelne Patienten die CUS-typischen Antikörper (SES-ANA) produzieren.

Zusätzlich kommen medikamentöse Auslöser (Betablocker, Interferone, Chloroquin, NSAR) in Betracht. Lichenoide Arzneimittelreaktionen sind klinisch und histologisch nur schwer vom echten Lichen ruber planus abzugrenzen. Lichen-ruber-artige Mundschleimhautveränderungen können auch durch den Kontakt mit Amalgamfüllungen bei Sensibilisierung mit Quersilberverbindungen auftreten; vermutlich auch bei Goldverbindungen. Hierbei spricht man von einer lichenoiden Kontaktdermatitis.

Letztlich spielen auch psychoimmunologische Einflüsse eine Rolle. Oft wird nämlich über einen Beginn der Erkrankung nach psychischen Ereignissen und in Stresssituationen berichtet.

Beim Lichen ruber planus finden sich intensiv juckende Papeln und das Köbner-Phänomen (isomorpher Reizeffekt). Letzteres bezeichnet den Umstand, dass nach Einwirkung exogener Reize oder kleiner Traumen (z.B. Kratzen, an Druckstellen oder Schürwunden) die typischen Effloreszenzen des Lichen ruber auftreten. Häufig scheuern die Patienten den betroffenen Hautbereich, sodass die Nägel spiegelnd glänzen (Glanznägel).

Die Papel ist anfangs stecknadelkopf- bis reiskorngroß und derb. Sie ist durch die natürlichen Hautlinien umgrenzt und daher polygonal. Außerdem steigt sie steil aus dem Hautniveau auf, besitzt eine plane bzw. plateauartige Oberfläche und spiegelt intensiv bei Gegenlichtbetrachtung (lichenoider Glanz). Anfangs sind die Papeln in der Mitte leicht eingedellt. Im Verlauf können benachbarte Papeln zu größeren Herden unterschiedlicher Konfiguration zusammenfließen und die namensgebende flechtenartige Morphologie ausbilden. Die Farbe der Papeln ist anfangs graurot, nach einigen Wochen rötlich-braun, später braun (postinflammatorische Hyperpigmentierung).

Bei der Betrachtung der Hautoberfläche fällt eine Wickham-Streifung auf. Auf der Papeloberfläche findet sich eine feine, milchig weiße, nicht abwischbare Zeichnung in Form feiner Netze oder randständiger Säume. Die Wickham-Streifen sind insbesondere unter Lupenbetrachtung (Dermatoskopie) nach Anfeuchten mit Wasser oder Hautdesinfizienzien erkennbar. Sie können auch die einzige Auffälligkeit bei Lichen ruber der Schleimhaut sein.

Es existieren verschiedene Manifestationsformen in unterschiedlicher Verteilung, wobei auch mehrere gleichzeitig vorkommen können.

5.1. Exanthematischer oder eruptiver Lichen ruber

Der exanthematische bzw. eruptive Lichen ruber weist einen subakuten Verlauf mit zunächst einzeln stehenden, distinkten Papeln auf, die nur wenig konfluieren. Meist findet sich eine symmetrische Verteilung. Prädilektionsstellen sind:

• Beugeflächen der Handgelenke und Fußrücken
• seitliche Halsregion
• Unterarme
• Schienbeine
• Genitoanalregion

Bei einem akuteren Verlauf kann es zur Generalisierung bis hin zur Erythrodermie mit Stammbeteiligung kommen, bevorzugt an den Flanken und am Kreuzbein. Das Gesicht ist fast nie betroffen. Eine Beteiligung der Mundschleimhaut sowie von Haare und Nägel muss überprüft werden.

5.2. Lokalisierter Lichen ruber

Patienten mit lokalisiertem Lichen ruber haben nur eine begrenzte Zahl an größeren Plaques, die oft dick und infiltriert erscheinen. Die typische Effloreszenz findet sich oft nur am Rand. Prädilektionsstellen sind:

• Schienbeine
• Penis
• Hals
• unterer Rücken

Der lokalisierte Lichen ruber verläuft meist chronisch, sodass insbesondere eine Hyperpigmentierung auffällt. Die Mundschleimhaut ist fast nie beteiligt. An den Unterschenkeln muss der Lichen amyloidosus abgegrenzt werden, wobei sich hier kuppelförmige Papeln finden.

5.3. Anulärer Lichen ruber

Beim anulären Lichen ruber neigen die Papeln zu zentraler Abheilung, oft assoziiert mit Hyperpigmentierung und peripherer Progression. Dadurch entstehen anfangs gedellte Papeln, später anuläre Herde.

5.4. Linearer Lichen ruber

Der seltene lineare Lichen ruber zeigt eine streifenförmige Anordnung der Papeln, die sich bandförmig hinziehen können, z.B. von der Achselhöhle bis zum Handgelenk. Gelgentlich findet sich auch eine zosteriforme oder segmentale Anordnung oder ein Verlauf entlang der Blaschko-Linien.

Der lineare Lichen ruber muss von anderern linearen Dermatosen abgegrenzt werden (z.B. lineare Psoriasis, Lichen striatus, ILVEN).

5.5. Hypertropher Lichen ruber

Der hypertrophe bzw. verruköse Lichen ruber ähnelt der lokalisierten Form und betrifft v.a. die Scheinbeine und den Fußrücken. Der extreme Juckreiz führt ausnahmsweise zu Exkoriationen. Auffallend sind dicke Hyperkeratosen. Nach Abheilung können Narben verbleiben. Zusätzlich ist oft eine chronisch-venöse Insuffizienz vorhanden.

Auf dem Boden des Lichen ruber verrucosus können sich Karzinome entwickeln. Eine Biopsie ist hilfreich zur Abgrenzung eines Lichen simplex chronicus.

5.6. Knotiger Lichen ruber

Beim knotigen Lichen ruber (Lichen ruber obtusus) werden einzelne Läsionen knotig und müssen dann von der Prurigo nodularis abgegrenzt werden.

5.7. Atrophisierender Lichen ruber

Während der Lichen ruber i.d.R. bis auf eine Hyperpigmentierung folgenlos abheilt, kann gelegentlich bei ausgeprägter dermaler Entzündung eine atrophisierende Verlaufsform vorkommen. Meist finden sich nur wenige Effloreszenzen, die häufig an den Beinen lokalisiert sind. Am Ort der ursprünglichen Papel entsteht eine eingesunkene, scharf begrenzte, weiß-bläuliche Hautverdünnung mit Verlust der Haare und Follikelostien. Diese Herde können auch zusammenfließen und scharf abgesetzte, weißlich-atrophische Flächen bilden. Dieser Endzustand ähnelt klinisch dem Lichen sclerosus et atrophicus, einer kleinherdigen Morphea oder dem Bloch-Sulzberger-Syndrom.

5.8. Bullöser Lichen ruber

Beim seltenen bullösen Lichen ruber werden zwei Typen unterschieden:

• In Effloreszenzen des Lichen ruber können sekundär Bläschen und Blasen durch die entzündliche Infiltration in der Junktionszone entstehen
• Beim Lichen ruber pemphigoides finden sich Blasen auch in normaler Haut. Diese Form zeigt Überlappungen zum bullösen Pemphigoid.

5.9. Erosiver Lichen ruber

Beim erosiven Lichen ruber entstehen sekundäre Erosion im Mund oder an den Akren. Diese schmerzhaften Läsionen können zu Ulzerationen führen, die z.T. vernarbend unter Verlust von Nägeln abheilen.

5.10. Aktinischer Lichen ruber

Der aktinische Lichen ruber kommt insbesondere in subtropischen oder tropischen Ländern (v.a. im mittleren Osten) vor. Dabei sind insbesondere Kinder und junge Erwachsene betroffen. Prädilektionsstellen sind Handrücken, der Hals und das Gesicht. Der Verlauf ist subakut mit saisonaler Exazerbation. Die Abgrenzung zur lichenoiden polymorphen Lichtreaktion ist unscharf. Bei kleinen weißlichen Papeln sollte ein sonnenlichtprovozierten Lichen nitidus ausgeschlossen werden. Des Weiteren kommt ein Melasma in Frage.

5.11. Palmoplantarer Lichen ruber

Beim palmoplantaren Lichen ruber finden sich papulokeratotische oder nodulär-verruköse Herde, die v.a. an den Rändern von Fingern und Handflächen finden. Die Effloreszenzen sind sehr derb und infolge von keratotischen Auflagerungen gelblich verfärbt. Erosionen und Ulzerationen sind möglich.

Differenzialdiagnostisch kommen in Frage:

• kallöse reaktive Hyperkeratosen und Schwielen
• Verrucae vulgares
• kongenitale palmoplantare Keratosen
• Porokeratosis Mibelli
• sekundäre Syphilis
• hyperkeratotisch-rhagadiformes Handekzem
• Psoriasis vulgaris
• Tinea vom hyperkeratotischen Typ
• paraneoplastische Hyperkeratosen

5.12. Lichen ruber der Nägel

Nagelveränderungen kommen bei ca. 10 % der Patienten mit Lichen ruber vor. Eine isolierte Erkrankung im Nagelbereich ist möglich. Manifestationsformen sind Längsriffelung, Neigung zu Onychoschisis, Onychodystrophie, subungualen Keratosen und Onychoatrophie. Als Endstadium kann ein irreversibles Pterygium unguis, eine strangförmige Verwachsung von Nagelfalz und Nagelbett, entstehen.

5.13. Lichen planopilaris

Beim Lichen ruber können die Haarfollikel zusätzlich oder isoliert betroffen sein. Dabei bilden sich isoliert stehende oder herdförmig konfigurierte, stecknadelkopfgroße, zartrote Knötchen um die Haarfollikel (Lichen ruber planopilaris). Bei einer konisch zugespitzen Hyperkeratose spricht man auch vom Lichen ruber acuminatus. Charakteristisch ist ein Reibeisengefühl beim Darüberstreichen. Prädilektionsstellen sind Gelenkbeugen, Hals, Innenseiten der Oberschenkel und das Kreuzbein. Das Capillitium ist v.a. bei Frauen diffus befallen (Lichen planus follicularis capillitii). Typisch ist ein Erythem mit narbiger Alopezie.

Bei nicht vernarbender Alopezie in Axillen und Leiste, vernarbender Alopezie des Capillitium mit feinen follikulären Papeln am Stamm spricht man auch vom Graham-Little-Syndrom. Differenzialdiagnostisch ist ein Lupus erythematodes zu erwägen.

5.14. Oraler Lichen planus

Der Lichen ruber befällt in 65 % die Schleimhäute, in 20 % die Haut und die Schleimhäute. Am häufigsten ist die Mundschleimhaut betroffen (oraler Lichen planus). Der Schweregrad variiert von asymptomatisch bis hin zu starken Schmerzen bei Nahrungsaufnahme. Meist findet sich das Wickham-Phänomen an Wangenschleimhaut, Lippenrot, Gingiva und Zunge (weißer Lichen planus). Erosionen können vorkommen (roter Lichen planus). Rote und weiße Phasen wechseln ab oder kommen kombiniert vor. Langfristig können sich die Läsionen narbig-erosiv verändern. Sie gelten als fakultative Präkanzerose mit einem Risiko von etwa 1 bis 3 % für eine Transformation in ein Plattenepithelkarzinom.^[1]

Differenzialdiagnostisch müssen der mukosale Lupus erythematodes und Kontaktallergien gegen Prothesenstoffe (v.a. metallhaltige Dentalwerkstoffe) abgegrenzt werden.

5.15. Genitaler Lichen ruber

Bei ca. 20 % der männlichen Patienten finden sich Manifestationen am Genitale, v.a. an der Glans penis. Dabei findet man kleine umschriebene Papeln, gelegentlich auch Erosionen. Differenzialdiagnosen umfassen Morbus Bowen, Erythroplasie Queyrat, Candidose, Balanitis plasmacellularis und sekundäre Lues.

Bei Frauen mit Lichen planus genitalis finden sich an den genitalen Schleimhäuten streifige, z.T. erosive, oft schmerzhafte, seltener juckende Veränderungen.

5.16. Perianaler Lichen ruber

Beim perianalen Lichen ruber liegt ebenfalls eine Wickham-Zeichnung vor. Bei unstillbarem Analpruritus muss folglich neben Candidosen, Infestationen, Psoriasis vulgaris, Kontaktekzem und Hämorrhoiden auch ein perianaler Lichen ruber erwogen werden.

Der Verlauf ist heterogen: Subakut oder akut auftretende exanthematische Schübe heilen meist innerhalb von 6-12 Monaten. In weniger als 10 % d.F. können die Läsionen über 2 Jahre hinaus persistieren. Sehr selten geht die exanthematische Verlaufsform in eine sekundäre Erythrodermie über.

Bei Befall der Mundschleimhaut sowie bei hypertrophen und verrukösen Formen können chronische Verläufe über Jahrzehnte vorliegen. Beim Lichen planopilaris ist mit einem bleibenden Haarverlust nach Narbenbildung, bei Befall der Nägel mit narbigen Komplikationen und bleibenden Nagelwachstumsstörungen zu rechnen. Selten entstehen sekundäre Karzinome an der Mundschleimhaut oder auf verrukösen Herden.

Die Diagnose wird anhand der Klinik und der Histopathologie gestellt.

Der Lichen ruber planus weist einen charakteristischen histopathologischen Befund auf:

• bandförmiges, lymphozytäres entzündliches Infiltrat entlang der Junktionszone ohne wesentlichen Epidermotropismus
• Epidermis kann atroph oder hypertroph erscheinen und zeigt keine Spongiose
• kompakte Orthohyperkeratose mit Hypergranulose (Substrat des Wickham-Phänomens)
• basale hydropisch-vakuoläre Degeneration und Apoptose von Keratinozyten mit Ablagerung kleiner rundlicher, hyalin-eosinophiler, PAS-positiver Körperchen (Civatte-Körperchen), die apoptotischen Keratinozyten entsprechen
• sekundäre Pigmentinkontinenz: Freisetzung von Melanin aus Basalzellen, Aufnahme durch Makrophagen im Stratum papillare

An der Schleimhaut sollte zumindest eine Hypergranulose mit bandartigem Infiltrat vorliegen, viele andere Befunde können fehlen. Die Immunfluoreszenz zeigt granuläre Ablagerungen von Immunglobulinen.

Neben den erwähnten Differenzialdiagnosen muss grundsätzlich an eine lichenoide Arzneimittelreaktion gedacht werden. Die Abgrenzung ist jedoch klinisch und histologisch problematisch. Für eine Arzneimittelreaktion sprechen das Auftreten von eosinophilen Granulozyten, eine Parakeratose und nur geringe Granulose.

Weiterhin sollte bei Befall der Schleimhaut an eine Leukoplakie gedacht werden.

Bei Befall der Haut kann der Lichen ruber planus gut behandelt werden. Bei Manifestationen an Schleimhäuten, Haaren und Nägeln ist die Therapie oft wenig erfolgreich.

10.1. Lokaltherapie

Die Behandlung des Lichen planus erfolgt topisch mit Glukokortikoiden oft in Kombination mit Salicylsäure. Glukokortiokoide wirken antiinflammatorisch und reduzieren insbesondere den Juckreiz. Die Wirkstoffe werden entweder offen, unter Okklusivverbänden oder durch intrafokale Injektion (z.B. von Triamcinolonacetonid in Kombination mit Mepivacain) appliziert. Eine Alternative bietet die lokale Kryotherapie oder die operative Abtragung bei einzelnen Läsionen.

Im Mund kommt in erster Linie die Anwendung von glukokortikoidhaltigen Haftgelen in Betracht, wobei auch mit Creme oder Lösung getränkte Mulltupfer eingelegt werden können. Des Weiteren ist eine topische Therapie mit Pimecrolimus oder Tacrolimus möglich. Gelegentlich kann auch Tretinoin erwogen werden. Ein weiterer Therapieansatz ist die lokale Applikation von Cyclosporin A. Die schmerzhaften Erosionen im Mund sollten immer zusätzlich mit Lokalanästhetika-haltigen Spülungen behandelt werden. Weiterhin ist eine Gebissanierung (ggf. mit Austausch von Zahnmetallen) sowie das Meiden von reizenden Speisen, Nikotin und Alkohol empfohlen.

Bei exanthematischen Formen und starkem Juckreiz kommt auch eine lokale Photochemotherapie (PUVA) in Frage. Postinflammatorische Hyperpigmentierungen können mittels Rubinlaser oder hydrochinonhaltigen Bleichmitteln behandelt werden.

10.1.1. Lokaltherapeutika für die Haut

• Hydrophile Prednisolonacetat-Creme 0,25%/0,5% (NRF 11.35.) ad 50,0 g
• Hydrophile Betamethasonvalerat-Creme 0,025%/0,05%/0,1% (NRF 11.37.) ad 50,0 g
• Hydrophile Triamcinolonacetonid-Creme 0,025%/0,05%/0,1% (NRF 11.38.) ad 50,0 g
• Hydrophile Clobetasolpropionat-Creme 0,05% (NRF 11.76.) ad 30,0 g

10.1.2. Lokaltherapeutika für die Mundschleimhaut

• Betamethasonvalerat-Haftpaste 0,1% (NRF 7.11.) ad 20,0 g, S: 1-2x/d
• Triamcinolonacetonid-Haftpaste 0,1% (NRF 7.10.) ad 20,0 g, S: 1-3x/d
• Tretinoin-Haftpaste 0,05%/0,1% (NRF 7.9.) ad 20,0 g, S: 1-3x/d
• Hydrocortisonacetat-Suspension 0,5% mit Lidocainhydrochlorid und Dexpanthenol (NRF 7.14.) ad 200,0 g, S: 2-3x/d mit 15 ml der Lösung auf 200 ml Wasser den Mund spülen.
• Clobetasol 0,01 g, Pyrogene Kieselsäure (z.B. Aerosil^®) 0,76 g, Paraffinum subliquidum 10,6 g, Adhäsivpaste (z.B. Stomahesive^®) ad 20,0 g, S: 1x/d
• Tretinoin 0,05%/0,1%, Carbopol^® 974P 1 g, Natrium EDTA 0,1 g, Propylenglycol 10 g, Trometamol 1 g in Aqua purificata 87,9 g ad 100,0 g - Verordnungsmenge: 30,0 g, S: 1-3x/d
• Tretinoin 0,01, Betamethasonvalerat 0,02, Hydroxyethylcellulose 0,6 in Aqua purificata ad 20,0 g, S: 1-2x/d
• Ciclosporin A 0,25% in Hypromellose-Haftpaste 40% (NRF 7.8.) ad 10,0 g, S: 1x/d
• Prograf^® 5 mg, Tylopur^® 0,3 in Aqua purificata ad 100,0 g, S: 1x/d den Mund mit 5 ml der Lösung spülen, für ca. 14 Tage, dann 3-4 Wochen Pause und dann erneut für 14 Tage den Mund 1x/d spülen.

10.2. Systemische Therapie

Bei exanthematischen Verlaufsformen, starker Schleimhaut- oder Nagelbeteiligung ist eine systemische Therapie mit Acitretin oder Isotretinoin indiziert. Bei Frauen im gebährfähigen Alter ist auf eine hormonelle Kontrazeption während und über 2 Jahre nach Therapieende zu achten.

Des Weiteren hat sich Cyclosporin A bei Lichen ruber der Schleimhaut (v.a. genital) bewährt. Weiterhin bewirken Glukokortikoide eine Reduktion der Effloreszenzen und des Juckreiz, insbesondere bei subakut oder akut auftretendem exanthematischem Lichen ruber.

Bei therapierefraktären Verläufen kommen Methotrexat, Azathioprin, Mycophenolat, Thalidomid, Dapson und Antimalaria-Mittel in Frage. Griseofulvin oder Itraconazol sind bei oralem oder genitalem Lichen ruber mit zusätzlicher Candida-Besiedlung sinnvoll.

Weitere Ansätze sind:

• sedierende Antihistaminika der ersten Generation (Clemastin, Hydroxycin) oder Promethazin
• niedermolekulares Heparin (in niedriger Dosis, z.B. Enoxaparin 20 mg s.c. einmal wöchentlich): immunmodulatorische Wirkungen; kann innerhalb weniger Wochen den Juckreiz und die Läsionen reduzieren.

10.2.1. Medikamente und Dosierungen

• Acitretin, S: 0,5 mg/kgKG/d p.o., Erhaltungsdosis 0,1-0,2 mg/kgKG/d p.o. nach klinischem Befund und Verträglichkeit. Nach 1/2 Jahr kann ein Auslassversuch probiert werden.
• Prednisolon, S: initial 0,5 mg/kgKG/d p.o., Erhaltungsdosis nach Klinik und Verträglichkeit mit 5-10 mg/d p.o., Prednisolon sollte beim Therapieende über einen Zeitraum von 4-6 Wochen ausgeschlichen werden.
• Ciclosporin A, S: 3,0-5,0 mg/kgKG/d p.o., als Monotherapie bei Therapieresistenz

Hinweis: Diese Dosierungsangaben können Fehler enthalten. Ausschlaggebend ist die Dosierungsempfehlung in der Herstellerinformation.